剖宫产瘢痕妊娠的诊治进展

刘潇涵综述，张婧，段赵宁，唐良萏审校

（重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆400016）

剖宫产瘢痕妊娠的诊治进展

刘潇涵综述，张婧，段赵宁，唐良萏△审校

（重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆400016）

剖宫产术；瘢痕；妊娠；诊断；治疗；综述

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种少见而危险的特殊类型异位妊娠，其发病率随着剖宫产率的增长而逐年升高。英国及一些拉丁美洲国家的剖宫产率超过30%，而中国剖宫产率甚至超过了50%［1］。据文献报道，CSP的发病率为1∶1 800～1∶2 216［2］。随着CSP的研究进展，可能导致子宫破裂及出现威胁生命的大出血，严重危害育龄期妇女的健康及生育能力。早期诊断及治疗CSP对保护育龄期妇女的生育能力具有重要意义。目前，CSP尚无最优的临床治疗方案，药物治疗、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、手术治疗等均见报道。作者对近年来文献报道的相关资料进行了汇总分析，重点对CSP的诊治进展综述如下。

1　CSP的诊断

1.1临床症状CSP发生于育龄期妇女，有停经史及既往剖宫产史。CSP与妊娠流产或其他异位妊娠的临床表现不同，腹痛并非其常见临床症状，腹痛程度一般较轻。CSP的常见临床表现为无痛性阴道出血（未破裂时），当出现突发剧烈腹痛、休克、腹腔内出血时，提示子宫破裂，需临床紧急处理。

1.2实验室检查血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平高低对CSP的诊断有一定价值，正常宫内妊娠时β-HCG 48 h内滴度升高超过60%，CSP时由于瘢痕处局部血运较差，其48 h的β-HCG滴度上升一般不超过50%［3］。

1.3影像学检查

1.3.1B型超声经阴道彩色多普勒超声检查已被广泛应用于诊断CSP，其诊断准确率可达84.6%［3］。1997年Godin等［4］根据超声影像提出了CSP诊断标准：（1）宫腔及宫颈管内未探及孕囊。（2）孕囊或混合性包块位于子宫前壁峡部宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处。（3）孕囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断。为进一步将CSP与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别，2003年Jurkovic等［2］增加了以下诊断标准：（1）与无血流流产孕囊比较，CSP的孕囊血流丰富。（2）孕囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平处轻轻加压时孕囊不发生移动，但有发生大出血的风险。

1.3.2磁共振成像（MRI）MRI具有良好的软组织分辨率，同时具有多方位、多参数、多序列成像特点，在解剖显示方面优于超声，评估盆腔结构具有独特的优势。有学者认为，MRI能通过多维图像清楚显示宫腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，还可进一步明确孕囊位置、大小、形态，清楚显示孕囊侵及肌层的情况，较准确地测量峡部变薄厚度，有利于临床治疗方案的选择及疗效的观察［5］。

2　CSP的治疗

目前尚无CSP的规范治疗方案，临床上大多根据经验采用药物治疗、UAE、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）及手术等方式进行处理。

2.1药物治疗药物治疗是一种非侵入性治疗方法，能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤。

2.1.1甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）MTX广泛应用于输卵管、宫颈等部位异位妊娠的保守治疗。Bodur等［6］在一项回顾性研究中发现，孕周小于或等于8周、β-HCG≤12 000 mU/mL、无活性的孕囊等因素会提高MTX全身治疗的成功率。

由于剖宫产瘢痕以纤维结缔组织为主，而非正常的子宫肌层，故有学者认为这会影响药物的吸收，延长孕囊吸收的时间，建议在孕囊部位局部注射MTX可能更有效［7］。Brasic等［8］认为，对有胎心搏动的CSP患者采用经阴道彩色多普勒超声引导下的孕囊内注射MTX较MTX全身治疗可能更有效。

