慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的研究进展

黄　贵综述，李　勤，周　晖△审校（.遵义医学院研究生院，贵州遵义563000；.成都大学附属医院呼吸内科，四川成都6008）

慢性阻塞性肺疾病患者营养不良的研究进展

黄贵1综述，李勤2，周晖2△审校
（1.遵义医学院研究生院，贵州遵义563000；2.成都大学附属医院呼吸内科，四川成都610081）

肺疾病，慢性阻塞性；营养不良；营养支持；肿瘤坏死因子α；综述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种由气道炎症和气道重塑导致的、以持续性气流受限为特征的、可以预防和治疗的疾病，并可能包括阻塞性肺气肿的持续发展［1］。COPD是世界上慢性致残和死亡的一个重要原因，并导致大多数患者过早死亡或发生并发症。有文献报道，COPD患者营养不良的发生率可达50%以上［2-3］，而临床中COPD患者的营养状态尚未引起患者及医务人员足够关注。COPD患者的营养相关研究虽有一定的进展，但仍存在较多分歧，未能形成统一的共识。本文对COPD伴营养不良的研究进展作一综述，以期在今后的临床工作中引起更多关注，进而使COPD伴营养不良患者从中受益。

1　COPD临床流行病学

COPD是一个重要的公共卫生挑战，是一个不断增长的全球性健康问题［4］，特别是在第三世界国家。2013年全球疾病负担研究显示，COPD是全球伤残损失健康生命年的第八大主要原因；预计到2020年，COPD将居全球死亡原因的第3位，占所有疾病经济负担的第5位［5］。大量流行病学研究显示，COPD防治形势不容乐观，与其他的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）及肿瘤相比，其社会影响的严重性仍被低估。在COPD的持续研究过程中，学者们逐渐认识到，COPD在临床表现和疾病进展方面具有异质性，这对健康风险评估、分层和管理有影响，异质性不仅取决于肺事件，也取决于系统性后果（如恶病质和肌肉无力）和共病（如骨质疏松症、糖尿病和心血管疾病）［6］，而COPD发生营养不良极为常见［7-8］。

2　COPD患者发生营养不良的相关因素

COPD患者伴营养不良的发病机制主要包括能量摄入减少、能量消耗增加、消化吸收功能障碍、细胞因子分泌异常、内分泌紊乱等诸多因素，目前仍有一些潜在机制尚未完全明确。

2.1能量摄入减少，能量消耗、需求增加

2.1.1营养素的摄入量不足COPD多为老年患者，常存在饮食结构不合理、各种营养素之间比例不均衡、食物烹饪方法不当等因素，导致营养素丢失，尤其在蛋白质、矿物质、维生素等方面。同时因患者心肺功能低下、日常活动耐量下降、咀嚼功能低下、机械通气，甚至部分患者合并心理障碍等因素，导致营养素摄入不足，进而易发生不同程度的营养不良。

2.1.2营养物质消化、吸收障碍一方面，COPD患者随着病程进展，常合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病，导致机体水电解质、酸碱失衡，胃肠道淤血等，进而影响胃肠道蠕动、消化液的分泌，造成机械性和（或）化学性消化功能障碍；另一方面，长期广谱抗生素、口服或静脉糖皮质激素等药物使用及胃肠道淤血等因素，可破坏或削弱胃黏膜的屏障作用，严重时可造成胃黏膜的损伤、肠道菌群失调、菌群移位等，影响营养物质的消化、吸收，造成患者营养不良［9-10］。

2.1.3能量消耗、需求增加COPD患者由于持续气流受限、肺气肿，导致气道阻力增加，肺动态、静态顺应性下降，呼吸做功和氧耗增加进而导致基础代谢率［11］、活动能量消耗均明显高于健康人，机体全天对总能量需求增加。Davidsen等［12］研究表明，在CPOD患者中，吸烟、缺氧因素可导致趋化因子10（CXCL10）和CXCL9显著增高，CXCL10和CXCL9可负向调节骨骼肌中有氧能量代谢基因的表达，从而使能量消耗增加。另外，COPD患者因缺氧、感染、平喘药物（如糖皮质激素、β受体激动剂等）的使用等因素引起交感神经兴奋、内分泌紊乱，进而导致机体处于应激和高分解状态，能量消耗及需求增加。

2.2细胞因子分泌异常随着对COPD患者营养不良的深入研究，一些常见的细胞因子除了参与机体的炎性反应、免疫应答等作用外，还影响机体的能量代谢，部分细胞因子的异常表达，可直接或间接地参与营养不良的发生和发展。

2.2.1肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）在COPD患者中，TNF-α mRNA水平显著上升［13］，已有研究证实TNF-α是COPD患者发生营养不良的原因之一。TNF-α除可增加蛋白质和脂肪分解代谢外，还可通过激活核因子-кB（nuclear factor-кB，NF-кB）信号通路，减少肌肉氧化表型标志物及调控物质的表达而损害肌肉氧化表型，使COPD患者的肌肉能量效率降低［13］，从而引起能量不足和体质量降低，甚至导致恶液质。同时，NF-κB信号通路可联合泛素-蛋白酶体途径，促进炎性反应，引起COPD患者骨骼肌肌肉萎缩［14-15］。研究证实，NF-кB还能干预肌源性干细胞向肌细胞分化，抑制其再生［16］。

