基于“脑心相关”的创伤后应激障碍治疗思路探讨

2016-02-20卢家春宋晓峰田卫卫杨东东庞日朝王庆松王文春呼永河

西南国防医药 2016年8期

关键词：脑心障碍临床

卢家春，宋晓峰，杨　敏，李　静，田卫卫，杨东东，庞日朝，王　倩，江　玥，董　超，王庆松，王文春，呼永河

综述·讲座

基于“脑心相关”的创伤后应激障碍治疗思路探讨

卢家春，宋晓峰，杨敏，李静，田卫卫，杨东东，庞日朝，王倩，江玥，董超，王庆松，王文春，呼永河

创伤后应激障碍；脑心相关；治疗；思路

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是一种严重的应激相关障碍。Wang等［1］报告，我国汶川地震后，在地震影响程度不同的两个乡镇（第一个乡镇全部房屋被毁，60%人员遇难；第二个80%房屋受损，10%居民遇难），PTSD的发生率分别是37.8%和13.0%；Kun等［2］报告，在地震损害严重的区域，PTSD的发生率是45.5%；在中度损害的区域，PTSD的发生率是9.4%。如何帮助这类患者康复已成为研究热点。对PTSD的治疗方法，如以五羟色胺再摄取抑制剂为主的药物治疗、认知行为疗法及暴露疗法的效果已被大多临床研究证实。由于西药治疗的效果有限，且药物副作用也较为明显。而中医因其整体观和辨证施治理念，在PTSD治疗中开始逐渐体现其优势。而既往中医治疗PTSD这种精神心理疾病多单纯从肝或心论治，存在一定的局限性，本研究重点从“脑心相关”理论探讨治疗PTSD的思路。

1　PTSD的中西医治疗现状

本病的发病机制尚未阐明。目前已十分明确虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，如失眠、噩梦、回避行为、情感麻木、注意力不集中或抑郁、焦虑等，但只有部分人会发展为PTSD患者。目前PTSD的治疗方法有心理治疗和药物治疗［3］。药物是治疗PTSD的重要手段之一，包括苯二氮卓类抗抑郁药、抗焦虑药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等。到目前为止，美国FDA只批准了两种5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物——佐洛复（舍曲林）、赛乐特（帕罗西汀）用于PTSD的临床治疗［4］。目前SSRIs已成为治疗PTSD的一线药物［5］，对PTSD的疗效已被多项研究所证实，但长期服用也存在诸多副作用。

PTSD属于中医惊悸、怔冲、不寐、梅核气、脏躁等范畴。《内经》治疗癫狂一类病证时多采用针刺、灸法、放血法，此外还有夺食法。古代医家所提出治疗脏躁的甘麦大枣汤，治疗梅核气的半夏厚朴汤，治疗癫痫的虎睛丸，治疗癫狂的虎睛汤，治疗奔豚的奔豚汤，治疗神志恍惚的镇心丸，治疗好忘的枕中丸、开心散及菖蒲益智丸等，以及旋覆花汤、栀子豉汤、黄连阿胶汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、六郁汤、越鞠丸、强记汤、生气汤、通郁汤、神交汤、荡痰汤等方沿用至今，对临床精神情志类病症颇为有效。李忠义等［6］认为，七情过伤常可致病，气滞血痪、阴虚血少、心肾失调皆可致精神障碍的发生，多以养血安神、滋阴补肾、活血化瘀、理气解郁而立法。魏品康等［7］应用由二陈汤与逍遥散化裁而来的白龙解郁颗粒，临床观察对抑郁症治疗效果显著。张滢等［8］从心主神志出发，选择手厥阴心包经的内关穴电刺激治疗地震所致PTSD，研究结果证实该穴位刺激调控法具有肯定的疗效，并且优于单纯认知行为疗法。刘兰英等［9］据《针灸甲乙经》“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”，认为内关穴有快速解除心悸、焦虑及养心安神的疗效。张虹等［10］以“安神通督开窍”为主，辅以“益肾助阳调志”，选督脉之百会、神庭穴和头部之四神聪意，以振奋阳气而安神开窍为主。这些中医理论治疗PTSD的辨证角度不一，均取得一定疗效，但对PTSD的病机、证型缺乏系统梳理。