2.1.2天花粉蛋白（trichosanthin，TCS）TCS是一种核糖体失活蛋白，具有损伤合体滋养层细胞的专一性，能够迅速引起胎盘滋养层细胞变性坏死，加速绒毛及蜕膜组织变性及进一步坏死，起到杀胚作用［9］。有研究结果显示，TCS治疗异位妊娠效果优于MTX，具有起效快、疗程短及用药安全、简便等特点［10］。由于TCS的较强选择性破坏胎盘滋养细胞的作用，其被认为是治疗β-HCG水平较高的一些高风险病例的一种替代治疗方案。TCS常见不良反应包括低热、皮肤过敏、注射部位肿胀、恶心等。但TCS治疗CSP仍缺乏大样本的随机对照研究，疗效及安全性尚需进一步探讨。

2.1.3吉非替尼（gefitinib）吉非替尼是一种小分子的酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断表皮生长因子受体（EGFR）的信号通路，现多被用于非小细胞肺癌的治疗［11］。胎盘组织中EGFR的表达在人体内所有非恶性组织中最高，Nilsson等［12］在一项临床前期试验中发现，EGFR在异位妊娠组织的胎盘组织中呈高表达，在体外试验及动物模型上均得出结论：吉非替尼联合MTX可有效抑制胎盘细胞的生长。Horne等［13］报道了3例给予吉非替尼联合MTX治疗的CSP患者，用药48～196 d后包块完全吸收，无一例患者在治疗过程中出现大出血、子宫破裂等需手术治疗及输血的严重并发症，也无一例患者出现严重不良反应。

目前关于吉非替尼治疗CSP的病例报道较少，其有效性及安全性仍需进一步探讨，但该药物的应用为保守治疗CSP提供了一种新思路，值得临床医生去探索和研究。

2.2UAEUAE最初是作为一种保守方法被用于一些妇产科疾病或并发症治疗中，如产后出血、子宫肌瘤或宫颈妊娠等。

Wu等［14］研究结果显示，UAE联合动脉内注射MTX治疗CSP的效果优于MTX全身治疗联合清宫术。该研究中UAE组22例患者全部治疗成功，其中16例在UAE治疗后行清宫术，无一例患者治疗后阴道出血大于100 mL/d，MTX联合清宫组中有8例患者术后阴道出血大于100 mL/d，其中2例因大出血行手术治疗。

Shen等［15］报道了25例采用UAE治疗的CSP患者，于治疗后72 h行清宫术，其平均住院时间、β-HCG水平降至正常的平均时间、包块消失的平均时间分别为10.1、32.0、32.7 d，提示UAE联合清宫术作为一种保守治疗CSP的方法其成功率（99.1%～100.0%）与手术治疗相似［16］。

有学者曾报道了UAE后出现高热、急性盆腔炎、下肢疼痛及麻木、左髋关节疼痛等并发症，可能与UAE后子宫的血供立即减少，导致栓塞后综合征有关，以上症状可自行缓解或经对症治疗后好转［15，17］。

2.3HIFUHIFU是近年来新兴的一种无创技术，其主要机制是利用超声的热效应、空化效应、机械效应等破坏靶组织细胞结构，从而达到治疗疾病的目的。HIFU治疗的精确性高，基本不损伤正常组织细胞，已在很多实体肿瘤中广泛应用，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、恶性或复发性肿瘤等。

Xiao等［18］纳入了16例CSP患者，其孕囊的平均最大直径为（24.8±5.9）mm，根据患者孕囊的大小，采用不同强度参数的HIFU治疗后，所有患者β-HCG水平均降至正常，孕囊在随访过程中逐渐被吸收。提示HIFU治疗对于早期孕囊直径较小的CSP患者是有效的。

有学者曾报道HIFU能破坏直径小于2 mm的小血管［19］。因此，HIFU治疗在破坏瘢痕妊娠组织的同时也对其周围的小血管有破坏作用。Zhu等［20］纳入了53例CSP患者，术前均予HIFU预处理后行宫腔镜下清宫术。术中平均出血量为20 mL。通过与Gao等［21］的研究比较，Zhu等［20］认为HIFU联合清宫术治疗CSP的疗效及安全性可能优于MTX联合清宫术；与UAE联合清宫术组无明显差异。

