《万氏女科》辨治闭经规律探析

露红河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008

《万氏女科》辨治闭经规律探析

露红
河南中医学院第三附属医院，河南 郑州 450008

《万氏女科》；闭经；病因病机；辨证施治；临证治疗特色

万全是明代著名医学家，尤长于儿科和妇科。他集万氏家传经验和临证实践所撰写的《万氏女科》和《广嗣纪要》，全面反映了万氏妇科学术思想，详细论述了妇科经、带、胎、产、妇人杂病的辨证施治及优生优育等内容，对中医妇科学的发展有着重要意义。书中所载方药至今在临床上仍广泛应用。深入挖掘其治疗闭经经验，探讨闭经的病因病机、辨证施治方法、用药规律，对中医妇科学的学术发展和临床应用具有重要意义［1］。

1　病因病机

闭经一证，发病原因十分复杂，所以深刻认识闭经的病因病机，是取得临床治疗效果和提高疗效的首要环节。万氏在《万氏女科·调经章·经闭不行》篇首曰：“妇人女子，经闭不行，其候有三：乃脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯而不行者……一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行者……一则躯肢迫塞，痰涎壅滞，而经不行者……”，明确指出了导致闭经发生的病因病机主要有3个方面：脾胃伤损、肝郁气滞、脂痰壅塞。

1.1脾胃伤损、气血虚弱妇女以血为本，月经以血为用，血是月经的物质基础，气是运行血脉的推动力量，气血均由脏腑所化生。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃中水谷充盛，脾气健运，化源充足则冲脉之血亦盛，血海满盈而溢，月事以时，故月经正常与否与脾胃二脏关系密切。若脾胃素虚，或饮食、劳倦、思虑所伤，使胃不能受纳腐熟水谷，脾不能运化精微升清，化源不足，冲任血海不充，气耗血枯，无血可下，遂致闭经。所以万氏认为脾胃伤损、气血虚弱是导致闭经的根本原因。

1.2肝郁气滞、血瘀不行五脏化五气，以生喜、怒、忧、悲、恐。肝主疏泄，性喜条达，五脏中，肝脏最易受情志所伤。又因妇人女子，执拗偏急，忿怒妒忌，性情偏颇，最易受情志所累。若长期忧愁思虑、恼怒怨恨，使肝脏疏泄功能失调，肝气不舒、气机郁滞，气病血亦病，气机郁滞日久可使血行不畅或血脉闭阻，发为闭经。

1.3痰湿壅滞、闭塞不通素体肥盛，多痰多湿，或饮食不节，过食生冷，阻遏阳气之升发；脾阳不振，运化失职，水湿流注下焦，聚湿成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫致月经停闭不行。万氏在《调经章》概论中说：“盖妇女之身，内而肠胃开通，无所阻塞，外而经遂流利，无所碍滞，则血气和畅，经水应期。惟彼肥硕者，膏脂充满，玄室之户不开，挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流……”，详细阐述了肥硕妇人由于痰湿壅滞血脉、胞宫，致使经血不行的病理机制［2］。

2　辨证施治

2.1益气健脾、补血养血万全对于“脾胃伤损、饮食减少、气耗血枯”所致闭经，施以健脾和胃、补气养血之法，使其气血渐生，血海满盈，经血自行。“用加减补中益气汤主之”，“更宜服用参术大补丸、乌鸡丸，以经行为度”。

