挂号难的成因、影响及伦理对策

李 怡

挂号难的成因、影响及伦理对策

李 怡

从伦理学的视角分析挂号难产生的原因和影响，从而提出解决挂号难问题的途径：引导患者科学理性就医；坚持“以人为本”，加强医院管理；政府履职尽责，切实维护公民平等的就医权,通过合力以解决挂号难的问题。

挂号； 医患关系； 医学伦理学

【Author′s address】 The Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan, 430071, China

近期一段“外地女子北京就医怒斥黄牛”的经历公布后，挂号难持续引发社会的关注。大医院由于技术集中,病人集聚,是医疗的殿堂。许多主管部门的领导出身于大医院,多数专家几乎包揽了全国各专业学会的要职,全国多数医院的专家能在大医院找到自己的老师。几乎所有新技术的标准与定价都出自大医院,大医院在行业内居于垄断地位,同时又令人崇敬[1]。因此，看病难集中体现在大医院挂专家号难上[2]。挂号难使患者就医“难上加难”，严重扰乱了医院正常的诊疗就医秩序。因此，从伦理学的视角分析挂号难产生的原因和影响，探讨解决挂号难的途径具有十分重要的现实意义。

1 伦理学视角下挂号难产生的原因

挂号难是在社会经济发展的同时，人民群众的就医需求与现有的医疗资源之间的矛盾，反映出优质的医疗资源供不应求的局面，涉及到患者、医务人员、医院管理层、政府等方方面面。在医学伦理学视角下，挂号难的产生的原因有如下方面：

1.1 患者层面

对生命健康的迫切追求。医学是为人的健康服务的科学，医学的目标是为了解除人身体的痛苦。医学在本义上是服务于人的健康，使人的身体的一部分和过程处于一个具有恰当的内在度状态之中[3]。从医学史看，早在原始时代，人类为了生存与发展，出现了原始的就医与治疗活动。有学者认为“医学的起源，远在太古时代。当时人民穴居野处，毒蛇猛兽，遍地皆是，而新野人仍以石器与之搏击；偶一伤残，便涂裹包扎，以为疗法。成为外科的产生。”[4]在早期人类社会生产力发展低下时，形成了人类重视生命，珍爱生命的“生命神圣论”，认为人的生命是至高无上、神圣不可侵犯、极其重要的。因此，人类应该珍爱、重视、完善自身的生命[5]。“生命神圣论”在医学领域表现为救死扶伤、尽力挽救病人生命的医学道德观念。从患者角度，人类长期形成的对生命易逝而重视生命健康的健康生命观，在就医时则反映为对生命健康的迫切追求，对疾病治疗的效果预期不断提高，使得患者在就诊时更积极的和前往大医院，这在一定层面造成了大医院的挂号难。

对基层医疗机构诊疗水平的不信任。基层医疗机构提供基本医疗服务，满足人民群众基本的看病需求，但近年来随着市场体制的发展，新的医保政策的实施，老百姓拥有选择医生和医疗机构的自由选择权，传统的寻医行为模式被打破[6]。基层医疗机构由于在医疗质量、医务人员人才队伍建设、仪器设备、医疗服务等方面与大医院之间的差距，使患者产生了对基层医疗机构诊疗水平的不信任，担心基层医疗机构的治疗无法达到预期效果。患者普遍认为大医院的专家的诊疗能缩短病程，药品和医疗服务质量更让人放心，更愿意前往大医院诊疗，加重了大医院的人满为患。

对大医院专家的盲目热捧。大医院由于在政府投入、人才引起和仪器设备、医疗技术等方面存在的优势，更重视对医院品牌影响力、医院文化的宣传，重视临床专科的辐射能力，使大医院的专家更容易被患者熟知和认可。患者认为大医院的专家是权威，能药到病除，所以即使是“小病”也愿意选择前往大医院诊疗。另一方面，伴随着网络的发达，自媒体和新媒体的兴起，患者可以通过网站好评率搜索所需就诊专家的专长、患者满意度等信息，使获得好评的专家更加炙手可热，在客观上造成了大医院专家号更难挂的局面。