Zhu等［17］比较了HIFU与UAE治疗CSP，结果显示，两组患者术中出血量、平均住院时间、β-HCG水平降至正常的时间及恢复正常月经的时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但HIFU组疼痛评分更低，不良反应更少。

2.4手术治疗

2.4.1宫腔镜下行清宫术一般情况下，CSP是宫颈扩张清宫术的禁忌证，因受精卵着床部位的肌层非常薄弱，清宫时创面血管不能闭合易发生大出血，甚至发生失血性休克、子宫穿孔等危及患者生命的严重并发症，所以盲目清宫是CSP的禁忌。而宫腔镜下行清宫术比普通清宫术更优越：（1）直视下手术，针对病灶部位搔刮，可反复用宫腔镜检查来观察病灶及周围血供情况，降低子宫穿孔的风险；（2）有效电凝止血，大大减少了手术时出血量。如清宫后宫腔镜检查仍有病灶残留，可行宫腔镜电切术［22］。

Vial等［23］将CSP分为2种类型：Ⅰ型为局部浅表植入，妊娠物凸向宫腔；Ⅱ型为深层植入，妊娠物凸向浆膜层，后者可能在孕早期即导致大出血及子宫破裂。这种分型与解剖学上的改变一致，对CSP治疗方案的选择至关重要。曹毅等［24］报道了7例宫腔镜下行清宫术治疗CSP的患者，结果显示4例患者清宫后治愈，2例清宫不全，1例清宫失败行手术治疗。4例成功治愈的患者宫腔镜检查表现为孕囊凸向腔内属于Ⅰ型，而清宫不全、治疗失败的患者孕囊植入深、凸向浆膜层，即Ⅱ型。提示Ⅰ型CSP清宫术相对安全，术中妊娠组织易被清除，大出血及子宫破裂的可能性小，因此该方法是可行的；对于Ⅱ型，由于较多妊娠组织凸向浆膜，因此在清宫过程中难以完全清除妊娠物，易导致致命的大出血及子宫破裂，因此不应采取此法。

2.4.2宫腹腔镜联合治疗宫腹腔镜联合治疗指在腹腔镜监测下行宫腔镜下病灶清除术。此法可直观地观察妊娠组织及盆、腹腔的情况。手术过程中医生可明确病灶情况及病灶周边状况，若出现意外状况可及时进行处理，减少术中出血量。对于瘢痕处妊娠物的深部种植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生长延伸时，腹腔镜则可直接将病灶清除。该法具有创伤小、恢复快等优点，可降低并发症发生率。

2.4.3腹腔镜手术Wang等［25］认为，虽然腹腔镜、经腹或经阴道手术治疗较药物治疗等保守治疗手段的创伤大，但可以在术中修整瘢痕，可能减少同个部位再次发生CSP的风险。Hasegawa等［26］报道了1例诊断CSP后予MTX保守治疗，治疗成功后6个月于原瘢痕位置再次发生CSP的病例。因此，该学者认为，对于希望再次生育的CSP患者，无论是初次治疗还是保守治疗失败，手术修复剖宫产瘢痕均是可取的。

Lee等［27］于1999年首次报道了腹腔镜治疗CSP。王光伟等［28］对比了腹腔镜与宫腔镜治疗外生性CSP，结果显示腹腔镜组32例患者均一次手术成功，术后复查彩色多普勒超声均显示子宫峡部无明显病灶。腹腔镜手术患者β-HCG水平降至正常的时间、术后宫腔引流量及术后住院时间均少于宫腔镜组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量与行宫腔镜手术相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

腹腔镜手术具有耗时短、出血量少、住院时间短、恢复快的特点，但仅适用于在术前明确诊断、生命体征平稳的患者。同时腹腔镜手术对手术者的操作、缝合技巧要求较高，对于训练有素、经验丰富的手术医生来说，腹腔镜治疗CSP也不失为一种合理的方法，但应术前做好充分准备，一旦出现操作困难，甚至难以控制的大出血时，应及时中转行开腹术。

