扩大翼点入路显微手术治疗外侧裂区脑挫裂伤效果观察

王勇，邹诣，张华暹，童凌云

扩大翼点入路显微手术治疗外侧裂区脑挫裂伤效果观察

王勇，邹诣，张华暹，童凌云

目的探讨扩大翼点入路显微手术治疗外侧裂区脑挫裂伤患者的疗效。方法60例侧裂区脑挫裂伤患者，其中32例（观察组）采用扩大翼点入路显微手术治疗，28例（对照组）采用常规去骨瓣开颅，术后半年比较两组疗效。结果术后半年，观察组治疗有效25例，无效7例，其中死亡2例，总有效率78.1%；对照组有效17例，无效11例，其中死亡2例，总有效率为60.7%；两组差异有统计学意义（＜0.05）。结论采用显微技术行扩大翼点入路是治疗侧裂区脑挫裂伤一种有效的手术方式，可改善患者预后。

侧裂；脑挫裂伤；微创手术

外侧裂区脑挫裂伤指跨越侧裂血管范围波及额、顶或颞叶的脑挫裂伤，常伴有侧裂区血管的损伤，因其特殊的解剖及功能，常伴有严重的脑肿胀及功能损失，而且脑损伤后脑水肿发生早、持续时间长，伤后容易出现脑疝，进而直接危及患者生命。笔者认为根据外侧裂区脑损伤的病理生理特点，尽快充分解除外侧裂区血管受压是决定预后的因素。本研究拟探讨扩大翼点入路显微手术治疗外侧裂区脑挫裂伤的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2014年12月浙江省温州市人民医院收治的外侧裂区脑挫裂伤患者60例，其中男45例，女15例；年龄11～68岁。受伤原因为坠落伤11例，车祸伤40例，砸击伤9例。均为受伤12 h内入院，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；CT检查均表现为额叶和/或颞叶脑挫裂伤。排除同时存在严重原发性脑干损伤，伴有其他器官及系统的严重并发伤。

按照治疗方法的不同将60例患者分为观察组及对照组。观察组32例，男25例，女7例；年龄15～65岁，中位年龄36岁；采用扩大翼点入路显微手术治疗。对照组28例，男20例，女8例；年龄11～68岁，中位年龄37岁；采用常规大骨瓣减压切口手术治疗。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2治疗方法观察组采用扩大翼点入路显微手术治疗[1]，手术切口始于耳屏前1 cm，在耳廓上方斜向后上至顶结节下，其后转向前，止于发际正中线旁开2 ～3 cm处，皮瓣翻向前下，根据需要作向上或向后弧形扩大切口；颅骨钻孔与标准翼点一致，作游离骨瓣，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴尽量咬除磨平，充分使侧裂区静脉受压解除；多边弧形切开硬脑膜，要充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极及颞叶底部，显微镜下彻底清除额极和颞极底部的挫裂伤灶和脑内血肿；脑肿胀明显还可切除额极、颞极行内减压。术后予颞肌筋膜或人工脑膜减张修复硬膜，显微镜下打开侧裂池，颈动脉池，基底池，充分清除蛛网膜下腔出血，必要时可在侧裂池置管引流。术后常规予脱水、抗感染、营养支持等治疗，注意维持内环境的稳定等综合处理措施。

对照组行常规大骨瓣减压切口手术治疗，余治疗同前。

1.3观察指标术后随访半年，采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价疗效：良好(5分)，神志清，言语及肢体功能恢复正常；中残(4分)，神志清，生活能自理；重残(3分)，神志清，需他人照顾；植物生存(2分)，长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态；死亡(1分)。3～5分记为有效，1～2分记为无效。

1.4统计方法数据采用SPSS 17.0软件分析，计数资料采用检验为差异有统计学意义。

2　结果

术后半年，观察组治疗有效25例，无效7例，其中死亡 2例，总有效率78.1%；对照组有效17例，无效11例，其中死亡2例，总有效率为60.7%；两组差异有统计学意义

3　讨论

目前神经外科重型颅脑损伤患者的致残、致死率仍高居不下，特别是伴有侧裂区脑挫裂伤的患者手术效果更不理想[2-3]。外侧裂区解剖上称之为大脑外侧沟，主要的分布有大脑中动脉及中静脉，并以后者为粗大；一般有1～3支，收集外侧沟两侧额颞顶、岛叶等部静脉血，汇人海绵窦或者蝶顶窦[4]。