对脾胃伤损、血枯不行的治疗给出3首方药。分析其组方构成，加减补中益气汤中参、术、苓、草补脾益气，当归、白芍滋养心肝，加入川芎入血分而理气，补而不滞，四君子汤、四物汤气血双补；炙黄芪、柴胡补气健脾、升举脾胃清阳之气，使胃纳正常、脾气健运以资化源；陈皮、麦芽、神曲健脾理气、消食和胃、化湿行滞，全方共奏健脾和胃、补益气血之功。参术大补丸方中八珍汤益气健脾、气血双补，陈皮、石菖蒲、砂仁行气、化湿、和胃，豁痰醒脾，促中州运化，贯通上下气机，治疗湿浊中阻之腹胀腹泻等；山药甘淡、莲肉甘涩，既可健脾，又能渗湿止泻，全方共奏健脾和胃、豁痰行滞、补益气血之功。乌鸡丸方中亦有八珍汤健脾益气、补益气血，砂仁、香附理气化湿和胃；生、熟地黄补血养阴，天冬、麦冬养阴润燥、滋补肾阴、兼清胃热；杜仲、肉苁蓉、破故纸既可补肾助阳，又可填精益髓，治疗头晕耳鸣、腰膝酸软之经闭不行；乌鸡为血肉有情之品，性温，善补虚调经血。全方共奏健脾益气、滋阴养血、温补冲任之功。

三方比较，都具有益气健脾、补益气血功效，加减补中益气汤偏于升阳举陷、消食和胃以长养气血；参术大补丸长于祛痰化湿、醒脾开窍、理气行滞；乌鸡丸则是温补之剂，“此丸专治妇人脾胃虚弱，冲任伤损，血气不足，经候不调，以致无子者，服之屡验”。为平抑方中温燥之性，用天冬、麦冬清热、养阴、润燥，兼清胃热，具有健脾益气、养血调经、温肾填精之效，使冲任得养，血海渐盛，经行复常。

2.2疏肝理气、活血通经“如因气郁血闭不行者，用开郁二陈汤主之”，“更宜服四制香附丸，以经行为度，此丸乃妇人常用之要药也”。开郁二陈汤方中香附、木香、青皮、槟榔疏肝解郁、理气行滞、消积散结；陈皮、半夏、苍术燥湿化痰、理气和中；茯苓健脾渗湿，使湿去脾旺痰无由生；川芎、莪术行气活血化瘀，能中开郁结、下调经水。全方共奏疏肝理气、化痰开郁、活血通经之效。四制香附丸方中仅香附、天台乌药两味，香附善散肝气之郁结，平肝气之横逆，还有宽中、消食、下气作用，主治肝气郁结之乳房胀痛、月经不调、癥瘕疼痛等，为疏肝解郁之要药，亦为妇科调经之要药；天台乌药能够宣通气机、疏散凝滞、散寒止痛，二者合用，能够起到理气宽中、散寒行滞作用。

2.3豁痰除湿、理气行滞“如因痰者，用苍莎导痰丸主之。更服上开郁二陈汤，去莪术，加枳壳一钱，服之。”苍莎导痰丸方中苍术燥湿健脾，长于胜湿；半夏、陈皮燥湿化痰理气、降逆和胃止呕，能使气顺痰消；茯苓健脾渗湿，湿去脾旺；香附、枳壳行气消积、化痰除痞，长于开胸宽中除胀；南星燥湿化痰之力强，擅治湿痰、寒痰；生姜降逆化饮，可制半夏之毒。全方共奏燥湿豁痰、行气开郁之功。开郁二陈汤和苍莎导痰丸相比较，前者疏肝理气、化痰开郁兼活血通经；后者燥湿豁痰之力更强，兼行气宽中除痞。

3　变证与兼证的治疗

由于闭经一证发病原因复杂，临床表现多样，病情变化多端，往往伴随闭经主证而出现各种变证或兼证。文中对肝郁气滞日久导致“痨瘵”虚实夹杂证；阴虚内热见骨蒸潮热、脉虚者；实热形盛见发热、咽燥唇干、脉实者等兼证也给予辨证治疗。

