内科胸腔镜的临床应用

万云焱，林殿杰

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内科胸腔镜的临床应用

万云焱，林殿杰

内科胸腔镜作为现代介入性呼吸系统疾病的重要诊治技术，是呼吸内科医生诊治胸膜肺疾病的有力工具，已经广泛应用于临床。

1 内科胸腔镜技术简介

1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次在局部麻醉下成功应用胸腔镜技术完成肺结核患者的胸膜黏连松解和胸水引流，由此翻开了传统胸腔镜的历史篇章。胸腔镜经历了从传统胸腔镜到现代电视胸腔镜的发展历程。1990年以来随着电子内窥镜技术、高清晰度电视摄像系统和现代麻醉及监护水平的发展，呼吸内科医生对原因不明的胸膜肺疾病在局部麻醉下用硬质光学/电子胸腔镜或用可弯曲电子支气管镜代胸腔镜等仪器配合显像系统进行胸腔镜手术。通过这项安全、有效的微创技术明确判断病因，指导临床制定正确的治疗方案，或者镜下直接对病变进行治疗，为胸膜肺疾病的诊疗提供了重要手段。

2 内科胸腔镜的临床应用

内科胸腔镜最初主要用于胸膜疾病诊断，现在适应症逐渐扩展，在胸膜肺疾病的诊治中有重要的价值。

2.1 内科胸腔镜在病因诊断中的价值

2.1.1 不明原因胸腔积液的诊断 胸腔积液是肺及胸膜疾病最常见、最具特征性的表现之一。此外，全身其他系统疾病如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、结缔组织病等也可出现胸腔积液。临床上常见胸腔积液患者经过充分的诊断性检查，包括胸腔穿刺胸水检查和胸膜活检仍不能明确病因时，内科胸腔镜检查对明确诊断有显著的优势。通过内科胸腔镜可以直观、清晰地观察90%～100%的脏壁层胸膜，选择可疑部位钳取组织进行活检，组织标本较大且在直视下获得，因而阳性率大大提高，可达90%以上。Metintas等发现胸腔镜对胸腔积液诊断的敏感度为94.1%。而一项包括22个研究项目总计1 369名患者的分析表明内科胸腔镜诊断阳性率为92.6%。

恶性胸腔积液临床常见，Rodriguez等通过内科胸腔镜诊断556名恶性胸腔积液患者，前三位病因分别为肺癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤。我国是结核病的高发国家，结核性胸腔积液在临床工作中也较为常见。Wang等研究发现833例胸腔积液患者中有333例确诊为结核性胸膜炎，通过胸腔镜下活检发现结核分支杆菌或病理为典型干酪样肉芽肿的最终确诊率为99.1%。全面的胸腔积液和胸腔镜检查，仍有部分患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎，是一项排除诊断，非特异性胸膜炎的比例为25%，其中5%～10%进展为恶性肿瘤。

2.1.2 恶性胸膜间皮瘤的诊断和分期 胸膜间皮瘤约占全部胸膜肿瘤的5%，是一种少见的原发于胸膜的肿瘤，因无特异临床表现常误诊为胸膜转移瘤。在一项406例恶性胸膜间皮瘤患者的研究中，80.8%的患者通过胸腔镜活检确诊，6.2%通过外科手术确诊。胸腔镜下可见胸水量大，多为粘稠血性。局限型恶性胸膜间皮瘤通常表现为发生于纵隔胸膜和膈胸膜的带蒂肿块，直径可＞10 cm；弥漫型胸膜间皮瘤多分布于壁层胸膜，最早期肉眼仅见大量胸腔积液，随着病变的进展，可以出现孤立或多发的结节，大小不一，基底宽，大多数表面光滑，少数晚期患者肿瘤相互融合而出现不规则的片状胸膜增厚，甚至胸膜腔消失。内科胸腔镜检查胸膜活检可准确的获得组织学分类，同时较早的作出临床诊断。这对治疗有重要的意义。

2.1.3 肺癌的诊断和分期 对肺癌分期主要依靠胸部X线、CT、纤维支气管镜及纵隔镜等手段。通常认为肺癌伴胸腔积液表示预后不良，但部分肺癌患者出现胸水并非胸膜受累所致，肿瘤所致阻塞性肺炎、肺动脉瘤栓塞、纵隔淋巴结受累、上腔静脉回流受阻等原因均可能导致胸腔积液产生，此类患者有时仍可施行手术。在内科胸腔镜下直视胸部CT未显示的胸膜小病灶并活检，有助于治疗方法的选择及对预后的估计。内科胸腔镜检查能判定胸腔积液的病因，是肿瘤转移至胸膜，还是继发于静脉或淋巴管阻塞，或是类肺炎样改变。由此，判定手术可行性。Matin等研究971例肺癌患者，188例伴发胸腔积液，其中只有72例能在胸部X线上看到，其余116例患者胸水通过胸部CT、超声或者开胸手术后发现。对拟行手术的肺癌患者进行内科胸腔镜检查，可以显著提高术前分期的准确性，避免开胸探查，减少患者的创伤。在判断原发性肺癌的分期方面有重要的意义。

