巨大肌壁间子宫平滑肌瘤黏液样变性继发血小板升高1例

周逸雪，林　英（重庆医科大学附属永川医院妇产科，重庆402160）

巨大肌壁间子宫平滑肌瘤黏液样变性继发血小板升高1例

周逸雪，林英（重庆医科大学附属永川医院妇产科，重庆402160）

平滑肌瘤；子宫肿瘤；血小板增多；病例报告

子宫肌瘤变性是指肌瘤失去原有的典型结构，可引起月经改变、腹痛等，子宫肌瘤伴腹痛、感染、黏液样变性合并血液改变非常少见。临床医生应认识到排除血液系统疾病、抗感染治疗后血小板仍处于高水平状态，提示血液改变可能与子宫肌瘤变性、感染有关。本文报道1例巨大肌壁间子宫肌瘤黏液样变性继发血小板升高罕见病例，旨在为临床诊治提供思路。

1　临床资料

患者，47岁，因自觉下腹包块8+个月、阴道流血10 d、腹痛3 d于2015年12月2日收入本院。既往月经规律，周期30 d，经期4～5 d，量中，色暗红，偶有血凝块，无痛经，白带正常，无异味，末次月经2015年6月20日。入院8+个月前患者平卧时扪及脐下一包块，伴经量逐渐增加，有血凝块，经期延长至8～10 d，偶感乏力、下腹及腰骶胀痛；10 d前患者无明显诱因出现阴道不规则流血，持续至今，量时多时少，多时同月经量，少时呈点滴状，淋漓不尽；3 d前无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，休息及改变体位均无缓解，无寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等；就诊于本院急诊科，查尿人绒毛膜促性腺激素阴性，彩色多普勒超声（彩超）检查：子宫实性占位。遂以盆腔包块待查收入住院治疗。患者患病以来精神、睡眠、食欲可，大、小便正常，体质量无明显变化。入院时查体：生命体征平稳，下腹膨隆，可扪及包块平脐，有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜皱襞正常，可见少量暗红色血性分泌物，伴异味；宫颈肥大，光滑，无接触性出血；子宫增大如孕5+个月，后壁凸起明显，质中，活动欠佳，压痛明显；双附件扪诊不清楚。彩超检查：子宫前位，增大，形态失常，后肌壁被一大小16.0 cm×10.8 cm偏强回声团块占据，形态不规则，边界不清晰，内回声不均质，彩色多普勒血流显像为周围探及少许血流信号，双侧卵巢未见满意显示，提示子宫实性占位；CT检查：子宫肌壁见大小15.0 mm×15.0 mm囊性肿块影向上突入腹腔，向下挤压膀胱，周围肠道受压推移，囊内壁光整，其内密度欠均匀，增强囊壁明显强化；膀胱不规则充盈，壁厚均匀，其内未见明显异常密度影；盆腔未见肿大淋巴结及积液，提示子宫局部囊实性占位性病变，子宫肌瘤？血常规检查：白细胞（white blood cell，WBC）23.0× 109L-1，血红蛋白 98 g/L，血小板计数（blood platelet count，Plt）439×109L-1；凝血功能检查：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）19.3s，活化部分凝血活酶时间69.1 s，国际标准化比值1.66；PT活动度63.8%，纤维蛋白原4.3 g/L；性激素检查：雌二醇23.36 pg/mL；尿促卵泡素49.03 mIU/mL，黄体生成激素14.62 mIU/mL，黄体酮0.24 ng/mL，催乳激素24.23 ng/mL。肿瘤标志物、尿常规、大便常规、心电图、胸片等检查均未见异常。入院诊断：（1）盆腔包块待查：子宫肉瘤？子宫肌瘤？（2）生殖道感染；（3）轻度失血性贫血。入院后给予抗感染、止血、止痛等对症治疗，进行肠道、阴道准备，备血等，做好医患沟通后于2015年12月9日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫前位，增大如孕5+个月，后肌壁见一大小18.0 cm×15.0 cm×14.0 cm肌瘤样组织，切面呈红褐色，编织状、质韧；双附件外观无明显异常。术中冰冻切片检查：（子宫）良性病变。术后病理检查：子宫肌壁间平滑肌瘤伴黏液样改变，子宫内膜息肉，内膜呈增生期改变。免疫组织化学检查：肌瘤（小灶+），孕激素受体（小灶+）；内膜：雌激素受体（强+），孕激素受体（强）。术后第1天血常规检查：WBC 15.9×109L-1，Plt 598×109L-1。请血液内科会诊考虑为继发性血小板增多。给予抗血小板聚集药物治疗。WBC于术后第5天恢复正常，Plt于术后21 d恢复正常，预后良好。

2　讨　论

子宫平滑肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，以40～50岁发病率最高，占51.2%～60.9%［1-2］。本文患者有以下特点：（1）年龄47岁，出现经量增多，经期延长，但未予足够重视；自觉下腹包块后在诊治过程中仍拒绝手术治疗；直到出现剧烈腹痛才急诊入院。（2）子宫肌瘤大小悬殊，导致子宫体积增大；瘤体增大超过大骨盆称为巨大子宫肌瘤，在生长过程中由于血供障碍，导致营养不良可发生多种变性，如玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化等，其中黏液样变性较少见［1］。（3）此类平滑肌瘤常需与子宫肉瘤及子宫肌瘤肉瘤样变性鉴别［3］。本文患者术前未确诊；术中见子宫后肌壁一大小18.0 cm×15.0 cm×14.0 cm肌瘤样组织，切面呈红褐色，编织状、质韧，冰冻切片检查提示为（子宫）良性病变；术后证实为子宫平滑肌瘤。（4）血小板增多与WBC升高呈正相关，但与中性粒细胞及淋巴细胞水平无明显关联，提示细菌和病毒感染均可造成血小板增多，WBC升高可提示感染和炎性反应较重，可见重症感染更易导致血小板增多；也可能是由于血小板功能及结构障碍导致反复出血，血小板长期持续性增高，其高聚集性，导致血黏度增加，组织缺氧，易在小血管内形成微血栓或凝块导致子宫肌瘤变性。此外，近年来研究表明，血小板异常升高的发病机制可能与JAK-2基因v61 7F突变有关［4-5］。（5）本文患者子宫肌瘤伴剧烈腹痛、感染、黏液样变性合并血液改变非常少见，术前考虑为生殖道感染，抗感染治疗后效果不明显，但行子宫切除术后常规应用抗生素，WBC、Plt明显下降，术后第21天血常规恢复正常，提示血液改变可能与子宫肌瘤变性、感染有关，排除了血液系统疾病的可能。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.069

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1009-5519（2016）17-2779-02

2016-04-24）