2　PTSD的中医病机认识

2.1从脑论《内经》曰：“头者，精明之府。”说明脑具有视觉、知觉功能以及认识、辨别事物的作用，还最早记载了多种脑病，如癫疾、癫狂、厥证、郁证、脑风、首风、脑转等。《备急千金要方》云：“头者，身之元首，人神之所法。”《三因极一病证方论》曰：“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集。”《圣济总录》曰：“五脏六腑之精华，皆见于目，上注于头。”明代李时珍明确“脑为元神之府。”清代林佩琴也认为“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”论述了记性在脑。张璐《张氏医通》曰：“头者，天之象，阳之分也。六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于高巅。”故脑为纯阳之脏，主宰一切，转运疏泄，以敷布周身。清代吴谦在《医宗金鉴》中云：“头为诸阳之首，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全身者也。”王清任著“脑髓说”专篇，形成了中医脑髓学说。认识到脑对人体的重要性。

2.2从脾胃论严用和则认为健忘常因思虑过度所致，治疗应重视调理心脾。《小儿药证直诀》明确指出，急惊风的病位在心肝，慢惊风的病位在脾胃，立“急惊合凉泻，慢惊合温补”的两大治疗原则。李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的主张。又谓“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此受天之气而外利九窍者也。”说明脑依赖于元气的充盛，视觉、听觉、嗅觉均与脑有关。

2.3从心论《圣济总录》中首先提出健忘的名称，强调心虚、血气虚衰的影响，列安神定志人参汤、养神丸、开心丸等方治疗。

2.4从肾论唐容川在《中西汇通医经精义》中指出“髓之生由于肾，欲补髓者，即从肾治。”指出补肾既是补髓补脑。张锡纯主张“宜用峻补肾经之剂，以还精补脑”，创立了滋肾补脑法。石志霄等［11］认为恐伤肾是最重要的病理机制，肾伤多虚少实，补肾是治疗本病的主要法则。选用地黄饮子加减，取其滋肾阴，补肾阳，化痰开窍之功。

2.5从情志论主要与七情中的“恐”、“惊”和“悲”相关。《素问·四时刺逆从论》称健忘为“善忘”，认为由血气上逆或阳气竭绝引起。对于不寐，提出“胃不和则卧不安”的独到论断。《金匾要略》中情志病的病因病机以脏腑亏虚、七情过激为二大主因。刘河间认为，心火旺，肾阳衰可致“狂越”，且病因多与七情有关。朱丹溪首先对“郁”作专篇论述；又提出“无痰则不作眩”、“痰迷心窍”之说。宋月晗等［12］分析该病“由惊而发-气乱生痰-痰气胶结”的动态病机过程，提示在PTSD的治疗方剂的选择上当“调和五脏、理气化痰”。

2.6其他《景岳全书·非风》中张景岳倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”、“表里俱虚”的论点。清代叶天士明确以“内风”立论，阐述了“精血衰耗，水不涵木——肝阳偏亢，内风时起”的发病机制，提出滋液息风、补阴潜阳、开闭固脱等治疗法则。袁秀丽等［13］根据《素问·举痛论》的“百病生于气也”观点，认为该病为素体禀赋不足，在大惊大悲大恐之后，气机逆乱，损及脏腑，导致脏腑功能失调。

3　脑心相关论治思路

古代医家早已认识到脑、心与精神活动的关系。心藏神，行“君主之官”，心阳（心神）上升，汇聚于头，则脑为元神之府；元神借脑之五官清窍使得五脏六腑唯所是命，相互协调，维持其生理活动，故曰“神明出焉”。五脏六腑之气血皆循经络而上荣于脑，其运行、灌注、荣养及功能发挥均与脑密切相关。头为精明之府，诸阳之会，阳气升极复降，精化为髓，借脊骨出行三百六十五络而内连脏腑、外连肢节，入五脏濡养精华之血，总司五脏神（心神在内）；入六腑催化生清阳之气，主导升降出入；入肢节技巧周身。称脑为“一身之宗，百神之会”。

