肌肉松弛剂维库溴铵在危重哮喘抢救中的应用

王雪琴，杨朝荣，盛名

（北京市昌平区医院内科重症监护病房102200）

肌肉松弛剂维库溴铵在危重哮喘抢救中的应用

王雪琴，杨朝荣，盛名

（北京市昌平区医院内科重症监护病房102200）

目的探讨肌肉松弛剂（肌松剂）维库溴铵在危重症哮喘抢救中的应用价值。方法回顾性分析2013年3月至2015年6月入住该院重症监护病房且应用维库溴铵进行救治的18例危重症哮喘患者的临床资料。结果应用维库溴铵后，所有患者气道压显著下降，人机对抗逐渐消失，经过1～7 d机械通气后，哮喘症状完全缓解；治疗后血压、心率及血气分析指标较治疗前明显改善，气道峰压较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论对于重症哮喘患者，常规药物治疗效果差，给予镇静、机械通气治疗仍不缓解者，给予小剂量肌松剂维库溴铵能够解除气道痉挛，降低气道阻力，提高抢救成功率。

危重病；哮喘/治疗；通气，机械；肌松弛药，中枢性；维库溴铵

支气管哮喘是严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生存质量，且致残率、病死率均较高，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。目前，全球约3亿人患支气管哮喘，我国国内大约有1 500万人患该病，危重症哮喘属于致死性哮喘，对患者的生命安全构成了严重的威胁，在急性支气管哮喘中，危重症哮喘的发生比例约为1%，病死率为3.35%～5.82%［1］。提高危重症哮喘抢救的成功率是重症监护病房（ICU）工作者关注的重点，本院采用肌肉松弛剂（肌松剂）维库溴铵联合机械通气救治危重症哮喘，取得良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年3月至2015年6月本院ICU收治的危重症哮喘患者中接受肌松剂维库溴铵治疗者18例，其中男12例，女6例；年龄22～78岁，平均（49±14）岁。所有患者均符合重症哮喘诊断标准［1］，表现为端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安，只能说出单个字或不能讲话；嗜睡或意识障碍，呼吸频率（R）＞30次/分，心率（HR）＞120次/分，有明显“三凹征”或胸腹矛盾运动；两肺哮鸣音响亮或不能听到；血气分析结果显示：血氧分压（PaO2）＜60mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞45 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）＜90%。

1.2方法

1.2.1治疗方法（1）18例患者中，16例患者入院后经过常规氧疗，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠（国药集团容生制药有限公司，批号：13031606），雾化吸入支气管扩张剂，有细菌感染者给予抗生素治疗，并使用无创呼吸机辅助通气，病情不见好转，予以丙泊酚（Fresenius Kabi Austria GmbH，批号：13010001）诱导，经口气管插管接呼吸机辅助通气，然后使用咪达唑仑［德国赫素制药集团（HEXAL AG），进口药品注册标准JM20060001］0.04～0.20 mg/（kg·h）持续泵入维持镇静状态，患者气道峰压（Ppeak）高，人机对抗明显，给予维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，批号：13070111）4 mg静脉注射。（2）另外2例患者就诊时即表现为“沉默肺”症，伴意识障碍，立即给予镇静、气管插管接呼吸机辅助通气，人机对抗明显，Ppeak极高（最高达90 cm H2O，1 cm H2O= 0.098kPa），呼吸机持续报警，更换呼吸机为呼吸气囊辅助通气，给予维库溴铵4 mg静脉注射，2～5min后Ppeak下降，人机对抗缓解。数分钟后再次出现Ppeak升高、人机对抗，予以4 mg维库溴铵静脉注射，如反复出现Ppeak升高、人机对抗，再给予维库溴铵0.8 μg/（kg·min）持续泵入，直至人机对抗消失，气道痉挛缓解后逐渐停用。（3）机械通气初期模式为容量控制（VC），初始参数：潮气量（Vt）6～8 mL/kg，R 12～15次/分，呼气末正压通气0～3 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）40%～80%。在整个抢救过程中严密监测HR、无创血压（NBP）、R、心电图（ECG）、SpO2、动脉血气分析，并进行常规抗感染、应用支气管扩张剂、合理使用抗生素、补液及防治水、电解质、酸碱失衡等治疗。撤机前先停用维库溴铵再停用镇静剂，逐步将呼吸机模式改为压力支持呼吸模式（PSV），降低呼吸机使用条件并脱机。18例患者中，2例患者合并其他基础疾病，撤机后给予无创呼吸机序贯治疗。脱机指标：病情稳定，激素及支气管扩张药已发挥作用，自主呼吸有力，呼吸音正常，哮鸣音消失，“沉默肺”呼吸音清晰，循环正常、感染得到控制。

