妊娠合并输尿管结石的影像学诊断进展

姚　烽 综述，刘　宁审校（重庆市巴南区人民医院泌尿外科401320）

妊娠合并输尿管结石的影像学诊断进展

姚烽 综述，刘宁△审校
（重庆市巴南区人民医院泌尿外科401320）

妊娠并发症；输尿管结石；输尿管梗阻；超声检查，多普勒，彩色；磁共振波谱学；综述

妊娠期妇女由于妊娠生理及饮食结构的改变，使得泌尿系结石较非妊娠妇女更为容易形成。据相关临床统计，妊娠合并输尿管结石的发病率约为1/244～1/ 2 000［1］。由于妊娠合并输尿管结石可引起肾绞痛、泌尿系统梗阻、感染、肾功能损害等，严重时可诱发子宫收缩、胎膜早破，甚至流产等产科并发症，故对孕妇输尿管结石及时做出诊断与治疗显得极为重要。基于胎儿的安全性，B超作为无创性的检查方法，在孕妇合并尿路梗阻性疾病的诊断中起着重要作用。然而，常规B超检查受子宫及胎儿的影响较大，且孕妇群体对CT、磁共振等检查的接受度普遍较低，这使得输尿管结石的诊断变得尤为困难。近年来，为了进一步提高对妊娠合并输尿管结石患者的诊断水平，国内外不少学者在相关临床探索中取得了一定的进展，现综述如下。

1　B超检查

1.1结石的直接证据B超检查因其方便、安全、无辐射等优点被首选用于妊娠期泌尿系结石的诊断［2］。输尿管结石在B超声像图上主要表现为输尿管内小团块或斑点状强回声伴声影，结石多位于3个狭窄部，在结石梗阻致近端输尿管及肾盂积水形成无回声区。然而，由于妊娠子宫使常规B超探查受限，受到骨盆及肠气的干扰，输尿管远端结石更是难以发现。据相关文献报道，经腹B超诊断孕妇输尿管结石的敏感性约为34%～86%，假阳性率为10%，假阴性率达35%，结果并不十分理想，尤其是对资历较为年轻的B超医生而言，往往容易造成疾病的漏诊［3-4］。

为了进一步提高超声对孕妇输尿管结石的敏感性，经阴道B超的应用越来越得到重视。由于经阴道B超的频率高，图像比经腹B超清晰，而且探头更接近远端输尿管，不需要膀胱充盈，不受妊娠子宫、腹部脂肪层、肠内积气等影响，因而对孕妇输尿管远端结石的诊断更具优势。阚庆国等［5］曾对68例妊娠合并输尿管结石患者进行回顾性研究，经阴道B超检查发现30例患者输尿管远端结石，经腹B超仅发现3例阳性结果。史鹏丽等［6］的经验是经阴道B超对输尿管远端结石的检查结果无论是阳性还是阴性均有临床指导意义：（1）阳性结果超声下表现为输尿管中下段的管状液性回声内见强回声团，后方可伴声影，输尿管管壁清晰显示，可明确结石的部位及大小、结石对输尿管黏膜的损伤、结石嵌顿引起管壁的水肿增厚等；（2）阴性结果仅为输尿管中下段的管状液性回声，无强回声显示，也无输尿管黏膜损伤、管壁水肿增厚等。此外，行经阴道超声检查时，还可同时观察盆腔脏器情况，以鉴别与妊娠合并输尿管结石临床症状相混淆的其他急腹症。随着广角、宽频及变频探头的不断发展，经阴道B超的诊断范围不断扩大，在妊娠群体中的应用越来越得到重视［7-8］，因而值得推荐用于经腹B超未能明确输尿管结石的诊断。