脑与心生理功能方面相互支持，在病理上相互影响。若先天不足，则易出现髓海空虚，主不明；加之外界剧烈刺激，情志过于波动，或持续长久，致血气涣散，不能上奉于心，神不守舍，痰浊、瘀血乘虚相犯而发病，出现神志异常或神明失用。若心血不足，不能上奉则髓海失养，元神离位；心神逸乱，上蒙清窍则脑神失控。脑与心的关系，经历代医家的不断总结和补充，已形成独特的体系，并有效地指导辨证和临床治疗。就PTSD而言，该病为素体禀赋不足，在大惊大悲大恐之后，气机逆乱，损及脏腑，导致脏腑功能失调。本病为本虚标实，脑髓虚在先为本，痰浊瘀血犯心在后为标。治则拟为补益心脑，安神定志兼活血祛痰。

4　总结

“脑主神明”与“心主神明”理论经过历代医家的完善和发展，至今在临床指导上占有主导地位。其中各自所蕴含的独特指导思想与现代医学研究发现有着相似之处。“脑心相关”观点，是将脏腑、奇恒之府宏观学说与现代疾病微观认识有机地结合起来，而不是简单地“神明”和“心理”片面牵强。采用“脑心相关”论治PTSD，很多基础及临床研究工作需要进一步研究和探讨。

［1］WangL，ZhangY，WangW，etal．Symptomsof posttraumaticstress disorder among adult surviors three months after the Sichuanearthquake in China［J］．Journal of Traumatic Stress，2009，22:444-450．

［2］Kun P，Chen X，Han S，et al．Prevalence of post-traumatic stressdisorder in Sichuan Province，China after the 2008 Wenchuan earthquake［J］．Public Health，2009，123:703-707．

［3］王成义.创伤后应激障碍的表现与干预治疗［J］.实用医药杂志，2012，29（2）：163-164.

［4］黄国平，张亚林.对PTSD生物学机制的新认识及其治疗理念上的转变［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2004，25（5）:27-29.

［5］HamnerMB，RobertS，FruehBC.Treatment-resistant posttraumatic stress disorder:strategies for intervention［J］.CNS Spectr，2004，9（10）:740-752.

［6］李忠义，何鑫芳.中西医结合治疗创伤后应激障碍［J］.临床心身疾病杂志，2003，9（1）：19-20.

［7］魏品康，施俊，武峰，等.白龙解郁颗粒对震后救援军人创伤后应激障碍的干预研究［J］.第二军医大学学报，2010，31（8）：921-922.

［8］张滢，冯斌，谢建平，等.认知行为疗法配合穴位刺激调控法治疗地震所致创伤后应激障碍临床研究［J］.中医杂志，2009，50（6）：513-515.

［9］刘兰英，冯斌，陈炯，等.穴位刺激调控法在地震伤员创伤后应激障碍中的应用［J］.浙江中医杂志，2009，44（7）：518-519.

［10］张虹，冉连辉，袁秀丽，等.针灸治疗“5·12”地震后创伤后应激障碍的临床观察［J］.成都中医药大学学报，2010，33（1）：21-24.

［11］石志霄，石恒录.运用“恐伤肾”理论辨治创伤后应激障碍［J］.甘肃中医，2009，22（11）：30-31.

［12］宋月晗，李峰，刘燕，等.从“惊”探析创伤后应激障碍的中医病机［J］.环球中医药，2011，7（4）：284-286.

［13］袁秀丽，刘驰，赖韧.针刺治疗创伤后应激障碍34例［J］.中国针灸，2009，29（3）：234.

R 395.5/395.6