耳穴埋豆对老年髋关节置换术后谵妄的临床研究

周雪来 黄香妹 吕存贤

耳穴埋豆对老年髋关节置换术后谵妄的临床研究

周雪来 黄香妹 吕存贤

目的 探讨辨证运用耳穴埋豆对老年髋关节置换术后谵妄的疗效。方法 将2012年1月至2015年12月治疗的120例髋关节置换术后谵妄患者按照随机数字表均分为观察组和对照组，每组各60例。对照组术后常规抗凝、抗炎、精神药物等治疗，观察组在常规抗凝、抗炎的基础上辨证运用耳穴埋豆治疗。治疗结束时比较两组首次发生谵妄时间、谵妄持续时间、谵妄症状缓解有效率、功能、疼痛、生活质量等改善情况以及满意度的差异。结果 观察组首次发生谵妄时间晚于对照组，谵妄持续时间少于对照组，总有效率、疼痛、生活质量改善程度和满意度优于对照组，差异有统计意义（P＜0.05）。结论 运用耳穴埋豆治疗老年髋关节置换术后谵妄疗效显著，优于常规治疗，无明显副作用，临床值得推广。

耳穴埋豆 老年 髋关节置换术 谵妄

手术后谵妄是术后早期发生一种急性、可逆性精神错乱状态［1］。随着老龄化社会的进一步发展，老年髋部骨折手术患者术后谵妄的发生率日益增多［2］。手术后谵妄传统使用抗精神药物治疗有明显镇静效果，但抗胆碱能副作用和锥体外系反应使其使用受到限制，并且药物对长期认知功能产生影响［3］。人体各部位病理变化通过宗脉所聚反映在耳穴上，耳穴埋豆通过籽粒贴压刺激耳穴，通过调理气血是重要的中医外治疗法［4］。本院近年来采用辨证耳穴埋豆治疗老年髋关节置换术后谵妄取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年12月在本院骨科因股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折病人行全髋关节置换术后出现谵妄患者120例，按照随机数字表均分为两组。对照组60例，年龄60～70岁，平均年龄（64.8±3.9）岁，随访失落10例，不纳入统计范畴，采用术后常规抗凝、抗炎、精神药物等治疗。观察组60例，年龄61～72岁，平均年龄（65.9±4.2）岁，随访失落10例，不纳入统计范畴，在常规抗凝、抗炎的基础上辨证运用耳穴埋豆治疗。由同一诊疗组治疗入选的两组患者。两组年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计意义，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均同意参加本项研究并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 纳入标准［5］：受伤机制外伤原因导致髋部骨折年龄≥65岁患者；术前无明显精神性疾病和无认知障碍患者；参照第4版美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》（DSM-Ⅳ）制定谵妄的确诊与程度评分标准：（1）急性起病，病情波动。（2）注意力不集中。（3）意识水平改变。（4）思维无序。评估时间＜5min，如果（1）、（2）特征存在，再加上（3）或（4）的任意一条，即可诊断谵妄。使用中文修订版（Confusion Assessment Method，CAM）确诊谵妄后，再根据谵妄分级量表（DRS）评分，用于谵妄严重程度的初次和再次评定。每一项目得分分为0、1、2、3分，涵盖思维、言语、运动表现、过程、认知等内容。13项内容的总分合计为症状的严重总分。总分≤3分代表正常，总分≥18分即诊断为谵妄。排除标准：不符合上述纳入标准或不配合治疗者；合并影响本研究的精神疾病或严重老年痴呆患者；血清电解质异常等导致术前认知能力低下患者；有药物过敏史或耳穴埋豆严重过敏者；语言交流困难，意识神志不清，重大心理问题者，严重器质性疾病失眠者。