1.2结石的间接证据

1.2.1集合系统扩张对于孕妇群体，B超常以显示肾集合系统扩张作为进一步追踪梗阻部位及病因的主要线索。然而，妊娠期间由于孕激素分泌增加，输尿管肥厚、平滑肌张力降低，蠕动减弱；而且膨大的子宫可压迫膀胱、输尿管，引起输尿管引流不畅，出现生理性肾积水。有学者认为，妊娠生理性肾积水有时在B超下难以与结石引起的梗阻性肾积水相鉴别［9］，目前争议较多的是，肾积水能否作为孕妇合并输尿管结石的诊断依据。尽管如此，仍有不少学者从肾积水角度对超声诊断输尿管结石的方法进行了一些探索。曾有学者认为，对于有症状的尿石症孕妇，当肾盂直径大于17 mm时即有诊断意义；而对于无症状的尿石症孕妇，在孕期的后6个月中，其左肾盂最大直径不应超过18 mm，右肾盂不应超过27 mm［10］。最近，N′gamba等［11］也对82例合并肾绞痛的孕妇进行了回顾性分析，发现肾盂肾盏的扩张程度与是否存在输尿管结石有关，当孕妇患合并肾绞痛时，左侧肾盂肾盏扩张超过10 mm或右侧肾盂肾盏扩张超过15 mm可作为预测输尿管结石存在的间接证据。由此可见，在孕妇群体中，结石梗阻引起的输尿管扩张程度比生理性肾积水要明显得多，结合患者临床症状可间接判断患者有无输尿管结石的可能。

1.2.2肾动脉阻力指数（resistive index，RI）RI反映的是肾动脉的阻力状态，目前主要通过多普勒超声的波形分析来间接获知肾内动脉血流阻力的信息，其具体数值为RI=（PSV-EDV）/PSV，其中PSV为收缩期峰速，EDV为舒张末期血流速度。

由于孕妇血容量增多、心输出量增加，妊娠妇女的肾小球过滤率和肾血流量将比非妊娠妇女增加30%～50%，在中期妊娠时这种改变将更加明显。然而，这种血流动力学的改变并不影响妊娠妇女的肾动脉阻力指数。李陶等［12］研究发现，妊娠期的生理性肾积水不会引起肾动脉RI值改变（RI＜0.7），与妊娠无肾积水及健康的RI值无差异，而且积水肾与对侧肾的RI值相差小于0.1。这可能是因为妊娠期间增高的黄体酮可松弛肾内血管平滑肌，抵消了生理性肾积水对肾内动脉血流阻力的影响，而增大的子宫对输尿管的压迫作用较小，不足以引起肾动脉RI值发生改变。

而当妊娠合并输尿管结石时，情况恰恰相反。Shokeir等［13］对合并输尿管结石的孕妇、正常孕妇和同龄期非孕妇行多普勒超声检查发现，当妊娠合并输尿管结石时，梗阻肾的RI值显著高于非梗阻肾，而非梗阻肾RI值与正常孕妇及非孕妇的RI值无差别［13］；而在妊娠合并输尿管结石的孕妇中，梗阻肾与对侧非梗阻肾的RI值差值显著高于正常孕妇及非孕妇。输尿管结石引起的梗阻性肾积水之所以引起肾动脉阻力指数升高，原因可能是：（1）由于输尿管发生梗阻后，导致肾实质缺血水肿，造成肾内动脉受压迫，使肾内动脉血流动力学发生改变；（2）输尿管梗阻后机体发生应激反应，肾素-血管紧张素释放增加，肾内动脉收缩引起肾内动脉血流动力学发生改变。这些作用仅局限于梗阻侧肾，对非梗阻侧肾无影响，故单侧输尿管发生梗阻时，梗阻侧肾与对侧非梗阻肾RI差值可大于0.1。Nuri Bodakci等［14］研究发现，RI＞0.7时，对预测输尿管结石的敏感度及特异度分别只有44.7%、92.1%；而以梗阻肾与对侧非梗阻肾的RI值之差作为参数，当该差值大于0.04时，对预测输尿管结石的敏感度及特异度分别达88.9%、89.5%，其阳性预测值和阴性预测值分别为85.7%和91.9%。由此可见，测定肾动脉RI值及两侧肾动脉的RI值之差，对鉴别妊娠期生理性肾积水和结石引起的梗阻性肾积水具有重要意义，其中两侧肾动脉的RI值之差更能提示有无输尿管结石。