3.1虚实夹杂治宜攻补兼行“有愆期未嫁之女，偏房失宠之妾，寡居之妇，庵院之尼，欲动而不能得遂，憾愤而不能得信，多有经闭之疾。含羞强忍，不欲人知，致成痨瘵之病，终不可救者，宜用四制香附丸、参术大补丸，攻补兼行，庶几可廖。此七情之变，无以法治者也。”妇女由于长期郁闷之气不得抒发，致肝气郁结，气机不畅，疏泄失司，肝气横逆侮乘脾土，脾气虚弱使气血生化无源，积郁成痨，日久成瘵。此证是由情志所伤，郁积成患，气郁为实，痨瘵为虚，虚实夹杂，故不能以常法治之，应攻补兼行，气郁实者疏之、泄之、攻之，气血损者充之、益之、补之。用四制香附丸行气开郁泄其实，参术大补丸健脾和胃、补益气血补其虚。

3.2阴虚内热治宜养阴清热以经闭不行为主要表现，兼见骨蒸潮热、脉虚等诸证，辨证为阴虚内热、耗津伤血之闭经，以增损八物柴胡汤主之。由于属阴液亏虚、虚热内生，治法上应以养阴为主，清热为辅。方中四物去川芎、四君去白术，去二者温燥之性，补益气血而不伤阴液；用柴胡疏肝解郁，麦冬、知母清热泻火、养阴润燥、退骨蒸潮热。全方补益气血、养阴清热、疏肝理气，可使经血自行。

3.3热实形盛治宜清热泻火以闭经为主证，兼见身体发热、咽燥唇干、脉象实大诸证，辨证为实热内蕴，耗损阴血之闭经，以四物凉膈散主之。方中用四物汤之生地清热凉血、养阴生津，赤芍清泻肝火、散瘀活血，达到养血补血的目的；黄芩、黄连、栀子、连翘清热除烦、凉血解毒，治中上焦热盛之高热烦渴、面赤唇燥，淡竹叶泻火利尿除下焦之热；薄荷清轻凉散，与桔梗合用利咽祛痰。全方既清热之实，又补血之虚，攻补兼行。

4　临证治疗特色

4.1强调审证求因、辨证施治《调经章·经闭不行》曰：“脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯而经不行者，法当补其脾胃，养其气血，以待气充血生，经自行矣。不可妄用通经之剂，则中气益损，阴血益干，致成痨瘵之疾而不可救……一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行者，法当开郁气、行滞血而经自行。苟用补剂，则气得补而益结，血益凝聚，致成癥瘕胀满之疾……”万氏重视审证求因、辨证施治，强调在治疗时应当首先辨明病之阴阳、气血、寒热、虚实，在脏在腑，有针对性的采取治疗方法和选择药物，方证相符，才能取得好的临床效果。否则，治法与病情不符，用药与治法脱节，必然治疗无效，甚至反使病情恶化，犯虚虚实实之诫。

4.2重视调治脾胃、益气养血在治疗经闭不行这一章节中［3］，共引用了8首方药，其中加减补中益气汤、参术大补丸、乌鸡丸、增损八物柴胡汤、四物凉膈散5首方药中均包含了四君子汤和四物汤，说明万氏在治疗闭经时，重视调补脾胃后天之本、补益气血，并以此作为治疗闭经的根本大法，或四君子汤、四物汤同时使用，或二者单独使用，且根据病情进行加减变化。如参术大补丸为参苓白术散加当归、川芎。由于本方主治脾胃伤损、血枯不行之闭经，方中并未用四物汤全方，而是加当归、川芎补血活血；而熟地甘寒质润、白芍微寒敛阴之性，恐其更加伤脾碍胃，故不宜使用。又如增损八物柴胡汤为治疗闭经兼见阴液亏虚、骨蒸潮热而设，而白术甘温、燥湿利水，川芎辛散温通、活血化瘀，本为阴津匮乏，恐其更伤阴血，故弃之不用。

