重症监护病房胸、腰椎骨折患者肠内营养期间误吸原因分析及护理

2016-02-21文仁会重庆市肿瘤医院400030

现代医药卫生 2016年17期

罗　琴，文仁会（重庆市肿瘤医院400030）

罗琴，文仁会△（重庆市肿瘤医院400030）

目的探讨重症监护病房（ICU）胸、腰椎骨折患者进行肠内营养期间如何降低反流及误吸发生率。方法对该院2015年1月至2016年2月收治的急性生理和慢性健康估测评分（APACHEⅡ）＞10分合并呼吸功能不全接受机械通气治疗的40例胸、腰椎骨折患者在实施肠内营养期间及时判断有无反流、误吸等危险因素，并及时采取相应护理措施。结果40例患者中行肠内营养期间发生误吸2例（5%），经及时采取纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗2例患者均未发生呼吸机相关性肺炎。40例患者中因家庭经济原因签字放弃治疗自动出院3例，其余37例患者均顺利脱机拔管，转出ICU。结论ICU APACHEⅡ＞10分合并呼吸功能不全接受机械通气治疗的胸、腰椎骨折患者肠内营养期间反流及误吸发生率高，选择经鼻胃管匀速泵入肠内营养液的方式、定时评估误吸危险因素并及时采取预防措施可有效降低胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受机械通气患者反流及误吸发生率。

脊柱骨折；胸椎/损伤；腰椎/损伤；通气机，机械；肠道营养；误吸；护理

反流及误吸的发生不仅影响肠内营养的实施效果，还会导致呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生，甚至窒息，严重影响患者生命安全［1-2］。为此，针对肠内营养误吸并发症的发生，本院选取40例胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受机械通气治疗的患者，均经鼻胃管行肠内营养支持治疗，通过分析其危险因素，采取针对性护理措施，有效预防了误吸并发症的发生，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2016年2月本院收治的急性生理和慢性健康估测评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）＞10分，胸、腰椎骨折合并呼吸功能不全接受机械通气治疗患者40例，其中男32例，女8例；年龄47～90岁；胸4椎体压缩性骨折22例，胸7椎体压缩性骨折5例，胸12椎体压缩性骨折5例，腰椎骨折8例，其中陈旧性压缩性骨折10例；伤后平均（2.4±1.35）d入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）30例。X射线和（或）CT检查提示不同程度骨折，有手术指征者充分进行术前准备后行内固定术，卧硬板床，取平卧位，肠功能恢复后行肠内营养支持治疗。

1.2方法

1.2.1肠内营养支持治疗40例患者均留置内径小、柔韧的复尔凯鼻胃管（F14），按眉心经脐体表标志测量留置胃管长度，经鼻腔插入胃内，插管深度为55～65cm，证实在胃内后妥善固定胃管。选择纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的肠内营养混悬液（能全力）500 mL，能全力是整蛋白纤维型混悬液，含有6种膳食纤维，营养全面、均衡，符合人体生理要求，可增强免疫力，促进早日脱机拔管和康复。将输液器插入混悬液瓶中排气，去除输液器前端的过滤器后连接胃管末端，选取专用的肠内营养恒温加温器，应用肠内营养泵输注肠内营养液，起始速度为20 mL/h，逐渐增加至100～125 mL/h，每天总量24 h匀速输注，温度控制为38～40℃。

1.2.2肠内营养期间的护理胸椎骨折患者卧硬板床取平卧位，每4小时观察胃管是否脱出或盘在口腔内，每天对肠内营养的耐受性进行评估，根据机体耐受程度调整营养液泵入速度；吸痰、翻身前后半小时暂停肠内营养液泵入，向胃管内注药、注食时抽取空针活塞，利用重力作用让药液、流质食物缓缓进入胃内；机械通气期间，动态监测气囊压力，使气囊压力维持为25～30 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）；加强口腔护理，漱口液选择0.05%氯己定溶液，每6小时1次；动态评估是否存在反流、误吸的危险因素，能量不足部分由静脉补充［3-7］。

