硅酮支架及T管治疗气道瘢痕性狭窄5例分析

徐曙光，吴宏成，吴仕波，王国安，葛挺

·临床研究·

硅酮支架及T管治疗气道瘢痕性狭窄5例分析

徐曙光，吴宏成，吴仕波，王国安，葛挺

目的 初步探讨硅酮气道支架及T管置入治疗气道瘢痕性狭窄的可行性和疗效。方法 根据气道狭窄程度及解剖结构，选择设计合适的硅酮支架及T管，在硬质支气管镜联合电子支气管镜下，对5例气道瘢痕性狭窄患者进行治疗，其中3例置入硅酮气道支架，2例置入T管。结果 硅酮气道支架及T管均一次性置入成功，5例患者置入硅酮支架或T管后症状均缓解明显。结论 硅酮气道支架及T管置入均能有效缓解气管瘢痕性狭窄，技术可行，操作简单、安全，近期疗效可靠，值得进一步推广应用。

硅酮支架；T管；气道瘢痕性狭窄；硬质支气管镜

气道瘢痕性狭窄近年来有逐渐增多趋势，多继发于长时间气管插管、气管切开及外伤，发病机制为损伤愈合调控机制发生异常，导致瘢痕过度增生堵塞气道。对于气道瘢痕性狭窄来说，硅酮支架及T管作为一种短期的治疗方法，或是其他各种介入方法无效后才考虑的方法。目前国内硅酮支架及T管相关报道不多，而气道内硅酮支架及T管在国外已经是比较成熟的技术，有助于减少纤维化及其他并发症的发生。针对这种情况，笔者于2014年6月至2015年10月采用硬质支气管镜联合电子支气管镜下置入气道硅酮支架3例及T管2例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄36～77岁，中位年龄51.4岁；均为气道瘢痕性狭窄患者，都曾采用反复球囊扩张及冷冻治疗，但效果欠佳。其中2例曾行金属支架置入，出现肉芽组织增生，呼吸困难明显（其中1例见封三彩图1），改用硅酮支架；1例狭窄处上段气管壁有软化，呼吸困难明显，给予置入硅酮支架；2例患者介入治疗效果欠佳后给予T管置入（封三彩图2～4）。

1.2 术前准备 根据胸部螺旋CT纵隔窗、气管支气管三维成像以及支气管镜检查明确气道病变部位及狭窄程度、长度，个体化选择硅酮气道支架及T管的规格。术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查。患者和家属于术前签署知情同意书。

1.3 器械和设备 硬质支气管镜为德国STORZ型，电子支气管镜为Olympus BF-IT40型和Olympus BF-260型。支架为法国Novatech公司Dumon支架，支架型号：气管 15-13-15 mm、气管16-14-16mm、气管16-14-16 mm各1枚。法国Novatech公司提供支架输送器。美国Boston scientific公司T-硅胶管2枚。

1.4 介入操作方法 患者取平卧位，静脉微泵推注1%丙泊酚行全身静脉诱导麻醉。在电子支气管镜引导下，经口插入硬质气管镜，通过硬质气管镜的侧孔连接麻醉机或高频喷射通气，维持足够的氧饱和度。同时，在不停呼吸机的情况下通过硬质气管镜后孔进行操作。术中监测经皮血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。观察和测量气管狭窄累及的长度，结合患者胸部CT上测量的吸气相气管直径，选择设计合适大小的硅酮气道支架装入专用的输送器中。通过硬质支气管镜将支架推送并释放在相应的位置，在电子支气管镜引导下确认位置后，用球囊扩张器以合适的压力对支架行球囊扩张（可反复），并用夹钳微调支架至满意的位置。T管置入麻醉监护方式同硅酮支架，具体过程为：先拔出原气管金属套管，经原气管切开口置入T管，先将远端支插入气道，固定体外支，经硬镜通道调整近端支，最后至合适位置。硅酮支架置入后1～2d常规拍摄X线胸片，以了解支架的位置和肺部情况。

2 结果

2.1 临床疗效 3例气道硅酮支架及2例T管置入均获得良好近期疗效，呼吸困难明显改善，且气道内肉芽组织增生不明显。

2.2 并发症情况 其中 1例出现支架气道内移位，予丝线行气管内支架外固定后未再出现移位。1例T管置入患者T管内出现较多痰痂，给予气管镜下痰痂清除并加强定期门诊雾化治疗。

2.3 预后 术后随访，每隔1～2个月电话或门诊随访，重点了解患者有无咳嗽、呼吸困难等并发症。嘱咐T管置入患者尽量避免打开体外支端口，对于硅酮支架及T管置入患者每3个月复查支气管镜了解支架位置及病变情况。患者硅酮支架及 T管置入术后一般情况良好，间歇使用雾化吸入治疗，仍在随访中。

3 讨论

气道瘢痕性狭窄目前在临床比较常见，外伤是引起气道瘢痕性狭窄最常见的原因，如打击、冲撞、挤压所致的软骨骨折或气道挫裂和移位变形，切伤、刺伤、气管切开术或喉部手术操作不当。另外不当的气管切开或持续性插管，留管时间过久，套管过大亦是重要病因。气管切开时，切除过多的气管前壁组织，日后可形成大量肉芽组织和纤维瘢痕组织。气管导管压迫气管前壁，引致切口上方组织向内塌陷以及气管导管外连接的管道过重压迫气管壁，致组织受压糜烂，日后均可形成纤维瘢痕组织。气道瘢痕性狭窄常见的症状是气道梗阻引致气急和呼吸困难，体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重，常有喘鸣。曾施行气管切开和插管术的病例呈现上述症状者，应首先考虑气管瘢痕狭窄。Nouraei 等[1]研究认为气管狭窄应早期干预，管壁损伤局部有炎症存在并长期存在，长期反复慢性炎症导致纤维组织增生、管腔狭窄并最终形成纤维瘢痕狭窄。