4.3善用理气化痰药在引起闭经的病因病机中，肝气郁结、痰湿壅滞二者占有很大比例，所以万氏在治疗方药的选择中善用和喜用疏肝理气、化痰利湿药。常用的疏肝理气药有柴胡、陈皮、香附、青皮、槟榔、木香、乌药、枳壳，化痰利湿药有苍术、茯苓、半夏、砂仁、石菖蒲、南星、桔梗等。治疗因气郁血闭导致经闭不行者，运用疏肝解郁、疏肝理脾、理气行滞、活血通经等法；治疗因痰湿壅滞导致经闭不行者，运用健脾祛痰、行气导痰、开郁化痰、利湿燥痰等法，并把疏肝理脾、健脾祛痰、行气宽中、燥湿化痰诸法融为一体，形成了独特的治疗和用药方法［4］。

4.4鲜用活血通经药月经是脏腑、气血、天癸、冲任协调作用于胞宫的结果，其中任何一个环节功能失调，都可导致经闭不行。或脾胃虚弱、气血乏源，或肝郁不疏、气血阻滞，或痰湿流注、壅塞下焦，或阴虚血燥、精亏血少，或热实形盛、耗津劫液，或气郁血虚、虚实夹杂等。万氏重视病因治疗和原发疾病的治疗，鲜用活血通经药，并且强调脾胃伤损者，不可妄用通经之剂，“所谓索千金于乞丐，棰楚日加，徒毙其生而已”。在治疗闭经的8首方药中共出现了5味活血化瘀药，分别是当归、川芎、丹参、莪术、赤芍，并且将它们作为辅助治疗来应用。

4.5随证加减灵活多样方剂的组成既有严格的原则性，又有很大的灵活性。药物的选择，配伍关系的安排，用量大小的确定等，都与病症的变化、体质的强弱等因素密切相关。因此，遣方用药应做到原则性与灵活性的统一，才能达到预期治疗目的。“方从法出”，万氏在方药的加减应用中充分体现了守其法、变其方的灵活性。如开郁二陈汤本为治疗气郁血闭不行，在治疗痰湿壅滞经闭不行时亦可加减变化使用。“去莪术，加枳壳一钱，服之。”因莪术破血行气、善消癥瘕痞块，故去之，而枳壳长于行气宽中、化痰除痞，可加强理气化痰之效。又如增损八物柴胡汤本为治疗阴虚内热、骨蒸潮热、脉虚经闭者，若病人有盗汗症状者加地骨皮，因其甘寒清润，能清肝肾之虚热，除盗汗之骨蒸，可增强凉血除蒸、清肺降火之效；无汗加牡丹皮、淡竹叶。牡丹皮苦辛寒，善入血分清透阴分伏热，为治无汗骨蒸之要药，还具活血祛瘀功效，治血瘀经闭、痛经等；淡竹叶甘寒，用治热病伤津、心烦口渴、小便热淋涩痛，加强清热泻火、除烦利尿之功，使热从下出。

总之，《万氏女科》辨治闭经，从脾胃伤损、气郁血滞和痰涎壅滞立论，强调审证求因、辨证施治，重视病因治疗和原发疾病的治疗，善于调补脾胃后天之本，疏肝解郁、理气化痰诸法合用，兼顾变证与兼证，鲜用活血通经药，随证加减灵活多样，为当今临床治疗闭经提供了很好的思路和借鉴。

［1］傅沛藩，姚昌绶，王晓萍.万密斋医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：355-366.

［2］傅沛藩，姚昌绶，王晓萍.万全儿科妇科学术思想初探［J］.湖北中医学院学报，1999，1（2）：6-7.

［3］邵金阶，邵迎新.万全妇科学术思想浅析［J］.湖北中医杂志，2001，23（5）：5.

［4］李艳生.万全妇科学术思想探析［J］.黄冈职业技术学院学报，2013，15（5）：101-104.

（责任编辑：骆欢欢）

249

A

0256-7415（2016）04-0263-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.100

2015-10-10

国家自然科学基金项目（81274154）

露红（1960-），女，副主任医师，主要从事中医妇科临床工作。