系统性红斑狼疮误诊为免疫性血小板减少症1例分析

杜　茜，孙志强（贵州医科大学附属白云医院血液内科，贵州贵阳550014）

系统性红斑狼疮误诊为免疫性血小板减少症1例分析

杜茜，孙志强△
（贵州医科大学附属白云医院血液内科，贵州贵阳550014）

血小板减少；红斑狼疮，系统性；误诊；病例报告

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）既往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出血。ITP属于排他性诊断疾病，必须排除其他继发性血小板减少症，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）等。然而，血小板减少是SLE的常见并发症之一，其患病率为7%～30%［1］，其中严重血小板减少（≤4.00×109L-1）的发生率为5%～10%，提示SLE预后不良的危险因素［2］。近期本院诊治了1例以血小板减少为首发症状SLE患者，给作者带来了不一样的思考，现报道如下。

1　临床资料

患者，女，21岁，以全身散在瘀点（以双下肢较明显），伴牙龈出血，阴道流血、血便于2015年1月20日到本院就诊。既往有口腔溃疡病史。入院查体：贫血貌，全身皮肤散在瘀点，下嘴唇可见1 cm×1.5 cm血痂，全身浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛，心肺腹无特殊，关节无红肿。血常规：白细胞计数（WBC）4.10×109L-1，血红蛋白（Hb）76.00 g/L，血小板计数（Plt）4.00×109L-1，红细胞沉降率31 mm/h，C反应蛋白（CRP）10.00 mg/L，免疫球蛋白补体：C40.1 g/L，C30.64 g/L，IgA 2.41 g/L，IgG 9.38 g/L，IgM 2.41 g/L，乙肝两对半、甲状腺功能、C14呼吸试验、抗核抗体谱、抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）、抗Sm抗体均未见明显异常。腹部B超示：肝光点增粗，胆囊息肉样病变可能，脾脏形态无异常。胸片示：肺内未见明显异常。骨髓涂片：巨核系增生明显活跃，2.5 cm×2.5 cm面积上见巨核细胞454个，颗粒型阶段明显退化，未见产板细胞，偶见血小板。结合临床表现、实验室检查、骨髓涂片，诊断为免疫性血小板减少症。1月20日给予甲泼尼松龙琥珀酸钠1 000 mg/d冲击治疗3 d，后改口服醋酸泼尼松片40 mg/d维持治疗12 d，期间Plt无明显上升。2月5日换用地塞米松40 mg/d再次冲击治疗4 d，经上述治疗，第26天（2月15日）患者Plt仍无明显上升。于2月15日予口服达那唑0.2 g，每天3次治疗6 d，因出现肝功能损害（丙氨酸氨基转移酶112.56 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶44.99 U/L，γ谷氨酰氨基转移酶103.67 U/L）停药；于第33天（2月22日）予重组人血小板生成素注射液（TPO）15 000 U/d治疗4 d后复查Plt为19.00×109L-1，于第37天（2月26日）加用长春新碱2 mg静脉滴注治疗，首次使用该药过程中出现明显手脚麻木，故停药。复查自身抗体：抗核抗体（ANA）1∶100，抗Sm抗体阳性，抗干燥综合征抗原A抗体（SSA）阳性。复查免疫球蛋白补体：C40.16 g/L，C30.74 g/L，IgA 1.56 g/L，IgG 18.10 g/L，IgM 1.12 g/L。考虑为SLE。于3月2日延用TPO 15 000 U/d治疗5 d，同时加用甲泼尼松龙琥珀酸钠40 mg/d治疗15 d，3月8日Plt上升至133×109L-1，3月13日Plt降至61×109L-1，加用环磷酰胺0.4 g/d治疗2 d，3月16日Plt降至9×109L-1，再次给予TPO 15 000 U/d治疗3 d，同时给予甲泼尼松龙琥珀酸钠500 mg/d冲击治疗3 d。3月21日Plt升至83× 109L-1，停用TPO。3月24日Plt继续上升至236×109L-1，ANA、抗Sm抗体、补体C3均恢复正常。同一天加用长春新碱1 mg免疫治疗1 d。3月28日Plt升至184×109L-1，予TPO 15 000 U/d每周2次治疗，并予长春新碱1 mg治疗1 d。3月30日Plt降至63×109L-1，行血浆置换清除自身抗体，每隔1～2 d 1次，共治疗4次，同时辅以TPO 15 000每周3次治疗，4月9日Plt升至160×109L-1，再次停用TPO。患者4月16日自请出院，出院时Plt为107×109L-1，ANA、抗Sm抗体、补体C3恢复正常。出院治疗方案为口服硫酸羟氯喹200 mg（每天2次）、环孢素50 mg（每天2次）、甲泼尼龙片40 mg（每天1次）及咖啡酸片0.3 mg（每天3次）。目前，患者出院约100 d，未再有皮肤瘀点、鼻衄、阴道流血、血便等。规律服药，本院5次随诊，Plt分别为214×109L-1、161×109L-1、16×109L-1、187×109L-1、26×109L-1，据患者家属告知，期间未有自行停药及调整用药情况，且无感冒、腹泻、月经等引起Plt下降的因素。