2　结　果

40例患者平均治疗时间（17.68±9.83）d，机械通气行肠内营养时间（9.52±5.88）d。因家属签字放弃治疗自动出院3例，其余37例患者均安全脱机拔管，转出ICU。40例患者中发生误吸2例（5%），经及时采取纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗，未发生VAP。

3　讨　论

3.1误吸因素分析

3.1.1体位鼻饲时抬高床头30°～45°有利于食物的消化及胃排空，然而因病情需要，胸椎骨折患者卧硬板床持续取平卧位，使胃、食管在同一水平线，给予肠内营养期间胃内容物更易沿食管反流至气管、支气管，导致呛咳和误吸。

3.1.2年龄及病情老年患者身体功能及咽喉部感知觉功能减退，防止胃、食管反流的生理屏障作用减弱，随着年龄的增长，发生误吸的风险越高。

3.1.3人工气道的建立气管插管本身可抑制吞咽活动，气管导管气囊压迫食管上端括约肌，食管下段括约肌松弛，易使胃内容物反流。

3.1.4机械通气对胃肠道的影响进行机械通气时由于正压通气使腹内压增加，若气囊充气不足、漏气或人机对抗时也可导致胃内容物反流，增加误吸发生率。

3.1.5鼻胃管的影响鼻胃管的存在一方面刺激口腔、呼吸道分泌物增加，使患者不适感增加，易产生恶心、呕吐而发生误吸；另一方面影响食管括约肌的收缩功能而有利于胃、食管反流及误吸。胃管粗细也直接影响贲门括约肌的关闭程度，胃管直径越粗，越易发生反流。鼻胃管未妥善固定，牵拉等导致脱出，也会引起误吸。

3.1.6抑酸剂的应用胸椎骨折患者在肠内营养期间为预防应激性溃疡的发生应用了抑酸剂和H2受体阻滞剂，抑制了胃酸分泌，使胃液pH值改变，细菌易在胃内定植，定植菌向下呼吸道转移，同时，食物的水解减慢，使蛋白酶活性降低，胃排空延迟，增加了反流及误吸的风险。3.1.7镇静药物的应用大量镇静药物的应用可降低食管括约肌张力和抗反流屏障，有利于反流及误吸的发生。3.1.8其他鼻饲液的温度过高、过低均会刺激胃痉挛引起反流；卧床患者肠蠕动减慢，泵注的速度过快致胃潴留而使胃内容物反流；呼吸机管路的固定高于气管导管位置，管路中的冷凝水反流至气道内引起误吸。

3.2护理措施

3.2.1胃管的选择及置入长度选择内径小、柔韧的复尔凯鼻胃管，成人选择F14号，对存在反流及误吸高风险的患者，推荐应用幽门后途径喂养，即按眉心经脐体表标志测量留置胃管长度，经鼻腔插入胃内，插管深度为55～65 cm，使胃管的侧孔全部进入胃内，有效防止刺激性药液从胃管头部的侧孔流出。

3.2.2妥善固定胃管，确保胃管通畅按胃管留置技术操作规程正确留置胃管，确保胃管在胃内，采用专用的导管固定装置固定胃管，每4小时检查胃管是否脱出或卷曲在口腔内。对匀速连续输注营养液的患者每8小时用20 mL温开水冲洗胃管1次，防止营养液附着在管壁阻塞胃管；进行鼻饲、注食前确保胃管在胃内且通畅，选用50 mL空针，取出活塞与胃管末端连接，举起空针高于患者耳郭40 cm左右，将碾磨好的药液或流质食物倒入针筒内，利用重力的作用慢慢进入患者胃内，每次注药前后应用20 mL温开水冲洗胃管，本组患者中无一例出现胃管脱出或堵管现象［8］。

3.2.3采用肠内营养泵输注肠内营养液中国临床营养护理指南推荐采用肠内营养泵输注肠内营养液，采用肠内营养泵匀速输注肠内营养液可使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化、吸收的时间，防止胃潴留。

