开腹微波消融治疗尾状叶肿瘤3例

吴嘉兴（桂林医学院第二附属医院肝胆外科，广西桂林541199）

·案例分析·

开腹微波消融治疗尾状叶肿瘤3例

吴嘉兴（桂林医学院第二附属医院肝胆外科，广西桂林541199）

剖腹术；微波/治疗应用；肝肿瘤/外科学；病例报告

尾状叶深在肝脏内部，位于第一肝门、第二肝门和第三肝门之间，即位于下腔静脉、肝静脉主干和门静脉之间。因而肝尾状叶肿瘤切除术一直是肝脏外科的“禁区”。同时，尾状叶具有多双侧、多源性血供、多渠道的静脉流出道，尾状叶恶性肿瘤对肝动脉栓塞化疗等治疗方法疗效均较差。尾状叶切除曾被黄志强院士称为“肝叶切除的最后领域”。近20年来，随着人们对尾状叶解剖结构的进一步了解，肝脏血流阻断技术及手术器械和操作水平不断提高，尾状叶切除例数逐渐增多，且出现了巨大尾状叶肿瘤切除［1-2］、腹腔镜尾状叶肿瘤切除［3］，甚至机器人尾状叶肿瘤切除［4］。然而有些特殊的尾状叶肿瘤在开腹探查后才发现难以切除！此时，微波消融可另辟蹊径，起到意想不到的效果。为此，本文通过分析3例经开腹微波消融治疗的尾状叶肿瘤患者的临床资料，以探讨其在尾状叶肿瘤治疗中的价值。

1　临床资料

1.1病例1患者，女，48岁。2013年9月收入院。术前诊断为尾状叶巨大血管瘤。术中探查：血管瘤大小9.6 cm×6.4 cm，包绕下腔静脉生长，边界不清，在夹闭其周围动脉（肝固有动脉）后无明显缩小。术者认为该血管瘤与周围肝组织存在密集的血管网，切除难度极大，故给予微波消融。操作过程：在血管瘤周边选取一点插入微波针消融，该处灼烧完成后更换另一点，直到血管瘤周围完全萎缩碳化，之后进一步消融血管瘤基底部致其完全毁损。术中出血约200 mL，术后未出现并发症，随访2年余未见复发。

1.2病例2患者，男，44岁。2013年10月收入院。术前诊断为第Ⅷ段肝细胞癌。术中探查：肝脏表面未见明显异常，术中超声显示肿瘤位于距离肝表面约2.0 cm，位于肝中静脉及肝右静脉之间并向后方延伸，即第Ⅷ段和尾状突上缘（第Ⅰ段），大小4.0 cm×3.0 cm，边界不清。因肿瘤位于Ⅰ、Ⅷ段深部，切除难度大、风险高，故给予肿瘤活检联合微波消融术。首先用电刀切除肿瘤表面肝组织，然后用活检针吸取少许肿瘤组织送病理检查，最后在超声引导下将微波针插入瘤体内合适位置行多点微波消融。术中出血约200 mL，术后未发生并发症，病理检查为中分化肝细胞癌，随访2年余未见复发。

1.3病例3患者，女，52岁。2015年8月收入院。术前诊断为卵巢癌根治术后尾状叶、第一肝门及脾转移。患者腹胀不适，但各器官及系统检查无异常，应其要求给予手术治疗。术中见尾状叶肿瘤位于腔静脉旁及尾状突，大小3.0 cm×2.0 cm，呈灰白色，质地坚硬，包膜完整；第一肝门肿瘤大小4.0 cm×3.0 cm，呈灰白色，质地坚硬，包膜完整；脾脏多发转移瘤；腹腔内其他部位未见转移灶。术中取尾状叶肿瘤组织送快速病理检查，结果为转移性腺癌。因患者为卵巢癌晚期，无法行肿瘤根治性切除术，预后不佳，故给予尾状叶转移癌微波消融、脾切除、肝门部转移癌切除术。术中出血400 mL，术后未发生并发症，随访7个月未见复发。

2　讨　论

由于术前影像学检查和术中探查结果存在差异，致使一些术前认为可切除的尾状叶肿瘤在开腹后才发现难以切除，如本文所述的3例特殊尾状叶肿瘤患者。当然，尾状叶肿瘤能否切除不仅与肿瘤位置、大小及是否侵犯周围血管和脏器有关，且更与外科医生的手术水平有关。

单纯尾状叶切除术包括3个步骤：（1）控制尾状叶流入血流，左侧于静脉韧带裂后方离断来源于门静脉左侧、肝动脉左侧的尾状叶血管，右侧于肝门板后方离断来源于门静脉右支、肝动脉右支的尾状叶血管；（2）控制尾状叶流出血管，离断肝短静脉包括右肝后下静脉及较少存在的右后上静脉；（3）离断尾状叶与Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段之间的肝实质链接，移除尾状叶。而对本文患者尾状叶肿瘤的切除，肝胆外科医生通常采用前入路绕肝提拉法或联合肝叶切除法［5］。前入路绕肝提拉法要求术者具有丰富的手术经验，且冒极大风险建立肝后隧道以便从肝中线离断肝实质和避免断肝过程中损伤下腔静脉，而当肿瘤太大或侵犯肝后下腔静脉前间隙时建立肝后隧道非常困难，甚至不可能［6-7］。目前，国内能采用这种方法切除尾状叶肿瘤的医院并不多。而联合肝叶切除虽然能提供相对良好的手术视野，但手术难度依然不小，且还不能用于严重肝硬化或残肝体积小的患者。

当开腹后面对难以切除的尾状叶肿瘤时可采用微波消融，该技术通过高频电磁波使组织中的偶极分子（尤其是水分子）震荡产生热量并导致探针周围的组织凝固坏死，而坏死的肿瘤细胞可释放肿瘤抗原刺激机体产生相应抗体，从而增强机体抗瘤效果［8］。与射频消融比较，微波消融具有不存在热沉效应（血管内血液流动将血管周围热量带走）和不依赖组织传导热量的优点，因而可用于消融大血管周围肿瘤且不易损伤大血管［9］。与经皮或经腹腔镜微波消融比较，开腹微波消融具有直视下操作，暴露良好，布针容易、烧灼完全且不易过多凝固周围非肿瘤组织等优点。为防止术中穿破或灼伤管壁引起大出血或胆瘘，术中常需在B超引导下进行微波针穿刺且针尖距离大血管或胆管1 cm左右［10］。有研究表明，肝癌微波消融与射频消融比较，完全消融率和术后生存率相当，但并发症更少，复发率更低［11］。对肝癌微波消融，其完全消融率为89%～94%，主要并发症发生率为0%～8%，局部进展率为6%～8%，5年生存率为51%～57%，1、2、3、4、5年累积生存率分别为93%、82%、72%、63%、51%［12］。作者对被3个肝门包绕的尾状叶肿瘤进行微波消融，过程顺利，出血量少，术后未发生明显并发症，随访效果良好，说明微波消融在尾状叶肿瘤治疗中具有安全、可靠、效果显著等优点，可作为手术治疗尾状叶肿瘤的有益补充。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.068

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1009-5519（2016）17-2778-02

2016-04-06）