升降散临床应用撷要

姜林芳，于红专潍坊市中医院脑病五科，山东 潍坊 261041

◆医案研究◆

升降散临床应用撷要

姜林芳，于红专
潍坊市中医院脑病五科，山东 潍坊 261041

升降散；临床体会；医案

升降散出自清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》一书，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成，具有升清降浊、调畅气机、寒温并用、表里双解之功效。临床上凡有郁热者，不论外感内伤，皆可用之。笔者从事内科疾病诊疗多年，见表里同病、虚实夹杂、湿热互结之病症较多，采用升降散化裁治疗，疗效甚佳，兹将体会介绍如下。

1　病案举例

1.1不寐王某，男，49岁。2014年5月8日初诊。主诉：失眠半年余。主要表现入睡困难，虽寐亦不实，心烦易怒，情绪不宁，头昏沉，纳呆，大便略干，舌红苔白略厚，脉弦滑。诊断：不寐，证属痰热内扰，肝郁气滞。治则：清热涤痰，疏肝解郁。方用升降散合温胆汤加减，处方：僵蚕、姜黄、黄连、栀子、枳壳各10 g，陈皮、半夏各15 g，竹茹、天竺黄各12 g，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、合欢皮各30 g，蝉蜕、甘草各6 g，大黄3 g。取14剂，水煎服，每天1剂。2014年5月22日复诊，睡眠明显好转，但睡不踏实，情绪好，纳可，大便调，舌淡红苔白，脉弦。上方黄连减为6 g，继服7剂。2014年5月29日复诊，寐已安，精神好，脉平。

按：《景岳全书·不寐》云：“不寐证，虽病因不一，然惟知邪正二字则尽之矣。”本例以邪实为主。邪扰于心则神不安，其邪包括六淫、七情、不内外因及内生之邪，而内生之邪不外郁、瘀、痰、火之类。气行不畅则气郁，血脉不通则血瘀，津液不归正化则生痰，久郁不通则化火，故郁、瘀、痰、火是引起失眠的常见病理因素。用升降散调畅气机，温胆汤清火化痰，适当配伍疏肝安神、镇静安神之品，使邪祛正安。

1.2头痛刘某，女，60岁。2014年4月3日初诊。主诉：左面部疼痛1周。既往有三叉神经痛病史，经治3年未犯。1周前生气引起左面部疼痛发作，洗脸、受风诱发，每天疼痛数次，纳少，大便略干，舌尖略红、苔白，脉弦。查体：未见明显阳性体征。三叉神经第一支部位疼痛。西医诊断：三叉神经痛，中医诊断：头痛，证属肝郁气滞，经络不通。患者病程冗长，络脉空虚，风邪入中，加之肝郁气滞，经络不通则痛。治则：理气活血，通络止痛。方用升降散加味，处方：僵蚕、姜黄、柴胡各10 g，黄芩、川楝子各9 g，当归、白芍各30 g，川芎12 g，蜈蚣2条，延胡索15 g，蝉蜕、大黄、甘草各6 g。取7剂，水煎服，每天1剂。二诊：自觉疼痛减轻，能轻微洗脸，大便不干，继服14剂。三诊：能洗脸刷牙，疼痛明显减轻，舌淡红、苔薄白，脉弦，继服14剂，诸症消失。随访2月未复发。

按：三叉神经痛多与络脉空虚，风邪入中有关。因病程冗长，反复发作，治疗颇为棘手。行气活血熄风、通络止痛是本病的根本治法。本例舌红、大便干，说明郁久化热。升降散一升一降调畅气机，气分血分药物并用，能宣畅卫、气、营、血，调理三焦，使人体气血调和，升降畅通。配柴胡、黄芩、川楝子疏肝解郁、泻热止痛，配当归、川芎养血活血，白芍酸敛养阴、缓急止痛，蜈蚣搜风解痉、化痰散结、通络止痛，延胡索理气活血止痛。共奏调畅气血，通络止痛的作用。