1.2.3输尿管喷尿消失由于尿液中存在能够引起超声发生散射的微小颗粒，而且膀胱的尿液与输尿管排出的尿液之间存在着声阻抗差，尿流流速越大，声阻抗差值越大，超声反射就会越强。在正常情况下，输尿管喷尿在彩色多普勒超声声像图中表现为两侧输尿管开口处交替或同时喷尿，呈红色或混叠改变的束状尿流，其喷射方向、角度、形态两侧对称。Lo等［15］研究表明，一侧输尿管发生梗阻时，该侧输尿管喷尿速度较对侧降低，间隔时间延长；当结石引起输尿管完全梗阻时，患侧输尿管喷尿现象可消失；不完全梗阻时，患侧输尿管喷尿次数较对侧减少，持续时间缩短，间隔时间延长，或出现喷尿形态失常，患侧喷尿速度减低，出现双色喷尿束。肖静等［16］研究发现，当一侧喷尿次数降低、信号减弱、两侧喷尿次数比值大于或等于4∶1时，提示一侧输尿管梗阻性结石的存在，敏感度达95.35%。为此，对可疑的输尿管结石可用彩色多普勒超声来观察输尿管末端喷尿变化，对间接判断有无输尿管结石具有重要参考价值。

2　磁共振成像尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）

MRU作为一种非侵袭性、无须对比剂的检查方法，其主要原理为：尿液的主要成分是水，可以作为MRU的天然对比剂，而且输尿管中的尿液流动缓慢，T2弛豫时间很长，而尿路周围的组织T2弛豫时间短，通过重T2加权后，尿液呈高信号，而周围组织呈低信号，从而获得与IVU相似的尿路影像。

目前，磁共振由于没有放射性，尤其1.5T以下的磁共振在孕妇群体中的应用已超过20年，并没有妊娠不良事件的相关报道［17］；且自3.0T磁共振推广使用以来，也很少有胎儿畸变率或癌变率增高的文献报道［18］。此外，还有学者曾评估行磁共振检查时产生的热效应是否对胎儿造成影响，测定的全身平均比吸收率为2 W/kg，电磁辐射40 min后温度可升高0.5℃，达到热平衡时，孕妇内部组织和胎儿组织温度分别升高0.85、0.61℃，低于可能引起致畸的1.5℃［19］。事实上，MRI仪器在出厂时已设定了特定脉冲序列的比吸收率，热效应产生温度最高不会超过0.5℃，因而常规磁共振检查所产生的热效应对中晚期妊娠胎儿并无多大影响。因此，MRU应用于中晚期妊娠群体是安全可靠的，但尚不明确电磁波能量的沉积对胚胎时期的器官发育是否存在影响［8］，一般不提倡妊娠早期的孕妇行该检查。

临床上，妊娠合并输尿管结石的患者通常以急性起病的腰痛为主要症状而就诊，正如前文所述，比较关心的问题是如何通过MRU对输尿管结石性梗阻与妊娠生理性梗阻做进一步的鉴别。有学者认为，输尿管结石引起的梗阻为输尿管内在因素的梗阻，多为急性梗阻，在MRU图像中表现为充盈缺损、输尿管中断、不对称的上尿路扩张或“双结征”（输尿管在骨盆入口处及结石梗阻处形成“双结”，提示下段输尿管结石）等，而且由于MRU对水成分的敏感性较高，当发生结石急性梗阻时，图像上可出现肾周和输尿管周围渗出等征象［20-21］；而妊娠生理性梗阻主要是由于输尿管受到妊娠子宫的压迫，为输尿管外在因素所形成梗阻，多为慢性梗阻，故在MRU上多表现为输尿管在梗阻水平向远端逐渐变细，呈鸟嘴状改变。因此，根据MRU不同的图像特点可直接或间接判断有无输尿管结石存在。然而，MRU对妊娠合并输尿管结石的诊断依然存在一定的局限性与缺点［8，20］，具体表现为：（1）由于结石自身低运动性的质子密度及短T2弛豫值，在MRU中呈低信号，容易被尿液的高信号背景所掩盖，因而MRU受到空间分辨率的制约而对小结石（直径小于3 mm）的敏感性较差，与CT相比，MRU仅能发现50%CT所能发现的结石，容易造成漏诊；（2）MRU不能直观显示结石，只能间接地在扩张积水的高信号中看到梗阻部位的充盈缺损，难以鉴别同样是低信号的病变（如血块等）；（3）其他不足包括检查过程耗时较长，花费也很高，在急诊情况下或小医院难以推广，部分患者还可能出现幽闭恐惧症、体位性低血压等，而且禁忌用于有植入电子或金属装置的患者。