1.2.2观察指标观察患者用药后血压（BP）、HR、SpO2、Ppeak、动脉血气主要指标等改善情况。

1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，检验采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

18例患者全部抢救成功，静脉应用维库溴铵后气道压明显下降，人机对抗缓解，双肺哮鸣音减少，“沉默肺”可闻及清晰呼吸音，插管上机时间1～7 d，16例患者哮喘症状完全缓解；2例拔管后仍有轻度呼吸困难，给予序贯无创呼吸机辅助通气治疗3 d，顺利脱离呼吸机。用药后1、24 hBP［收缩压（SBP）和舒张压（DBP）］、HR、SpO2、pH、动脉血气主要指标（PaO2、PaCO2）较用药前显著改善，Ppeak较用药前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　应用维库溴铵前后BP、HR、Ppeak、SpO2、动脉血气分析结果比较（）

表1　应用维库溴铵前后BP、HR、Ppeak、SpO2、动脉血气分析结果比较（）

时间用药前用药后1 h用药后24 h P HR次/分131±11 108±10 90±11﹤0.01 SBP（mm Hg）165±17 138±11 124±14﹤0.01 DBP（mm Hg）104±9 86±13 78±10﹤0.01 Ppeak（cm H2O）52±9 27±7 21±3﹤0.01 SpO20.71±0.14 0.94±0.04 0.96±0.02﹤0.01 pH 7.12±0.10 7.34±0.05 7.36±0.04﹤0.01 PaO2（mm Hg）50.9±4.7 69.9±16.1 89.9±15.7﹤0.01 PaCO2（mm Hg）79.1±21.3 50.9±11.4 37.2±4.6﹤0.01

3　讨论

维库溴铵作为中效非去极化类肌松剂之一，具有静脉注射起效快、作用时间短、恢复快、反复用药不易蓄积，无组胺释放作用，对患者血流动力学影响小，小剂量使用时对BP无影响，静脉注射可使呼吸肌及全身肌肉松弛，与机械通气联合运用有利于改善人机对抗，降低氧耗及Ppeak，有利于呼吸肌疲劳的恢复，能很好地改善患者肺部通气、换气功能。

危重症哮喘是哮喘急性发作最严重状态，气流受限持续或进展迅速以致通气衰竭，常常危及生命。急性重症哮喘发作首选吸入激素、β2受体激动剂及静脉应用激素治疗，但严重的哮喘发作患者，常因支气管痉挛、气道内黏液栓形成、气道壁严重水肿等导致肺通气障碍，吸入治疗常不能取得疗效，静脉激素短时间内不能发挥最大效应［2］，常达不到预期效果，临床工作中，对于采取上述措施后病情不见好转且出现进行性恶化者，应立即给予建立人工气道机械通气，常规给予镇静剂，若效果不佳，联合应用小剂量肌松剂有助于降低气道阻力，改善人机对抗［3-5］，并为皮质激素、支气管扩张剂和白三烯调节剂等发挥作用赢得时间，提高抢救的成功率。ICU常常使用咪达唑仑、丙泊酚对机械通气中出现人机对抗者进行镇静，重症哮喘发作时患者烦躁不安，气道阻力及Ppeak高，人机对抗明显，单独使用镇静药物时常不能很好地改善人机对抗；联合或大剂量单独使用镇静药物易发生蓄积作用，引起血管扩张，血压下降，导致血流动力学不稳定［6-7］，尤其对于年老体弱或循环不稳定患者，常需要液体复苏，甚至需要血管活性药物维持血流动力学稳定。重症哮喘发作时，机械通气联合镇静药物效果不佳时，联合使用小剂量维库溴铵，不但能明显改善人机对抗，增加人机协调性，还可减少镇静药的用量，减少其对患者血流动力学的不良影响。