1.3 治疗方法 （1）对照组：采取有效的措施，常规治疗原发病，避免低氧血症发生，纠正水电解质紊乱，加强肠内外营养，给予精神支持。术前心理疏导，对焦虑、恐惧的患者采取放松疗法，给予抗炎、抗凝等药物治疗。加强谵妄的观察，用谵妄评估量表进行评估，做到早治疗。术后避免不良刺激，如患者躁动不安，使用非典型抗精神病药奥氮平或抗精神病药氟哌啶醇镇静治疗，应严密观察患者生命体征变化，防止药物过量导致呼吸抑制。及时使用床栏，妥善保护伤口和引流管，加强规律的日常活动、早期的功能锻炼、认知刺激、鼓励良好的睡眠习惯、积极关注谵妄发生的危险因素等，提高机体对应激的耐受力，减少谵妄的风险因素［6］。（2）观察组：在常规治疗的基础上术前12h即加用耳穴埋豆。患者平卧，术者手持探棒，75%酒精棉球擦试耳廓，先观察耳部全貌，有无脱屑，凹陷，探取耳部敏感点，辨证选取单耳的神门、交感、皮质下、内分泌、肝、肾、心、脾、肾上腺等穴位，按压时能感到酸麻胀的感觉为准，埋压生王不留行籽（上海泰成科技发展有限公司），3～5次/d，3～5min/次，每次按压能感到发热或酸麻胀。2d后换对侧耳朵埋豆，每日定时按压，保持有效刺激，密切观察患者的行为、睡眠、意识、疼痛等相关症状［7］。生王不留行药粒具有行血通经、消肿止痛的功用，贴在耳穴上可以起到特定的保健治疗作用。

1.4 观测指标与评价方法 运用谵妄评估方法（CAM）中谵妄诊断量表进行诊断［8］。术后24h是谵妄发生的高发期，观察1次/h，此后改为观察1次/2h，直至术后1周。比较两组患者术后首次和末次谵妄发生的时间和DRS评分，谵妄的持续时间，NRS疼痛评分法评估疗效。手术后精神障碍发生于术后6h～5d，术后第1天是高发期。术后第1天睡眠时间减少：减少3h为明显减少；减少2h为轻度减少；手术当天睡眠时间减少1h或增加为无明显改变。SF-36生活质量表观察患者社会、生理功能、躯体疼痛、精神和总体健康等改善情况。关节功能评定标准：按照 Harris 评分标准，根据患者术后疼痛、关节活动进行综合评定，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；＜70分为差。安全性指标：治疗前后监测三大常规、生化及心电图，观察有无不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，疗效比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者睡眠情况、谵妄发生率、NRS评分和Harris评分的比较 见表1。

表1 两组患者睡眠情况、谵妄发生率、NRS和Harris评分比较（x±s）

2.2 两组患者首末次DRS评分、谵妄持续时间和谵妄分级量表评分情况比较 见表2。

表2 两组患者首末次DRS评分、谵妄持续时间和谵妄分级量表评分比较［分,（x±s）］

2.3 两组患者谵妄症状缓解情况比较 见表3。

表3 两组患者谵妄症状缓解例数比较（n）

2.4 两组治疗前后SF-36生活质量量表评分比较 见表4。

2.5 两组患者治疗后满意度的比较 见表5。

表4 两组治疗前后SF-36生活质量量表评分比较［分,（x±s）］

表5 两组满意度比较［n（%）］

2.6 两组不良反应观察 治疗中两组患者基本常规检查均无明显异常改变。治疗后观察组未见头晕乏力、口唇发麻、心脏异常及皮肤灼伤等严重不良反应。

3 讨论

术后谵妄是老年髋部手术常见的并发症，由易感因素和诱发因素联合引起的。主要易感因素是老年人、严重基础疾病、手术因素、心理因素等。诱发因素包括疼痛、感染、身体约束、低氧血症、药物因素、营养不良、导尿等。术后谵妄可增加患者罹患术后并发症的风险性，延长住院时间和不良预后。

目前临床常规采用抗精神病药物和镇静药物治疗术后谵妄，但无循证医学证据证明有明确的疗效，并且研究证明部分抗精神病镇静药物会导致患者理解力、智力下降，加重谵妄、抑郁和增加自残机率、病死率的可能［9］。