1.3抑郁症王某，男，59岁。2014年6月13日初诊。主诉：情绪低落，少语纳呆2周。既往有类似病史，曾服中药治疗好转。2周前受刺激后出现情绪低落，少语，不愿出门，不愿见人，有幻听，纳呆，眠差，大便略干，舌红、苔白，脉弦。诊断：郁证，证属肝郁气滞。治则：疏肝解郁，清心安神。方用升降散合四逆散加减，处方：柴胡、枳壳、石菖蒲各12 g，白芍、郁金、栀子各15 g，黄芩、川楝子各9 g，僵蚕、姜黄、黄连各10 g，生麦芽、生龙骨、生牡蛎、合欢皮各30 g，蝉蜕、甘草各6 g，大黄3 g。取7剂，水煎服，每天1剂。6月20日复诊，情绪好转，未再出现幻听，纳增，大便调，继服上方14剂，情绪稳定，生活恢复正常。后复诊时，上方减黄连、栀子均为6 g，继服14剂巩固治疗，诸症消失。随访1月无复发。

按：本例病机为肝郁气滞，气机失畅。用四逆散疏肝解郁，升降散调畅气机，配生麦芽、石菖蒲、合欢皮、生龙骨、生牡蛎醒脾解郁安神，配黄连、栀子清心泻火，使气机畅达，心神得安。

1.4奔豚气尹某，女，64岁。2014年8月7日入院。主诉：发作性气从少腹上冲胸中30余年。30年前因绝育手术后出现上症，开始每年发作1～2次，后渐加重，每天发作4～5次，发作时伴双眼发直，口唇鼻部抽搐，每次持续5～6 min，发作后如常人。曾服卡马西平治疗，开始有效，后效不佳。曾做心电图、腹部B超无异常。舌淡红、苔薄黄，脉弦。入院时症见：发作性气从少腹上冲胸，甚则上冲头，伴嗳气，双眼发直，口唇鼻部抽搐，日发作数次，上午多，下午少，夜间无发作，眠好。查体：未见明显阳性体征。脑电图示：异常脑电图（尖波、慢波阵发）。中医诊断：奔豚气。西医诊断：继发性癫痫，癫痫性神经症。病机为肝郁气滞，日久气机逆乱，上逆，引动肝风。方用升降散合奔豚汤加减，处方：僵蚕、姜黄、柴胡、川芎、龟板各10 g，黄芩、川楝子各9 g，陈皮、半夏各12 g，当归20 g，白芍、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、代赭石、钩藤各30 g，蝉蜕、甘草各6 g，大黄3 g。水煎服，每天1剂。西药予卡马西平，并给予暗示治疗：维生素B1肌注。经以上治疗2周，症状基本消失。于8月21日出院。嘱继服中药上方及卡马西平，口服维生素B1片，随访2周，病情稳定无复发。

按：本例主要是由于七情内伤，寒水上逆所致。其上冲之理与冲脉有联系，因冲脉起于下焦，循腹部至胸中。其病理是由下逆上，而有气、寒、水之别。气逆多由情志所引起，证候表现亦常有情志不能之状，寒水则由于阴盛或阳衰而引起。但气、寒、水三者又有密切的联系，水因寒凝，而寒水之逆又莫不因于气。故理气降逆为治疗本证的主要法则。本例由情志刺激引起，综合舌脉，证属肝郁气逆，有化火之象。升降散是调气机、开郁结的名方，配合生龙牡、代赭石、钩藤降逆潜阳，当归、白芍、川芎养肝血，龟板补肾潜阳，柴胡、黄芩、川楝子清肝火，使气机升降有制，起到标本兼治的作用。

2　体会

《伤寒瘟疫条辨》：“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方（升降散）主之。”此方为温病而设，后世医家用于临床杂症，常收良效。方中僵蚕味辛苦咸平，能散风除湿，清热解郁，既能宣通火郁之邪，又能透风湿于火热之外。蝉蜕辛咸凉，为轻清之品，有透邪达热，解毒利咽之功。姜黄辛苦温，能行气散结，破瘀逐血，消肿止痛，能温散寒邪，助僵蚕、蝉蜕以使火郁外达，并有解毒散风除湿之功。大黄味苦而大寒，既能攻下热结，使郁火得降，又能推陈致新，使气血流畅。方中用僵蚕、蝉蜕升清解郁宣达，以姜黄、大黄降浊泄热导火，四药相伍，升清降浊，升阳降火，一升一降，使内外通达，气血条畅，则三焦火热之邪自然得消。正如杨氏所说：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”

尽管上述病例病症各异，但病机相同，抓住“火郁”的关键，遵“火郁发之”之理论，在升降散基础上，灵活加减，体现了“异病同治”的原则。

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）04-0255-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.096

2015-11-13

姜林芳（1966-），女，主任中医师，研究方向：中西医结合神经系统科及内科杂病。