对于气道瘢痕性狭窄，以往该病以手术治疗为主，但手术常存在创面较大、瘢痕切除不彻底等情况，术后容易出现瘢痕增生、收缩而再次气道狭窄。近年来，随着呼吸介入医学的飞速发展，支气管镜下介入治疗技术已较成熟，一般采用支气管镜及两种以上介入治疗技术（包括球囊扩张、冷冻、激光、高频电刀、氩气刀及支架置入等），绝大多数患者效果可，但也有效果不理想的情况。良性气道狭窄仅在其它介入方法疗效不佳、支气管软化的情况下建议置入支架[2]。放置金属支架扩张狭窄段气道能迅速缓解患者症状，近期效果非常显著，但远期并发症的发生率较高[3]，如肉芽组织增生、支架移位、支架断裂，故对良性气道狭窄患者置入金属支架应慎重，通常在其他方法难以奏效时方才选用。而硅酮支架及T管由于采用“硅酮”这一特殊材料[4]，表面较金属支架更为光滑，对局部刺激更小，因此安全性好、并发症少、易取出，可长期植入，且不易增生肉芽。本文5例患者曾行反复球囊扩张、冷冻等治疗，效果均欠佳，其中3例直接改用硅酮支架或T管置入后效果可。另外2例先予金属支架置入，但病情仍反复，肉芽组织增生明显，效果仍欠佳，改用硅酮支架置入后患者症状均明显改善，肉芽组织增生不明显，生活质量提高。

硅酮支架及 T管均属于医用硅胶管，其置入的适应证包括[5]：（1）长期气管插管造成喉气管瘢痕增生狭窄；（2）喉及颈段气管的良性肿瘤；（3）喉及颈段气管外伤急救同时给予修复；（4）气管切开拔管困难；（5）颈部喉气管慢性瘢痕狭窄、闭合；（6）颈部外伤手术后遗症等。医用硅胶管有以下优点：（1）置入取出简单，可按需要任意裁剪及屈曲；（2）组织相容性能良好，不产生排斥反应；（3）良好的放疗耐受性；（4）内外侧壁光滑，能防止粘连，利于痂皮排出；（5）适度的弹性，允许其支撑创面上皮化，可减少肉芽组织生长，亦可防止过度压迫引起组织缺血坏死。

硅酮支架及T管置入后最常见的并发症是管内粘痰结痂阻塞，建议平时间歇行雾化吸入治疗可有效避免管内结痂。感染是导致手术失败的另一重要因素，术后应短期应用抗生素及肾上腺皮质激素，定期检查术区情况，有感染先兆及时处理。硅酮支架及T管型号选择失当是另一手术失败原因，术前应充分了解气管狭窄的范围、长度、程度，选择合适管型，过细的硅酮支架及T管起不到支撑作用，且分泌物容易潴留在管壁与组织之间引起感染，尤其硅酮支架管状的外部钉可能会限制其与气道壁的贴合程度，容易出现移位，针对这一情况，国外有文献报道，采用丝线支架外固定方法[6]。管径过大则可影响组织血运而引起坏死。

成功采用硬质支气管镜联合电子支气管镜放置硅酮气道支架，笔者以为，应注意以下几点：（1）术前需要拍摄胸片、胸部CT，特别是气管支气管三维成像，确定气管病变范围，测量吸气相气管内径确定支架直径。（2）手术麻醉用药尽量避免应用肌松药，呼吸机可选择压力支持或高频喷射通气。（3）能熟练快速插入硬质支气管镜，尽快建立呼吸通道，尽量避免由于硬质支气管镜造成的黏膜组织损伤。（4）术中结合电子支气管镜检查确定气管病变范围及狭窄程度和长度，然后设计合适的硅酮支架，支架设计原则为长出狭窄段两端不少于10mm。（5）支架置入过程中需要密切观察患者的病情变化，心电监护仪监护，可高浓度给氧，使氧饱和度＞85%，并常规备负压吸引器，以防分泌物及血液导致窒息。（6）手术操作者应熟练掌握该支架的释放技术，支架尽量释放到位或偏低，这样夹钳可以容易上拉支架，调整支架到相应位置。（7）术后支架内容易产生痰痂，建议间歇雾化治疗，定期复查支气管镜。对于T管放置同样需要完善术前检查，能熟练掌握硬质支气管镜联合电子支气管镜的应用，加强麻醉监护，值得注意的是若气管瘢痕性狭窄挛缩面积大，手术期间可先用气管塑料套管代替金属套管进行呼吸机辅助呼吸，待硬质支气管镜进入支撑气管后拔出气管塑料套管，再经原气管切开口置入T管。同时还需仔细测量裁剪

T管近端长度，避免近端端口顶住声门。在气道瘢痕性狭窄介入治疗中，首选球囊导管扩张联合冷冻治疗，在效果欠佳时可选用硅酮支架及T管，应避免在炎症反应期置入金属支架。术后应加强间歇雾化治疗及定期复查支气管镜了解管腔内痰痂及肉芽形成情况，以便及时处理。笔者认为对于气道瘢痕性狭窄的治疗，硅酮支架及T管置入是一种治疗方法的补充。采用硬质支气管镜联合电子支气管镜放置硅酮支架及T管，技术可行，操作相对简单、安全，近期疗效可靠。但同时由于本身临床应用时间短，病例数少，硅酮支架及T管置入的中远期疗效有待进一步观察。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.005

R562

A

1671-0800(2016)01-0013-02

2015-11-01（本文编辑：陈志翔）

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吴宏成，Email：doctorwu 1967@126.com