2　讨　论

该患者的诊疗过程“一波三折”。入院后结合临床表现、实验室检查、骨髓涂片等检查诊断为免疫性血小板减少症。治疗上依据《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识》（2012年版）选用一线方案，治疗26 d患者Plt无明显上升，考虑一线方案治疗无效。继而选用二线治疗方案，使用达那唑及长春新碱均因出现药物不良反应而停药。再次复查免疫相关指标，ANA、抗Sm抗体阳性。结合该患者病情，依据2009年系统性红斑狼疮国际合作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinic，SLICC）关于SLE的分类标准，患者满足2项临床标准及3项免疫学标准：（1）年轻女性，病程较长达1个多月，既往有口腔溃疡病史；（2）以血液学改变，重症血小板减少为主；（3）ANA阳性；（4）抗Sm抗体阳性；（5）补体C3降低。故诊断SLE。

此次误诊缘于医生对SLE认识不足。血液系统异常是SLE常见的临床表现［3］。SLE以贫血、血小板减少为首发症状，常被误诊为血液系统疾病。Beyan等［4］曾报道115例伴有血液系统改变的SLE患者，其中40%的患者伴有血小板减少Plt＜150×109L-1，其中26%的患者Plt＜100×109L-1，8%的患者Plt＜50×109L-1。值得注意的是，血小板减少症是一种狼疮活动的特征，血小板减少和狼疮共存是疾病活动和疾病恶化的信号［5］。SLE引起的血小板减少因素较多，如骨髓巨核细胞系分化障碍、多种自身免疫抗体等。免疫学检查对患者的诊断具有一定意义，但免疫检查的阴性并不能排除SLE。尤其在病程的初期，因其免疫系统异常需要一定时间才能建立，而且在应用激素后可干扰免疫的过程。治疗过程中医生过于依赖免疫系统检查，一开始仅凭1次免疫结果阴性就将SLE排除，按ITP治疗4周时间，治疗效果欠佳，考虑诊断方向有误，再次排查，复查免疫结果提示阳性，才考虑为SLE。

由该患者诊治经过，总结误诊原因：（1）本例患者起病缓慢，且病变隐匿，以血小板减少为单一症状出现，将医生诊断思维局限在血液系统疾病。（2）医生过分依赖实验室检查，凭1次检测结果阴性就排除SLE诊断。ANA敏感性95%，但特异性仅65%，是筛选结缔组织病的主要指标；抗dsDNA抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，其与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系［6］。（3）在一个疾病诊断后治疗效果不佳时，没能及时质疑诊断方向，再次排查。很多疾病的演变过程复杂表现多样，尤其是结缔组织疾病，需要一定时间及重复检查才能诊断。此外，本病例尚有疑惑之处，其一，起初诊断方向虽然有误，但SLE及ITP治疗均可使用激素，可为何在确诊给以激素治疗后患者的病情无好转，且多个抗体转为阳性。其二，患者出院后复查Plt波动较大，药物未有调整情况下可自行恢复。

［1］ Sardesai VV，Sardesai VR，Agarwal TD.Steroid-resistant autoimmune thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus treated with rituximab［J］. Indian J Dermatol，2015，60（1）：106.

［2］Fernández M，McGwin G Jr，Andrade R.Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort，LUMINA（XLIX）：preliminary ealuation of the impact of statinson disease activity［J］.J Clin Rheumatol，2008，14（3）：178-180.

［3］Sasidharan PK，Bindya M，Sajeeth Kumar KG.Hematological manifestations of SLE at initial presentation：is it underestimated？［J］.ISRN Hematol，2012，2012：961872.

［4］Beyan E，Beyan C，Turan M.Hematological presentation in systemic lupus erythematosus and its relationship with diseaseactivity［J］.Hematology，2007，12（3）：257-261.

［5］Ktona E，Barbullushi M，Backa T，et al.Evaluation of thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus and correlation with different organs damages［J］.Mater Sociomed，2014，26（2）：122-124.

［6］陈灏珠.实用内科学［M］.14版.北京：人民卫生出版社，2013：2606.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.066

B

1009-5519（2016）07-1119-02

△通迅作者，E-mail：zhqsun69@163.com。

（2015-12-01）