1.2 医院管理层面

医疗服务信息的不对称。大医院的专家为在本领域有所名望的、或是有所专长的学术带头人。他们集临床、教学和科研任务于一身，工作繁忙，有时专家门诊无法按时坐诊，医院主管部门有时未将停诊信息及时发布，造成了前来就诊的患者，特别是外地患者不得不选择其他专家，使其他专家的病源突然增加，号源紧张。另一方面，医院重视对专家特别是知名专家的宣传，对于有专业技术特长的年轻医生却宣传力度不够，形成了专家号一号难求、甚至限号的情形，而普通门诊就诊人数相对偏少的情况，使医院的医疗资源未得到有效的利用。

医务人员的数量不足。患者为了能挂上号，往往提前去医院排队，避免因无法挂号而不能就诊，通常医院管理者为了解决这一难题考虑更多的是如何在医院内部挖掘潜力，优化医院内部流程，简化相关程序，这在一定程度上有利于调整医疗资源的分配，但是，面对快速增长的患者人群，在医务人员相对较少的情况下，医院解决挂号难显得力不从心。随着2000年《关于推进事业单位人事改革制度的出台》，医院的选人和用人体制更加的灵活，但是面对着患者对于医疗服务需求的逐渐提高，医务人员数量不足已经凸显，挂号难成为医务人员数量不足的一个表现。

医院管理制度执行力的缺失。医疗制度的设立是医院医疗活动正常、有序开展的保证。医院各项规章制度的执行和落实则是事关医院各项流程顺利畅谈与否的关键。在医院管理中，一方面号贩子的出现将优质医疗资源的供不应求视为挣钱谋生的手段，抓住患者对专家号迫切需求的心理，甚至与医院内部人员勾结，加剧了挂号难。另一方面，“关系就医”和“托人就医”使托人者不仅减少了时间和经济成本，还得到了应有的权利尊重，享受到了更周全的医疗服务。而未托人者，社会的弱势群体却遭到了不公的待遇，甚至可能成为不幸又可怜的“冤大头”，为医生的“逆向选择”和“道德风险”买单[7]。“托人者”利用关系或熟人，获取了优质的比如挂号的资源，但医院却未对上述行为采取有力措施，长此以往，托人挂号成为了不成文的潜规则，影响了患者对医务人员的信任，对医院声誉造成损害。

1.3 社会层面

医疗行为的社会化。随着社会经济的发展和医疗体制改革的深入，以往公费医疗的模式在某种程度被改变，医疗资源作为生产要素进入了市场，存在着市场的供需矛盾，即人民群众的就医需求与有限的医疗资源，特别是优质医疗资源的供需矛盾。挂号难是医疗供需矛盾的一个突出反映。同时，由于交通的便利和人们就诊观念的改变，患者可以更加便捷的前往大医院就诊和看病，催生了“医疗旅游”这一新兴的行业，优质的医疗资源成为商家旅游路线推荐的重点之一，这在一定程度上也促成了挂号难。

卫生体制机制待完善。政府是社会公共服务职能的承担着，承担着“人人享有医疗保健”的社会责任。在公立医院改革不断推进的背景下，对基层医疗机构人、财和物投入的不足，分级诊疗和双向诊疗的未落实等体制机制方面存在的不足，使形成了挂号难在客观上成为了难以解决的社会问题。

2 伦理视角下挂号难产生不良影响

2.1 破坏了医院正常的医疗秩序

正常的医疗秩序是保证医疗活动有序进行的前提和保证。挂号难的出现，使医院大厅人满为患，号贩子结成团队把持、哄抢号源，造成就诊的患者产生不安全感，甚至患者之间为了前后排队的顺序发生争执，使医院安静的就诊环境被破坏，医院正常的医疗秩序被打破。为此，医院管理者不得不采取增加导医分诊人员和保安来维持门诊大厅秩序，增加了医院管理的难度。

2.2 破坏了医疗卫生领域的公正原则

公正原则，要求医务人员使每个患者在就医时都能够得到公正的对待，平等享有诊疗机会及卫生资源等。在医疗卫生领域，公正原则的“完全平等原则”和“比例平等原则”表现为“基本医疗卫生权利完全平等”和“非基本医疗卫生权利合理差等”。在人们享有的众多人权中，健康权无疑是更为基本的，因而，健康公平是起点公平、机会公平的重要标志[5]。挂号难的出现，破坏了医疗卫生领域的公正原则，将患者挡在医院大门之外，使患者基本的健康权利无法获得保障，迫使部分患者从“黄牛党”手中花高价挂号，加重了患者的经济负担，引发患者的不满。