3　CT

CT平扫一直被认为是诊断尿路结石的“金标准”，CT不仅能准确显示结石的大小和位置，还能提供证据与盆腹腔其他脏器病变如急性阑尾炎、小肠梗阻等引起的腰腹痛相鉴别。然而，X射线对胎儿可能存在致畸的作用，尤其在妊娠8～15周胎儿中枢神经系统发育的关键时期，极易受到电离辐射的影响。有研究统计发现，当放射剂量超过20 rad（1 Gy=100 rad）时，胎儿畸变的危险将随着放射剂量的增加而呈无阈函数线性增加，放射剂量达100 rad时，胎儿神经系统畸变的危险将增加40%；当放射剂量达150 rad时，神经系统畸变的危险将增加60%［22-23］。至于X射线对胎儿的致癌作用，目前尚不清楚放射剂量与胎儿癌变之间的关系。有学者统计，儿童时期白血病的自然患病率为1/3 000，当胎儿时期受到1～2 rad辐射后，儿童时期白血病的患病率增至1/2 000［22］。为此，基于X射线对胎儿潜在的危险及射线的安全剂量尚无统一标准，目前孕期妇女是否可以使用CT检查仍颇具争议。

尽管如此，Brent认为［22］，当X射线的放射剂量小于5 rad时，胎儿出现发育迟缓、畸形、死亡等的危险性并没有明显增加，是安全的剂量范围。White等［24］曾回顾性研究了20例孕周18～40周的妊娠合并肾绞痛的孕妇，常规B超检查均未发现尿路结石，后行低放射剂量CT（low dose CT，LDCT）检查发现结石13例，其中LDCT所使用的放射剂量仅为0.210～1.372 rad，在安全辐射剂量范围内，却并不影响对尿路结石的诊断，对尿路结石的敏感性高达95%以上，明显高于B超。类似的研究还有，Johnson等［25］回顾了22例LDCT阳性的孕妇，输尿管镜检发现结石21例，LDCT的假阳性率仅为4.5%。而且，2004版美国妇产科医师学会（ACOG）指南认为［26］，X射线检查并不是妊娠妇女的绝对禁忌，尤其在辐射剂量小于5 rad的范围内，X射线并不会增加胎儿发生畸变的概率，也不会增加孕妇发生流产的概率。因此，对合并输尿管结石的孕妇进行CT检查是可行的，但要充分衡量X射线对孕妇的风险及获益，并且在保证成像质量的前提下应尽可能地减少CT的放射剂量。

4　小　结

妊娠合并输尿管结石可导致孕妇出现严重的并发症及妊娠不良事件，因此，临床上对该类患者需尽快做出诊断与处理。在诊断上，考虑到胎儿的安全性，孕妇所能接受的影像学检查与非妊娠患者有较大的不同。对于妊娠合并输尿管结石，B超是被公认为首选的影像学检查，但B超对结石的敏感性较差，有时需要结合阴式B超或彩色多普勒超声来间接诊断；CT对输尿管结石的诊断具有其他影像学检查无法代替的地位，但辐射带给母体及胎儿潜在的影响有时是难以预计的，必须征得患者及家属的知情同意后方可施予该检查；磁共振无电离辐射的风险，可以区分病理性和生理性输尿管扩张，能够及时发现并发症，对指导此类患者的治疗有重要意义。因此，临床上对妊娠合并输尿管结石的患者，往往需要多学科的方法才能正确地做出诊断，避免过度治疗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.027

A

1009-5519（2016）07-1037-04

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（2015-11-16）