2.2 内科胸腔镜在疾病治疗中的价值

2.2.1 胸腔积液胸膜闭锁术 胸膜固定术是目前治疗恶性胸水和顽固性良性胸腔积液常用的有效手段。内科胸腔镜术可以抽出胸腔积液后，在胸腔内喷洒消毒黏连剂，行胸膜固定术，控制胸腔积液的产生，促进肺充分复张，从而改善患者症状，提高患者生活质量。根据胸腔内给药的目的和药理作用主要可分5大类，即硬化剂、抗癌药物、生物免疫调节剂、纤维蛋白类制剂及医用粘胶剂。其中胸腔镜下滑石粉喷洒法是治疗胸腔积液安全有效的方法。deCampos等的一项15年的回顾性分析研究中，经胸腔镜下滑石粉喷洒治疗393例恶性胸腔积液患者成功率为93.4%，对108例良性胸腔积液患者的成功率达97%。

2.2.2 脓胸的治疗 以往对脓胸的治疗主要是反复胸穿排脓胸腔冲洗、闭式引流、抗菌药物及营养支持等保守治疗，疗效差，疗程长，对肺功能影响大，急性脓胸更易迁延不愈形成慢性脓胸。内科胸腔镜可以引流脓液并清除脓苔，松解粘连带，分离脓腔包裹，剥离纤维板，将引流管放置最恰当位置，彻底地冲洗胸腔，使肺完全复张，治愈率高。内科胸腔镜术创伤轻微、安全，既使中毒症状严重且身体较为衰弱的患者，在应用有效抗菌药物3～5d后也可进行。Brutsche等的研究中，127例脓胸患者经一次内科胸腔镜治疗成功率为91%，4例患者经胸腔引流管引流或再次胸腔镜治疗后痊愈，总体治愈率达94%。

2.2.3 自发性气胸的治疗 气胸患者行内科胸腔镜检查，可以对胸膜解剖有无异常做出评价，观察到肺大泡的存在，对不同类型肺大泡可选择电灼、热凝固、封扎套扎、闭锁或切除等治疗方法，以减少气胸的复发，也可对引起脏层胸膜撕裂影响裂口愈合的粘连进行松解，或行滑石粉胸膜固定术，气胸治疗成功率80%～95%。对气胸复张及治疗的效果做出预测，指导选择进一步的治疗方法。

2.3 内科胸腔镜的其他应用 纤维支气管镜和CT引导下经皮肺活检常因活检组织标本太小，不能出正确的病理诊断，可考虑利用胸腔镜肺活检。胸腔镜手术损伤轻微，在内镜下，可以分辨正常及异常肺组织表面，胸腔镜下活检可以根据疾病诊断要求，在病变明显的不同部位钳取多块肺组织送病理检查，既能达到明确诊断的目的，又避免了外科开胸手术活检的风险和经纤支镜活检的低阳性率。胸腔镜可取得较大的肺实质活检标本，有利于诊断弥漫性肺疾病、肺部感染、石棉肺或原因不明的肺周边病变。此外，还可通过内科胸腔镜行纵隔、横膈膜或心包的活检，为胸外科治疗提供依据。

3 内科胸腔镜的操作

3.1 仪器设备 内科胸腔镜操作需要的装置包括穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后的胸腔引流管等。不同医院根据条件不同所用胸腔镜主要有以下3种：（1）硬质胸腔镜：将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，与电视系统结合，具有优异的照明度，在胸腔内便于操作，活检组织较大，病理阳性率较高，且在硬质胸腔镜下可以进行创伤较少的介入性治疗。其不足是不易变化方向，不能多角度观察胸腔内改变。（2）支气管镜代胸腔镜：可在没有胸腔镜设备的基层医院进行胸膜疾病的诊断，创伤更小，患者痛苦轻，镜端可弯曲，相对减少了检查的盲区。但气管镜镜体柔软在胸腔内的定位不易掌控，胸腔内粘连易造成纤维内镜损伤，活组织取材较小，病理阳性率低。（3）可弯曲电子胸腔镜：是一种新型的软硬结合胸腔镜，与支气管镜使用同一光源监视系统，硬质杆部具备硬质胸腔镜的易操作性，其前端可弯曲部分可多方向观察胸腔，创伤小，患者更容易接受，在以诊断为主的胸膜疾病诊疗过程中更具优势，有良好的应用前景。