本组18例危重症哮喘患者，在经常规药物治疗无效，采用机械通气、镇静治疗病情仍恶化的情况下，联合肌松剂维库溴铵治疗后病情均得到缓解并出院。本研究结果表明，在危重症哮喘机械通气效果不佳时，尽早联合使用肌松剂迅速降低气道阻力、改善通气及换气功能是抢救成功的关键［8］。

对于重症哮喘发作患者仍建议以常规药物治疗为主，一般不主张疾病发作开始就行气管插管［9］，以防止气管插管产生的不良后果，同时不建议长时间过量使用镇静、肌松剂，因过度的镇静和肌松剂会使患者的自主呼吸抑制，意识丧失，以及咳嗽反射和清除气道分泌物的能力丧失，增加了呼吸机相关性肺炎等并发症的发生；长期过度镇静和肌肉松弛可影响患者意识水平的评估，有导致肌肉萎缩的危险，甚至脱机困难。有报道显示，哮喘患者长时间使用肌松剂，肌病和肌无力的发生率为30%［10］。研究显示，减少哮喘机械通气患者使用肌松剂持续时间可明显减少肌病的发生［11］。因维库溴铵无中枢抑制作用，应用时必须先使用镇静药物使患者意识丧失，否则会加剧患者的痛苦与恐惧，撤机前应先停用维库溴铵再停用镇静剂。

总之，危重症哮喘发作时常规药物治疗病情不缓解，给予镇静、机械通气治疗仍不缓解者，联合小剂量肌松剂维库溴铵能够显著改善临床症状，提高抢救成功率，值得临床推广应用。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）［J］．中华内科杂志，2003，42（11）：817-822．

［2］王光杰，黄建安．危重哮喘的机械通气治疗和对肺过度充气的监测［J］．中华结核和呼吸杂志，1998，21（3）：135-137．

［3］何莲，胡克．麻醉诱导下机械通气成功救治10例重症哮喘的体会［J］．临床肺科杂志，2010，15（10）：1485-1486．

［4］徐春雷．维库溴铵联合机械通气治疗重症哮喘的临床价值［J］．广东医学，2012，33（12）：1823-1824．

［5］王征，刘虹．维库溴铵在重症支气管哮喘急性发作治疗中的应用［J］．中国基层医药，2014，21（12）：1773-1776．

［6］周军，阮履强，魏林，等．依托咪酯和丙泊酚用于困难气道诱导插管的效果比较［J］．白求恩军医学院学报，2011，9（5）：327-328．

［7］杨明全，郑刚，周传正，等．咪达唑仑联合氯胺酮急诊危重患者气管插管镇静对血压的影响［J］．中国急救医学，2013，33（4）：326-329．

［8］李生奇，蒋嘉尧，常荣天，等．有创机械通气联合肌松剂维库溴铵治疗重症哮喘28例疗效观察［J］．中国初级卫生保健，2014，28（3）：114-116．

［9］Sellers WF.Inhaled and intravenous treatment in acute severe and lifethreatening asthma［J］.Br J Anaesth，2013，110（2）：183-190.

［10］Phipps P，Garrard CS.The pulmonary physician in critical care.12：Acute severe asthma in the intensive care unit［J］.Thorax，2003，58（1）：81-88.

［11］Al-Dorzi HM，Al-Shammary HA，Al-Shareef SY，et al.Risk factors，management and outcomes of patients admitted with near fatal asthma to a tertiary care hospital in Riyadh［J］.Ann Thorac Med，2014，9（1）：33-38.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.028

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