3.2.4正确保存营养液，掌握好鼻饲速度和温度根据患者病情制定全天营养液总量，总量通过肠内营养泵24h匀速输注，因特殊原因需要暂停使用的营养液需密封后放置在4℃的冰箱内保存24 h，超过24 h后丢弃。危重患者抵抗力低下，操作中注意无菌原则，鼻饲用物应严格消毒，每天更换，采用专用的肠内营养恒温加温器，将肠内营养液的温度控制为38～40℃［9］。实施肠内营养应遵循由少到多、逐渐增量的原则，一般在启动肠内营养的第1天给予5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL，20 mL/h匀速泵入，使肠道适应。可在肠内营养第1天输注总量的1/4，在2～4d增加至全量。开始速度为20mL/h，以后每12～24小时增加25 mL/h，最大速度为100～125 mL/h。本研究通过合理调节、控制营养液的速度、温度，较好地避免了误吸的发生。

3.2.5对肠内营养的耐受性进行评估最新指南建议每天对肠内营养的耐受性进行评估，必要时可尝试使用促进胃肠蠕动的药物（甲氧氯普安等），建议胃残留量（gastric residual volume，GRV）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目，应避免对GRV＜500 mL而没有其他不耐受体征的患者给予肠内营养。当患者出现腹胀或其他消化道症状时排除其他原因所致者应暂停给予肠内营养，必要时行胃肠减压，以免引起误吸［10］。

3.2.6加强气道管理鼻胃管的存在使口腔分泌物增多，及时清除气道、口及鼻腔、声门下分泌物可防止VAP的发生。本院采用封闭式吸痰管和材质柔韧的一次性可控式吸痰管，在遵循按需吸痰的前提下严格执行手卫生，吸痰前后给予吸纯氧3 min，吸痰过程中严格无菌操作，负压控制为300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。吸痰时动作轻柔，避免造成对患者气道、口及鼻腔黏膜的刺激引起剧烈呛咳。吸痰的时间一般为10～15 s，以免发生低氧血症。吸痰顺序遵循气道、口腔、鼻腔。封闭式吸痰管每天更换，一次性吸痰管一吸一用。本组患者无一例因吸痰操作造成误吸的发生。

3.2.7动态监测气囊压力气囊是气管插管必不可少的防漏装置，既可防止患者呕吐物、口腔分泌物反流入气管引起吸入性肺炎，且在人工通气期间呼吸机不漏气，也可避免气管导管在气道内随意摆动对呼吸道黏膜造成损伤。临床一般采用气囊压力监测表进行手动测气囊压力，连接气囊指示球阀门时会出现漏气，每次测量后气囊压力下降约2 cm H2O，因此，每次手动测量气囊压力时充气压力宜高于理想值——2 cm H2O。使用一次性压力传感器可准确、持续监测人工气道的气囊压力：将人工气道气囊连接三通，三通一端连接气囊压力表，另一端接一次性压力传感器并连接心电监护仪，气囊压力一般保持为25～30 cm H2O，可避免气囊压力过大损伤气管内膜。

3.2.8观察腹部和排便情况肠内营养期间每4小时听诊肠鸣音1次，观察患者大便颜色、性状及量，确保患者每天排便。对出现腹胀或排便不畅者可行肛门指检，给予开塞露塞肛，必要时给予灌肠。

3.2.9轻度镇静2013年成人镇痛、镇静指南提出对接受机械通气且应用镇静药物的ICU成年患者推荐常规采用每天中断镇静或维持轻度镇静目标，二者可相互替代。Richmond躁动与镇静程度评估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）和镇静与躁动评分量表因其指标可观性和目标性而被临床广泛应用。本组患者无一例出现镇静过度现象，2例患者在机械通气期间因镇静药物应用不当产生剧烈呛咳至误吸，立即给予纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗，未发生VAP。

3.2.10及时发现误吸并进行处理胸、腰椎骨折患者因机械通气的影响，咳嗽反射能力减弱，不易发现误吸。实施肠内营养期间应密切观察患者是否出现呛咳、呕吐，经常检查患者口腔内是否有鼻饲液；吸痰前后半小时暂停肠内营养液泵入，用温开水冲洗胃管，密切观察口及鼻腔、气道、声门下分泌物中是否带有营养液成分。患者一旦出现呼吸急促，口唇、面色发绀提示发生误吸，应立即暂停营养液的泵入、清理呼吸道，必要时行纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗等对症处理。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.049

1009-5519（2016）17-2740-03

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