补、消、润三法治疗慢性萎缩性胃炎

杨云霜，张蓉，陈秀丽中国人民解放军第二炮兵总医院，北京 100088

补、消、润三法治疗慢性萎缩性胃炎

杨云霜，张蓉，陈秀丽
中国人民解放军第二炮兵总医院，北京 100088

慢性萎缩性胃炎；补法；消法；润法

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性胃病。其发病率占胃镜检查者的7.5%～13.8%，且随着年龄的增长而增高［1］。因此在临床上表现为病程较长，病情迁延难愈。慢性萎缩性胃炎属中医胃痞、虚痞、痞满、胃痛、嘈杂等病范畴，病位在胃，与肝、脾密切相关，其基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失宜，涉及食滞、痰湿、气滞、血瘀等多方面［2］。胃癌的形成遵循“正常胃黏膜——浅表性胃炎——萎缩性胃炎——肠上皮化生——不典型增生——癌（肠型）”的发展规律［3］，故有学者认为慢性萎缩性胃炎是胃癌发生的中间环节，及早阻断并逆转其病变是预防胃癌的有效方法。当病理变化出现肠上皮化生及不典型增生时，则称为癌前病变［4］，而吴燕敏等［5］认为肠上皮化生是机体组织对环境刺激的一种适应性改变，根据胚胎学发生行为理论，在特定的条件下，这种转化是可以逆转或清除的，具有潜在的可逆性。因此对萎缩性胃炎伴肠化生的治疗非常有意义。

关于慢性萎缩性胃炎的治疗，现代医学暂无特效疗法，多为对症处理，包括抗幽门螺杆菌、抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜等药物治疗，只能抑制萎缩性胃炎的进一步发展而不能逆转已受损的胃黏膜。并且，如抗幽门螺旋杆菌的三联、四联疗法，因多种寒凉的抗生素联合使用，可能会加重胃肠道的不良反应，导致脾胃更虚，影响后期康复。因此，大量患者选择中医治疗。

1　病因病机

笔者通过文献整理和临床病例总结，对慢性萎缩性胃炎的病因病机有以下认识：慢性萎缩性胃炎患者病因多为饮食不节，嗜食辛辣炙煿之味，不按时进餐，饥饱失常，情绪急躁或抑郁，导致脾胃功能失常，胃酸分泌过多或不足，胃黏膜受损，形成局灶炎症。胃炎迁延日久，脾气虚弱，胃腑失去濡养；或入睡过晚，暗耗肾阴，水液不能上承濡养胃腑，也会导致胃阴不足，胃受纳腐熟功能减弱，进而发展为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生。临床多见胃胀、胃痛、嘈杂灼热、口干、纳食不馨、大便干结或稀薄、消瘦、舌红裂纹苔少或紫暗有瘀斑，脉细数或弦涩等诸症。胃镜下可见胃黏膜颜色变淡，黏膜变薄而凹陷，黏膜下血管透见；黏膜皱襞细小甚至消失；萎缩黏膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶；当慢性萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，黏膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状，有时可见假息肉形成，而黏膜下血管显露的特征常被掩盖；可同时伴有慢性浅表性胃炎的表现，如充血红斑、附着黏液，以及反光增强等。病理检查可见固有腺体萎缩，黏膜肌层增厚，肠上皮化生，假幽门腺化生，固有膜炎症，淋巴滤泡形成。根据慢性萎缩性胃炎的发病机理，笔者从补、消、润三法入手治疗。

2　健运脾胃，培补中焦

慢性萎缩性胃炎病情迁延日久，脾胃功能长期受损。病理性质以“虚”为主，长期饮食、作息、药物不当易损脾气，脾运化水谷和水湿能力下降，胃受纳腐熟功能失调，水谷不化，停滞中脘，易出现胃脘痞塞、胀满作痛、纳食不馨；脾为后天之本，气血生化之源，提供生命活动所必须的能量，若脾气亏虚，不能转化水谷精微充养四肢百骸，易出现神疲乏力、四肢倦怠、形体消瘦。针对脾胃虚弱之症，治疗多以四君子汤为基础方益气健脾，培育后天。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草四味组成，药少而功专，为补气之基本方，方中药物甘温平和，补而不滞，利而不峻，作用冲和平淡，如宽厚平和之君子。擅治脾胃气虚证，适用于食少、腹胀、便溏、神疲、面色萎黄不华、舌淡脉细弱诸症。考虑人参性过燥烈，易生内热，多以党参易人参，性味甘平，作用较人参缓和，党参补脾益气，改善胃肠动力；白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，补脾而复脾之健运，平素喜用炒白术，若脾虚过甚，不耐补益，改用焦白术增加健脾消食之功。党参的用量一般控制在6～10 g，白术的用量一般为10～15 g，党参∶白术一般为1∶1～1∶2，以免补益太过，阻碍脾之动力，进而影响药效；茯苓健脾渗湿，健脾助运之功益彰，增强白术健脾除湿作用，从而加强脾胃运化的功能；炙甘草益气补中、斡旋中州、缓急止痛、调和诸药，药理研究显示甘草能够抑制胃酸分泌，具有缓解胃肠平滑肌痉挛及镇痛作用。四药配合，共奏健脾益气之功。邢燕玲等［6］通过动物实验验证四君子汤对慢性萎缩性胃炎模型大鼠的疗效，结果显示四君子汤中、高剂量组胃黏膜血流量较模型组明显增加（P＜0.05或P＜0.01），故补益脾胃是治疗慢性萎缩性胃炎的重要方法。