本资料表明，术前应对谵妄患者进行准确全面的身心评估，积极治疗原发病，改善身体状况和营养支持。针对谵妄的诱因进行围手术期系统的护理干预尤为重要，保证睡眠充足，术前细心的医护沟通，消除心理恐惧，提高心理耐受能力，减少术后的躁动。术中、术后避免长时间肢体受压导致的肢体静脉回流缓慢，发僵不适、严密观察伤口及生命体征情况，持续低流量吸氧，防止失血过多导致血压波动及脑供氧下降，有助于谵妄症状的改善。

耳穴埋豆是一种理想而独特的给药途径。此方法疗效佳、操作简便、无副作用、材料价廉。目前耳穴埋豆对老年髋关节置换术后谵妄干预的研究尚少。本资料中运用肾上腺穴、皮质下穴、神门穴、心穴，并根据辨证加肾、肝、脾等穴埋豆对老年髋关节置换术后谵妄进行干预，以改善患者因术后疼痛、心理因素、药物作用、睡眠障碍等引起的谵妄状态。

本资料结果显示，治疗后观察组睡眠时间减少、NRS评分疼痛改善情况、Harris评分优于对照组，差异均有统计意义（P＜0.05）。疼痛控制及活动度的改善是住院期间患者对疾病康复的总体评价。治疗后观察组患者末次DRS评分和谵妄分级量表评分改善情况优于对照组，谵妄持续时间少于对照组，差异有统计意义（P＜0.05）。治疗后观察组满意度高于对照组，差异有统计意义（P＜0.05）。满意度的提升对改善医患关系起到重要作用。

综上所述，在围手术期采用耳穴埋豆干预老年髋关节置换术后谵妄，缩短住院时间、减轻患者痛苦、减低经济负担，达到满意疗效，提高患者生活质量，具有较好临床应用价值。

［1］ Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS． Delirium in elderly people． The Lancet,2013,383(10):911-922．

［2］ 王晓滨,黄公怡,李维斌．老年患者手术后谵妄的预防和治疗．中华老年医学杂志,2003,22(2):126-128．

［3］ 张丽挪,艾宇航．谵妄的临床研究进展．麻醉与监护论坛,2009,16(5):270-272．

［4］ 邢雪梅,宁梅,李严严．耳穴埋豆应用于术前失眠患者的护理体会．实用临床医药杂志,2013,1(6):87-88．

［5］ 陈炜,李旭娟,黄满丽,等．谵妄诊断标准的研究．中华精神科杂志,2003,36(4):227-230．

［6］ 田慧．老年患者术后谵妄的研究进展．中华现代护理杂志,2011,17(8):971-973．

［7］ 张丽．老年患者术后谵妄发生的相关因素研究及其护理干预措施．实用临床医药杂志,2010,14(8):47-49．

［8］ 李娟,邹义壮,冯锋,等．谵妄评定方法修订及其信度、效度测试．临床精神医学杂志,2003,13(3):147－149．

Objective To investigate the the clinical research of auricular beans on postoperative delirium in elderly patients with hip replacement. Methods From January 2012 to December 2015，120 cases of hip replacement patients with postoperative delirium were randomly divided into two groups according to random number table（n=60）.The control group were given routine treatment，for example：the anti coagulation，anti inf ammation and psychotropic drugs routine care. The research group were additionally provided with the f auricular bean treatment. The first time of delirium，the duration time of delirium，the rate of delirium symptom remission，the function，the pain，the quality of life improvement and the satisfaction were reviewed and compared at the end of treatment. Results The f rst time of delirium in the research group was later than the control group，the duration of delirium time in the research group was less than the control group.The differences were statistically signif cant（P＜0.05）. The rate of delirium symptom remission，the function，the pain，the quality of life improvement and the satisfaction in the research group had advantage over the control group.The differences were statistically signif cant（P＜0.05）. Conclusions The using of auricular beans on postoperative delirium in elderly patients with hip replacement had obvious curative effect.It is superior to the conventional therapy with no obvious side effects, making itworth of promotion.

Auricular beans Elderly patients Hip replacement Postoperative delirium

浙江省温州市卫生和计划生育委员会科研项目(2015ZB21)

325000 浙江中医药大学附属温州市中医院