外侧裂区脑挫裂伤通常伴有额颞叶底部的脑挫裂伤，根据不同情况常合并外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿或者伴发脑内血肿。侧裂区脑挫裂伤往往具有以下特点：（1）外伤直接导致血管损伤，伤后很快产生血管源性脑水肿，造成患侧半球肿胀，进一步压迫侧裂血管，构成恶性循环，使脑缺血缺氧。（2）损伤导致脑血管自主调节功能障碍，形成急性脑肿胀；（3）挫伤导致微血栓形成，形成脑缺血。因此，侧裂区损伤后血液循环障碍，加重了创伤性脑水肿及脑缺血缺氧，形成了脑水肿、脑缺血缺氧的恶性循环。早期打破这种恶性循环有利于改善患者的预后[5]。

对于手术时机和手术入路的选择，与其他部位的脑挫裂伤相比手术指征应放宽[6]。外侧裂池消失、中线移位＞0.5cm、单侧或双侧外侧裂区脑挫裂伤，第三脑室及基底池闭塞，意识进行性下降均应积极手术治疗。手术入路采用扩大翼点入路，骨窗面积显露范围要广，咬除蝶骨嵴后解除对侧裂血管的压迫，减轻侧裂静脉的回流障碍而致的脑组织瘀血、水肿及缺血缺氧的恶性循环。咬除近颅底颞骨使中颅窝、颞叶及内侧钩回减少对脑干的压迫。术中显微镜下直视操作减少盲目操作造成的副损伤.利用游离颞肌筋膜减张修补硬膜即保证了减压空间，在去大骨瓣基础上采用Csokay等[7]介绍的骨窗缘血管保护技术将进一步改善大脑骨窗边缘静脉受压状况。

外侧裂区脑挫裂伤，手术的关键是及早解除脑血管的受压，改善脑循环，打破脑缺血缺氧及脑水肿的恶性循环，减少并发症，减少脑梗死发生。为此，彻底减压，保护外侧裂区血管对改善功能至关重要.显微手术是提高外侧裂区脑挫裂伤成功的关键，采用扩大翼点入路，充分磨平蝶骨嵴，可以有效缓解静脉回流障碍，减轻脑水肿，显微镜下可以止血更加确切彻底，可更有效地保护正常脑组织于侧裂区受损血管，减少副损伤。

显微镜下充分打开颅底脑池，可以达到充分的神经血管减压效果。其优势如下：（1）打开脑池后便于清除引流血性脑脊液，并术中通过尼莫地平冲洗有效改善迟发性血管痉挛。（2）游离大脑中浅静脉部分，利于静脉回流缓解颅压。（3）颈内动脉分叉部之间蛛网膜及纤维剪断，可以抬起脑叶，有效解除脑疝。

综上所述，显微镜下行扩大翼点入路治疗侧裂区脑挫裂伤能充分暴露外侧裂及其周围的额颞叶，可在直视下处理外侧裂动静脉及其周围的额颞叶、颞后区及Iabbe静脉损伤，解除外侧裂血管的受压，减轻术后脑水肿，减少了外伤性脑梗死的发病率，值得推广应用。

[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

[2]佟建洲.开放外侧裂池治疗外伤性海马钩回疝105例分析[J].中国误诊学杂志, 2011,11(21):5239.

[3]千超,李峰,党连烽,等.脑池沟通在额颞叶脑挫裂伤术中的应用[J].国际神经病学神经外科学杂志,2010,37(3):200-202.

[4]李成,王震寰.大脑外侧裂(沟)解剖学研究进展[J].解剖与临床,2008,13(6):459-460.

[5]郭中桂,苏慧琴,周解围,等.外侧裂区脑挫裂伤36例临床分析[J].中华神经科杂志,2000,16(2):118-119.

[6]陈华炜,屠传建,章月江,等.外侧裂池附近小片脑挫裂伤灶致恶性颅高压32例临床分析[J].浙江创伤外科杂志,2015, 20(2):289-290.

[7]Csokay A,Egyud L,Nagy L,et al.Vascular tunnel creation to improve the efficacyof decompressive craniotomy in post traumatic cerebral edema and ischemic stroke[J].Surg Neurol,2002,57(2):126-129.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.018

R651.1+5

A

1671-0800(2016)02-176-03

2015-07-19

（本文编辑：钟美春）

325000浙江省温州，温州市人民医院

王勇，Email:418282080@ qq.com