2.3 破坏了政府公信力

政府公信力定义为政府在施政过程中通过合理、有效地履行其功能和职责而取得公众信任的能力。政府公信力是执政能力的重要组成要素,长期积累下来又发展成为政府的一种软实力和巧实力[8]。政府的公信力体现于政府行政的方方面面。发展医疗卫生事业是政府履行尽责的体现，也是社会和公众共同关注的焦点和热点问题。挂号难现象的出现，使医院正常的医疗秩序被破坏，人民群众的矛盾在就医过程中被激化，造成了人民群众对政府公信力的质疑，而使人民群众误认为政府没有采取有力措施解决问题，政府在人民群众的威信下降，公信力下降。

3 伦理学视角下解决挂号难的对策

3.1 引导患者科学理性就医

理性就医是相对于非理性就医而言，非理性就医表现为“盲目就医”、“恐慌就医”和“攀高就医”[9]。2015年国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在意见中明确提出“建立健全分级诊疗保障机制”的工作部署。结合《指导意见》中的规定，理性就医就是倡导患者针对自己不同的病情，小病首先在基层医疗服务机构诊治,大病再通过转诊到大医院，病情稳定后再回到基层医院的就诊模式。理性就医不仅有利于促进居民预防为主的健康观，从而缓解人民群众挂号难的问题，促进医疗资源合理分配，合理利用，避免医疗资源的浪费。

3.2 坚持“以人为本”，加强医院管理

患者及家属因为疾病而导致身体及心理损伤，心情难免不愉快、甚至痛苦，希望尽早得到诊治[10]。针对大医院专家号紧张的状况，医院管理层应该树立“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念，统筹协调，在保证医疗质量和患者安全的前提下，适当增加专家出诊次数，开发节假日门诊，设立日间手术病房，拓展专科服务能力。同时可以优化服务流程，采取预约挂号等多种方式，提前公示近几日专家门诊信息和专家停诊公告，并缓解门诊挂号压力。通过信息化手段，宣传专家特长，避免患者盲目挂号。也可以根据诊疗人次季节比率分析，合理配置医疗资源，达到医疗资源利用最大化，医院才能持续、健康、稳定的发展[11]。加强门诊导医导诊服务，合理、有序分诊患者。充分发挥医院文化的导向和育人功能，将医院文化的核心内容纳入医德医风教育中，提高医务人员医学人文素养，更好地服务患者。加强制度建设，联合公安等部门，严惩医院职工和票贩子的“倒号”行为。

3.3 政府履职尽责，切实维护公民平等的就医权

医疗卫生事业具有公益性的特征，因此，挂号难的解决迫切需要政府履行公共服务的职能，主要表现在一是继续深化公立医院改革，加大对基层医疗机构的扶持和投入，继续推行住院医师培训制度，提高基层医疗机构的医疗质量和服务水平。二是按照医院等级的不同，设置不同的医疗服务价格，推进预约挂号最终实现分级诊疗体系。三是建立医疗服务保障体系和医疗救助体系，保障公民享有基本医疗的权利。四是完善法律制度，多部门联合，打击票贩子的“倒号”行为，维护公民平等的就医权。

总之，看病就医是事关民生福祉的实事要事。挂号难只是就医难的一个方面的体现，深层次是患者的就医难。在保障患者健康权的前提下，解决挂号难、就医难的问题，是复杂而艰难的过程，它需要医院管理者和政府尽职尽责，充分吸收国际先进的经验和成果，例如英国式的预约，不是简单的挂号预约，而是直接和医生预约具体的看病时间。这种约定，同一时间，医生不会预约很多患者。约定前，患者需做哪些检查，哪些准备，都已经完成了。这样，医生所需要的，患者已经准备好了，患者是有备而来，其效率显而易见[12]。在结合国外先进管理经验的基础上，政府和医疗单位认真对待并在患者的配合下合力解决患者挂号难问题，只有这样，才能实现“人人享有基本医疗服务”的目标，使群众满意。

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Causes, Influences and Ethical Countermeasures of Difficult Registration

LIYi

This paper analyzes the causes and influences of difficult registration from the perspective of ethics, and proposes solutions to the problem of difficult registration, and leads patients to see the doctor scientifically and rationally, and insists on “people first” and enhances hospital management. The government should perform its responsibilities, effectively protect the equal right of citizens to see the doctor and make concerted efforts to solve the problem of difficult registration.

Registration; Doctor-Patient Relationship; Medical Ethics

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.034

李 怡 ： 武汉大学中南医院 湖北武汉 430071