2.4.4经阴道手术Kang等［29］于2011年首次报道了经阴道途径手术治疗1例29岁CSP患者并取得成功，术后无并发症发生。该学者认为经阴道手术较腹腔镜手术具有创伤及损伤的风险更小、恢复快、花费低等优势。Le等［16］选取了38例CSP患者，分为UAE治疗组（n=10）、腹腔镜及宫腔镜手术组（n=13），以及经阴道手术组（n= 15）。结果显示经阴道手术组患者全部治疗成功，无一例术后发生严重并发症，其平均手术时间、平均术中出血量、β-HCG水平降至正常平均时间及术后恢复正常月经的平均时间均低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访过程中，腹腔镜及宫腔镜手术组患者术后有6例妊娠，其中2例再次发生CSP。经阴道手术组患者术后3例妊娠，均为正常宫内妊娠。

经阴道路径治疗CSP是一种新的手术路径，其优势在于可以一次性清除病变并修补原手术瘢痕，减少再次发生CSP的风险，较其他手术方式具有手术时间短、创伤更小、出血量较少、费用更低的优势。但该术式需由有经阴道手术基础且操作熟练的医生进行。由于CSP患者均有剖宫产手术史，膀胱与子宫前壁切口处存在粘连，在操作过程中应小心保护，避免损伤膀胱［29］。

2.4.5子宫切除术当CSP发生子宫破裂导致威胁患者生命的大出血时，或保守治疗失败、患者没有保留生育能力的愿望时，子宫切除术也可作为治疗CSP的手段。但子宫切除应谨慎。

2.5期待治疗由于CSP发生子宫破裂而引起大出血的风险极高，故多数CSP一经诊断明确均立即开始治疗，临床中观察到的CSP自然病程极少。刘海元等［30］报道了3例期待治疗成功的CSP病例。其共同之处在于剖宫产瘢痕处的孕囊或胚胎没有活性，患者未诉明显腹痛、大量阴道出血，β-HCG水平在期待治疗期间下降迅速，其自然病程可能为自然死亡和吸收。故此类CSP患者有期待治疗成功的可能性，但CSP大出血及子宫破裂的风险极高，需严格把握期待治疗的指征。

3　预防

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，如果持续发展会产生威胁生命的大出血，导致子宫切除等，严重威胁育龄期妇女的健康。预防CSP的发生显得尤为重要。

近几年，世界范围内剖宫产率逐年上升，中国是剖宫产率位居前列的国家之一，剖宫产后的远期并发症日益突显。随着我国“二胎”政策的放开，越来越多的妇女有再次生育的要求。鼓励自然分娩，严格把握剖宫产指征，才能从根本上降低CSP发病率。

提高手术医生手术缝合技巧，直接影响子宫肌层的愈合。对于有剖宫产史，且暂无再生育要求的妇女，应严格避孕，以减少CSP的发生。目前常用的避孕方法主要有宫内节育器、口服短效避孕药、屏障避孕法、输卵管结扎法等。

综上所述，目前尚无规范的CSP治疗方案，对于有生育要求的妊娠期妇女，应首选非手术治疗，以避免再次手术对子宫造成的进一步伤害。MTX全身治疗对孕囊直径较小、β-HCG水平不高、孕囊无活性的患者有一定疗效。TCS和吉非替尼是近几年报道治疗CSP的药物，由于病例数较少，其安全性和有效性仍需进一步探讨。UAE联合清宫术与HIFU联合清宫术有相似成功率，但HIFU治疗的患者不良反应更小、疼痛评分更低。对于非手术治疗失败的患者应采用手术治疗，可同时清除病灶及修补瘢痕。所以应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，从根本上达到预防CSP的目的。

［1］Zhang J，Liu Y，Meikle S，et al.Cesarean delivery on maternal request in southeast China［J］.Obstet Gynecol，2008，111（5）：1077-1082.