3　消食化滞，疏通胃络

慢性萎缩性胃炎患者，临床上常表现为进食后脘腹胀痛加重，伴呃逆、反酸、矢气频、大便不畅诸症。本病的病理性质：脾胃虚弱为本，饮食不化为标，为了减轻和恢复脾虚症状，寓攻于补减轻胃腑的负担，对饮食不化的患者，宜加入炒谷芽、炒麦芽、焦神曲、厚朴、半夏等药物以消食导滞。谷芽、麦芽善消米面谷物，两者配伍以增强疗效，对胃酸及胃蛋白酶的分泌有轻度促进作用；神曲善消金石之物，对胃黏膜具有较好的保护作用，适合长期服药的患者；厚朴苦燥辛散，善行气消积，为消除胀满之要药；半夏降逆止呕，胃以降为和，对于胃气上逆之证，多用法半夏治之，同时消痞除满，可以加快胃肠新陈代谢，有利于脾胃积食水湿痰饮的消散；同时现代研究表明，半夏有明显抑制胃液分泌作用，对于胃黏膜的损伤修复作用明显。对于肝气不疏，肝郁侮脾的患者，多用疏肝理气之品，见情志不畅，急躁易怒、胁肋胀满、脉弦紧之人，常配合使用柴胡疏肝散、四逆散之属，或酌加玳瑁花、佛手花、厚朴花、玫瑰花等理气宽中、消食除胀，取其芳香质轻，醒脾开胃之效。慢性萎缩性胃炎患者胃痛剧烈，隐痛刺痛，舌暗瘀斑，舌下静脉迂曲者，考虑瘀血阻络。瘀血不仅是病理产物，更是一种致病因素，进一步影响脾胃运化。血不循经则胃黏膜表现为糜烂充血，血瘀不荣则胃黏膜失养变薄，血瘀阻络则导致肠上皮化生或不典型增生。治疗时笔者喜加蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛，止血而不留瘀，疏通胃络，增加胃动静脉血流量，改善微循环，促进胃黏膜愈合；尤喜用白及，其对胃黏膜损伤有明显保护作用。由此可见，消法也为治疗慢性萎缩性胃炎之大法，与补法配合使用，一补一消，使得补而不滞，消而不虚。

4　益胃生津，修复胃膜

《临证指南医案》所云：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”，胃喜润恶燥。慢性萎缩性胃炎为胃络失养而致，胃腑失去阴血津液的濡养，胃黏膜及腺体萎缩，黏膜变薄，患者可表现胃脘隐痛、嘈杂灼热、口干欲饮、大便干结，舌苔光剥或舌红少津等症。方中可加沙参、玉竹、生地黄、麦冬等药物养胃生津、润燥止渴，研究表明滋阴药物能促进胃液的分泌而助消化，促进胃肠蠕动而通便。临证中，最常用麦冬，其味甘柔润，性偏苦寒，长于滋养胃阴、生津止渴，兼清胃热。润法是对补法和消法的重要补充，是慢性萎缩性胃炎病情逆转的一个重要阶段。

补法侧重脾胃功能的修复，消法侧重消除致病因素和病理产物，减轻胃腑的持续损伤，均以缓解临床症状，防止病情进一步发展为主；而润法侧重修复已损伤的胃黏膜，减轻炎症发生及腺体破坏，可逆转上皮增生和肠化生现象。三法合用，可达到提高机体免疫力，改变病灶局部血液循环，促进黏膜修复；加快胃肠蠕动，加速胃排空及胃动力功能恢复的疗效。