2.2.2瘦素（leptin）瘦素是一种由脂肪组织肥胖基因编码的多肽激素，它的主要功能为抑制食欲、降低体质量、促进脂肪分解、参与免疫应答、调节能量代谢和内分泌功能等。瘦素水平受性别、体质量指数、脂肪组织含量、全身炎性反应等多种因素影响［17］。既往对伴有营养不良的COPD患者体内瘦素水平的研究结果差异很大，但有相关分析表明，COPD急性加重期患者瘦素水平显著增高［18］。此外，国内外相关研究报道，瘦素受体基因的多态性及瘦素基因变异可能与COPD营养不良有关，瘦素水平受多种因素影响，其与COPD营养不良的关系有待于进一步研究。

2.2.3白介素-6（interleukin-6，IL-6）研究显示，IL-6与COPD营养不良的发生密切相关［19］。IL-6由多种免疫及非免疫细胞分泌，通过与相应受体或受体激动剂结合发挥生物学作用，除参与炎性反应、免疫应答、抗瘤效应等作用外，还可抑制脂蛋白酶的活性，促进分解代谢，进而发生营养不良。

2.2.4脂联素（adiponectin）脂联素是由脂肪细胞分泌的一种具有内源性生物活性的蛋白质。脂联素是一种胰岛素增敏激素，调节脂肪酸氧化及糖代谢，促进骨骼肌细胞的脂肪酸氧化和糖吸收。相关研究显示，COPD患者血清脂联素水平与气道炎症有关［20］。

2.2.5肌抑素（myostatin）肌抑素是近年发现的一种肌肉负性调节生长因子，广泛存在于骨骼肌，激活的肌抑素参与信号级联，抑制成肌细胞的分化和增殖，从而发挥对肌肉生长发育的负向调节作用。研究证实，肌抑素在恶病质及营养不良动物体内高表达［21-22］，肌抑素与COPD患者的营养不良存在相关性，患者体内血清肌抑素水平较同龄健康人明显升高［22］，肌抑素可能参与调控营养不良的发生。

2.2.6其他内脏脂肪因子、饥饿素（Ghrelin）等因子可能与CPOD患者营养不良的发生、发展有关，但具体作用机制尚待进一步研究证实。

3　COPD营养不良对机体的影响

3.1呼吸肌结构和功能不全营养不良常使COPD患者骨骼肌显著耗竭，呼吸肌的结构及功能发生改变，导致一秒用力呼气容积（FEV1）、一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1pred）、最大通气量（MVV）等肺功能指标下降，进而使患者对缺氧的耐受能力、心肺储备功能及生活质量总评分下降；同时，呼吸肌功能障碍易使膈肌疲劳，进而发生呼吸衰竭［23］，也是COPD患者急性加重入院治疗的重要危险因素［24］。

3.2免疫防御功能减弱营养不良可使支气管纤毛运动功能减弱、呼吸肌疲劳，使有效的咳嗽及排痰能力下降，损伤肺组织的修复功能减弱；同时影响免疫物质的合成和免疫细胞的功能，常出现细胞免疫、体液免疫功能下降，也使机体补体系统活性及吞噬功能降低，细菌更易入侵和定植［25］，从而使肺部感染极易发生，病情迁延不愈，提高病死率。

3.3呼吸运动的反射性调节异常营养不良患者易出现呼吸肌疲劳、呼吸衰竭、肺功能下降，导致酸碱失衡、缺氧和（或）二氧化碳潴留，进而导致化学感受性呼吸反射调节异常，严重者甚至抑制呼吸，加重病情。同时，由于营养不良，呼吸肌结构、功能发生改变，导致呼吸肌本体感受性反射及防御性呼吸反射减弱。

4　COPD患者营养不良的干预

营养干预是一个科学、系统、全面的过程。COPD患者营养不良的干预，除常规的营养支持外，还包括强化戒烟、避免长时间全身糖皮质激素的使用、长期家庭氧疗、纠正低氧血症及高碳酸血症、长效支气管扩张剂的使用、雄激素促进肌肉合成代谢等［26］干预措施的实现，营养支持作为主要的干预手段，其形式、成分及疗效目前尚存在争议。不合理的营养支持非但不能改善患者的营养状况，甚至可能加重患者病情。因此，对COPD患者早期进行营养风险筛查及营养评价，针对不同的患者制订不同的长期分级营养支持治疗方案至关重要。对COPD伴营养不良患者营养支持总的原则是早期、合理、均衡地搭配肠内和（或）肠外营养，并辅以具有代谢支持作用的物质，在满足患者机体需要和组织修复需要基础上，尽量避免高热量及过多碳水化合物的摄入，减少食物的氧耗量，降低食物呼吸商，从而达到纠正营养不良，改善营养及代谢状况，提高免疫力及对疾病的耐受性，提高心肺储备功能，改善生活质量，减少急性加重发生次数的目的。同时，COPD伴营养不良患者在营养支持的基础上，积极地配合病因、呼吸支持等综合治疗措施至关重要。研究显示，营养补充和运动训练相结合的康复计划可改善临床预后，甚至对营养不良的晚期COPD患者有生存获益［27］。

5　小　结

营养不良是影响COPD进展及预后的一个重要因素，对COPD营养不良的患者早期进行营养干预可能是有效的、合理的干预手段可以改善营养状况，提高生存质量，但应注意各种干预手段的合理应用及不良反应，如果联合康复训练可能更有效。对COPD营养不良的认识，从最初的无知，到过多碳水化合物对通气功能的不利影响，再到因营养支持对生活质量的有利影响，将营养支持作为疾病管理的主要部分，在COPD营养治疗方面已经发生了巨大的转变，但是，目前营养支持仍重视不足、尚无统一的共识，COPD营养不良发生的机制仍亟待进一步完善。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.022

A

1009-5519（2016）07-1024-04

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（2016-01-02）