3.2 术前检查 常规拍摄胸片或CT，必要时行增强CT；行肺功能、血气分析、血常规、凝血指标、病毒系列、心电图等检查。

3.3 穿刺点的选择 通常患者取健侧卧位，一般选择腋前线第4肋间或腋中线第5肋间及腋后线第6肋间为插入胸腔镜的切口，在选择切口前要充分了解患者的X线及胸部CT资料，明确病灶的位置，以便根据病灶选择正确的切口位置，必要时行健侧卧位B超定位穿刺点。一般通过一个开口即可全面观察胸膜，并行胸膜活检。必要时可做两个开口，一个用于胸腔镜观察，一个用于活检或手术操作。

3.4 操作过程 常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，选用2%利多卡因5～10 ml，在穿刺点处进行自皮肤到胸膜逐层浸润麻醉，直至注射针进入胸腔回抽出气体或胸水时为止。做1～1.5 cm长的皮肤小切口，平行于肋骨，止血钳钝性分离皮下组织、胸壁肌肉组织，并穿透壁层胸膜，插入胸腔镜套管针，拔出套管针的针芯，打开密闭式套管的开关，让空气自由进入胸腔，使肺组织进一步萎缩，并达到胸腔内外气体压力的平衡。顺套管插入胸腔镜，仔细观察胸膜腔。可疑病变可进行活检或镜下治疗。操作完成后，经套管置入胸腔闭式引流管，术后拍胸部X线平片，了解置管位置及胸腔变化。

4 禁忌证

内科胸腔镜是一项比较安全的操作，其禁忌证有：（1）一般状况差，极度虚弱不能耐受手术者；（2）严重的心血管疾病，如急性心肌梗死、严重的心律失常等；（3）不能纠正的出血倾向者；（4）需持续通气支持的呼吸衰竭；（5）持续的不能控制的咳嗽；（6）广泛胸膜粘连而胸膜腔消失者；（7）严重的肺动脉高压；（8）精神异常而不能配合手术者；（9）皮肤存在广泛感染者；（10）患者合并严重传染性疾病者，如爱滋病病毒携带者等，为了避免交叉感染，其他人也不宜手术。此外双侧胸肺疾患者也应慎重手术。

5 并发症及处理

内科胸腔镜检查导致患者死亡极为罕见，常见并发症有：（1）疼痛：可根据患者胸痛程度酌情给予镇痛剂，减轻患者疼痛，使其得到必要的休息。（2）出血：操作活检时应避开胸壁血管，一般少量出血多可自行停止，极少发生大出血。术后严密观察生命体征变化，注意检查敷料、切口及引流管旁有无渗血及出血，若胸腔引流出血量每小时超过150 ml连续3 h以上为进行性血胸，应积极补充血容量，尽早手术探查。（3）术后发热：术后一般有低、中度手术热，可暂观察。如发热持续不退，胸腔引流液颜色混浊或脓性，考虑为胸腔感染，需抗菌药物治疗，保持引流管通畅，必要时胸腔冲洗。（4）皮下气肿：术前使用镇咳剂以减少术中咳嗽，少量皮下气肿一般自行吸收，范围大较严重的可消毒皮肤后空针抽气处理。（5）气胸：脏层胸膜活检时易导致支气管胸膜瘘发生气胸，术后留置引流管，一般可自行愈合。（6）肿瘤转移：手术遵循“无瘤操作”，保护切口，更换可能污染的器械或手套，发生种植转移的患者术后辅以放、化疗。（7）气体栓塞：发生率极低，致死率高，为避免气体栓塞发生，人工气胸注气前需确保穿刺针位于胸腔内，注气需缓慢，并注意观察胸腔内压力的变化。应对常见并发症提高认识，加强监护，谨慎操作，及时发现处理。

6 展望

内科胸腔镜花费低、创伤小、并发症少、操作简单，可在内镜室局部麻醉、患者自主呼吸且神志清楚的状态下进行，对胸膜肺疾病的诊断和治疗具有重要的价值。随着微创技术和微创设备的进步，内科胸腔镜技术不断得到发展。作为一项安全、有效的微创技术，在以人为本的现代医疗理念中更具特色，是现代医学发展的趋势，内科胸腔镜成为呼吸内科医生必须掌握且相当实用的操作技术，在临床诊疗过程中具有广阔的发展前景。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.001

R56

C

1671-0800(2016)01-0002-03

2015-12-25（本文编辑：陈志翔）

250021 济南，山东省立医院

林殿杰，主任医师，教授，博士生导师，中华医学会呼吸学会全国委员，国家卫生与计划生育委员会呼吸内镜管理专家组专家，中国抗癌协会呼吸内镜专业委员会秘书长，华东呼吸病介入协作组副组长，山东省呼吸病介入医师协会主任委员，山东省医学会呼吸病学分会副主任委员。Email：lindianjie@126.com