回顾临床病例，笔者治疗有以下3个特点：①初期以治标为主：初诊患者均表现出典型的消化不良症状，如胃脘胀满、胃痛、胁肋胀痛、纳食不馨、进食后加重、便干结或大便稀溏等。因为治疗周期较长，治疗初期首先以减轻或消除患者胃脘不适为主，让患者在短期（1～2周）内主要症状迅速缓解，才能使其树立坚持治疗的信心。②疗程及药物选择：多在中药连续治疗1～3月后，根据患者病情转归可选择继续中药治疗或改用中成药治疗，一般而言，症状基本消除，如患者不愿继续服用中药汤剂，可改服中成药胃复春或摩罗丹。③重视胃镜复查：距上次胃镜检查≥1年并且总疗程≥6月以上，建议患者复查胃镜。总之，治疗该病笔者多会三法同施，标本兼顾，各有侧重。

5　病案举例

庞某，女，38岁，2013年4月9日初诊。诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化生。无既往史和过敏史。

患者1年前因情志不畅和饮食不节导致胃脘胀满，胃镜（2012年8月17日）检查示：慢性胃炎。病理提示胃窦幽门型黏膜慢性萎缩性胃炎伴局灶肠化生。症见：胃脘胀满，进食后加重，饥饿时和情绪低落时胃脘胀痛，伴口中黏腻不爽，咽喉不利，善太息，腰背窜痛，易疲乏，纳食不馨，情绪急躁，夜寐欠安，大便不畅，舌暗红苔微腻，脉右关微弦，余脉沉细。查体：腹平软，肝脾不大，莫非氏征（-），剑突下压痛（-），腹内未扪及包块。中医诊断：痞满（脾虚夹湿，肝气不疏），治则：健脾化湿，疏肝行气，给予四君子汤合半夏厚朴汤加味。处方：党参、茯苓、紫苏梗、佛手、炒麦芽、炒谷芽各10 g，炒白术12 g，炙甘草、玳瑁花各6 g，法半夏、姜厚朴各8 g。嘱患者按时进餐，忌饥饱失度，调畅情志。1周后，患者胃胀、纳食不馨较前缓解。坚持每1～2周复诊1次，期间自行停药月余，病情略有起伏。笔者在治疗过程中随症加减，依次加入五灵散、金铃子散、四逆散等方药，共服用96剂汤药。后患者脘腹无明显不适，情绪尚平稳，饮食、夜寐可，二便调。复查胃镜（2013年8月27日）示：胃窦黏膜欠光滑，花斑样，散在片状充血，蠕动良。镜检诊断：慢性胃炎，病理提示轻度慢性浅表性胃炎。至此，慢性萎缩性胃炎已逆转为浅表性胃炎，肠化生消失。嘱患者服用胃复春片以巩固疗效。

按：本例患者因不能按时进餐，饥饱不均，损伤脾胃运化功能，导致脾失健运，胃失受纳，故食少、腹胀、大便不畅等脾胃虚弱症状较为明显，治疗时侧重补法，以四君子汤为基础加减。同时患者易受情绪波动的影响，情志不畅，痰气互结咽喉出现咽喉不利，合用半夏厚朴汤以加强疏肝健脾化痰散结的效果。后患者因大怒导致胃痛加剧，《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，由肝木偏盛导致心下胃脘痛，给予金铃子散增加疏肝行气止痛之功，为防止行气劫肝阴，遂加白芍滋阴柔肝。纵观本病例，诸药合用，结合补法和消法，以补法为主线，随病情变化依次配合半夏厚朴汤、五灵散、金铃子散、四逆散等药物消除或消散气郁、血瘀、水停、痰滞、食积等病理因素，最终达到良效。患者电子胃镜复查无严重病变后，建议服用胃复春片，主要成分为人参、香茶菜、枳壳，能健脾益气、活血解毒、行气除痞，比较适合脾胃气虚气滞患者后期的调理。

［1］罗和古，孟静岩.慢性萎缩性胃炎［M］.北京：中国医药科技出版社，2003：103.

［2］宋媵，刘冬梅，王德运.毒损胃络与慢性萎缩性胃炎［J］.山西中医，2014，30（2）：1-3.

［3］吕农华.规范慢性胃炎的诊断与治疗［J］.中华消化杂志，2005，25（2）：65-66.

［4］祁向争，李慧臻，赵双梅，等.邵祖燕教授治疗慢性萎缩性胃炎经验拾零［J］.陕西中医，2014，35（3）：341-342.

［5］吴燕敏，魏睦新.胃黏膜肠化生病因及逆转性研究进展［J］.中国中西医结合消化杂志，2010，2（1）：62-65.

［6］邢燕玲，游俊.四君子汤对脾气虚型慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜血流量及血清SOD与MDA含量的影响［J］.山西中医学院学报，2007，23（8）：22-24.

（责任编辑：骆欢欢）

R573.3+2

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0256-7415（2016）04-0005-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.002

2015-11-20

杨云霜（1981-），女，副主任医师，研究方向：脾胃病中医诊疗，藏象学说。

张蓉，E-mail：zhangrongyisheng@sina.com。