［2］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

［3］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

［4］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

［5］Köroglu M，Kayhan A，Soylu FN，et al.Mr imaging of ectopic pregnancy with an emphasis on unusual implantation sites［J］.Jpn J Radiol，2013，31（2）：75-80.

［6］Bodur S，Özdamar Ö，Kiliç S，et al.The efficacy of the systemic methotrexate treatment in caesarean scar ectopic pregnancy：a quantitative review of English literature［J］.J Obstet Gynaecol，2015，35（3）：290-296.

［7］Ravhon A，Ben-Chetrit A，Rabinowitz R，et al.Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104（5）：628-629.

［8］Brasic N，Warden M，Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection［J］.J Ultrasound Med，2013，32（6）：1061-1063.

［9］龚建锋，俞明义.天花粉研究进展［J］.浙江中西医结合杂志，2008， 18（4）：263-264.

［10］陈勤.天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠的疗效观察［J］.实用妇产科杂志，2011，27（10）：793-794.

［11］Ciardiello F，Tortora G.EGFR antagonists in cancer treatment［J］.N Engl J Med，2008，358（11）：1160-1174.

［12］Nilsson UW，Johns TG，Wilmann TA，et al.Effects of gefitinib，an epidermal growth factor receptor inhibitor，on human placental cell growth［J］. Obstet Gynecol，2013，122（4）：737-744.

［13］Horne AW，Skubisz MM，Tong S，et al.Combination gefitinib and methotrexate treatment for non-tubal ectopic pregnancies：a case series［J］.Hum Reprod，2014，29（7）：1375-1379.

［14］Wu X，Zhang X，Zhu J，et al.Caesarean scar pregnancy：comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，161（1）：75-79.

［15］Shen L，Tan A，Zhu H，et al.Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（5）：386.

［16］Le A，Shan L，Xiao T，et al.Transvaginal surgical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，287（4）：791-796.［17］Zhu X，Deng X，Xiao S，et al.A comparison of high-intensity focused ultrasound and uterine artery embolisation for the management of caesarean scar pregnancy［J］.Int J Hyperthermia，2016，32（2）：144-150.

［18］Xiao JH，Zhang SH，Wang F，et al.Cesarean scar pregnancy：noninvasive and effective treatment with high-intensity focused ultrasound［J］.Am J Obstet Gynecol，2014，211（4）：351-356.

［19］Wu F，Chen WZ，Bai J，et al.Tumor vessel destruction resulting fro highintensity focused ultrasound in patients with solid malignancies［J］. Ultrasound Med Biol，2002，28（4）：535-542.

［20］Zhu X，Deng X，Wan Y，et al.High-intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy［J］. Medicine（Baltimore），2015，94（18）：e854.

［21］Gao L，Huang Z，Gao J，et al.Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2014，127（2）：147-151.

［22］祝贺，赵淑华，陈军，等.宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析［J］.中国妇幼保健，2010，25（32）：4673-4675.

［23］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

［24］曹毅，肖琳，唐良萏.宫腔镜监测下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠［J］.激光杂志，2011，32（5）：87-88.

［25］Wang YL，Su TH，Chen HS.Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar［J］.BJOG，2006，113（9）：1035-1038.

［26］Hasegawa J，Ichizuka K，Matsuoka R，et al.Limitations of conservative treatment for repeat cesarean scar pregnancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25（3）：310-311.

［27］Lee CL，Wang CJ，Chao A，et al.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar［J］.Hum Reprod，1999，14（5）：1234-1236.

［28］王光伟，刘晓菲，萨日娜，等.腹腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2014，49（1）：6-9.

［29］Kang SY，Park BJ，Kim YW，et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy：hysterotomy by transvaginal approach［J］.Fertil Steril，2011，96（1）：E25-28.

［30］刘海元，史宏晖，刘珠凤，等.子宫瘢痕妊娠期待治疗4例临床分析［J］.生殖医学杂志，2013，22（6）：418-421.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.019

A

1009-5519（2016）18-2838-04

△，E-mail：ldtangcq2002@163.com。

（2016-03-17

2016-04-17）