“冷消融”治疗疼痛让髓核更安全——2016第十届全国临床疼痛学术会议撷英

文图/《中国医药科学》 苏 暄 曲莉莉

“冷消融”治疗疼痛让髓核更安全
——2016第十届全国临床疼痛学术会议撷英

文图/《中国医药科学》 苏 暄 曲莉莉

科技的发展带来了很多新的理念，也使手术方式和适应证不断更迭翻新。9月3～4日，2016中国疼痛诊疗康复产学研论坛暨第十届全国临床疼痛学术会议在北京国际会议中心召开。“智慧镇痛，夯实基层”为本届会议的主题，与会代表分别就康复医学新进展、新技术和新产品予以肯定和展望，并针对医学领域未来产、学、研、的发展展开了交流和探讨。

“冷消融”可减少椎间盘再突出率

首都医科大学宣武医院疼痛科副主任杨立强——

低温等离子射频消融技术在疼痛治疗中主要有两项应用：椎间盘消融椎间盘源性疼痛和神经毁损性消融各种疑难神经痛。在应用低温等离子射频消融技术治疗椎间盘突出症方面，我们科已积累了经验，近几年在倪家骧主任的带领下，开展了对这一技术在治疗神经痛方面的探索。射频热凝靶点治疗是纯物理治疗，导航系统的精确引导下直接把突出部位的髓核变性、凝固、缩减体积，解除其对周围神经组织的压迫。

□杨立强：“冷消融”可最大程度减少椎间盘损伤炎性反应

从低温等离子射频基本原理来看,通过一个双极射频等离子刀头，将射频能量作用在导电介质上，在刀头周围形成由高度电离的粒子组成的直径1mm低温离子薄层（钠离子），粒子可获得足够动能，打断椎间盘组织细胞间的分子键，使椎间盘组织汽化为N2和O2排出，从而达到汽化、切割、消融、减压的效果。低温等离子射频椎间盘成形术不依赖热效应，又被称为“冷消融”。相比射频热凝只是变性、挛缩、脱水，低温等离子射频减压的效果更优，由于其有低温的优点，切割时不碳化，不会损伤靶点周围的正常组织和神经。等离子电极可以将温度精确控制在40～70℃，独特的皱缩功能既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又保持了细胞的活力；其并不会造成髓核坏死，汽化后无固态坏死颗粒残留，使椎间盘再突出率降低（低于现有其他治疗方法），并将损伤后炎性反应降至最低。

椎间盘组织学研究（等离子髓核成形术后），显微照片显示治疗区域附近的终板正常,实现了安全减容，周边重要的脊髓、髓核、脊柱结构、神经根、纤维环、终板等未受破坏，未出现坏死。

整个过程处于低温的40～70℃状态，当消融模式（进）时，低温（40℃）射频能量切开椎间盘内部多个槽道，通过移除部分椎间盘组织，重塑椎间盘内组织。当热凝模式（出）时，配合刀头尖端温度（70℃）热凝封闭，使椎间盘内的胶原纤维汽化、收缩和固化，从而缩小椎间盘总体积，降低椎间盘内的压力，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，实现缓解症状的治疗目标。

低温等离子射频的优势主要有：第一，等离子体消融产生的温度低，其热传导局限，无需担心热损伤，对椎间盘周围组织损伤极小。第二，其属于物理切割，不改变间盘的生化状态，不加重间盘脱水退变，减少椎间盘再突出复发。第三，具有实时消融功能，术中即可显示出减压效果。第四，属于盘内技术，实施靶点治疗，不损伤纤维环。第五，避开神经根，增加了安全性，降低术后神经根损伤、麻木、肌力下降的可能性。第六，汽化不损伤椎体、终板、纤维环等，对脊柱稳定性无影响。第七，术中患者清醒，可及时反映不适感或轻松感，微创、时间短、见效快、手术安全、住院时间短（术后卧床2天后即可出院）。

临床上常见两种椎间盘源性疼痛机制，

其一是椎间盘突出压迫神经根引起根性痛；其二是椎间盘退变致髓核漏逸，释放炎性介质引起根性痛或腰腿痛。后一种机制椎间盘并不突出，其引起疼痛的比例并不低于前者，用低温等离子射频效果好。

还有一种机制是椎间盘水肿和椎间盘边缘和内部的炎性肉芽组织增生，MRI显示的椎间盘后方的高信号区，实质上是椎间盘后方沿着纤维环裂隙形成的炎性血管肉芽组织，这构成了椎间盘源性疼痛的解剖基础。如何治疗？椎间盘减压效果可能不佳，灭活炎性肉芽组织和窦椎神经是更好的选择。我们不再依据影像学的判断，依据椎间盘突出的大小来评判椎间盘源性疼痛的机制，而是通过椎间盘髓核造影来明确。因为有时CT或MRI影像学检查显示椎间盘并不突出，经过椎间盘髓核造影发现纤维环破裂，髓核漏逸。

低温等离子射频消融设备有两个重要的部分：穿刺针和刀头。以前都是进行髓核的低温等离子消融，把穿刺针直接进入髓核中进行消融，离靶点较远，效果不好。我们科倪家骧主任进行了改良，靶点低温等离子射频消融，不接触髓核，既提高了疗效，又降低了术后椎间盘退变的可能性。操作时穿刺针的位置非常关键，只需进入到纤维环2～3mm处；刀头的活动范围可控制在1～2cm；刀头退出时不能退入穿刺针，避免刺激神经根。

MRI显示退变的纤维环后方高信号，炎性肉芽组织和神经长入，将穿刺针后退2mm，使穿刺针头位于纤维环中层或外层。置入刀头的电极前端超出刺针尖端5mm，确保刀头的工作电极部分与穿刺针无接触，防止电极与穿刺针之间形成短路引起刺激。此时刀头杆的黑色标记应与穿刺针的尾端平齐。穿刺针头应位于纤维环与髓核交界处？正位针头位于椎弓根内侧缘，侧位针头位于椎间隙后部1/3 ～ 1/4。一般可选择两个靶点穿刺路径：腰椎安全三角入路和小关节内侧缘入路，根据患者椎间盘突出物的位置，一般采用C型臂正侧位可以准确评判穿刺针针尖位置，CT引导下手术安全性和效果更好。射频消融术者有直观感受，刀头首次进椎间盘靶点时，阻力很大，消融几次后感觉椎盘内压力降低。MRI可见椎间盘突出物没有明显回缩，但实际上间盘内压力大为降低，患者椎间盘源性疼痛症状由此即刻缓解。颈椎间盘较腰椎间盘小，减压的效果优于腰椎。从解剖特点及穿刺要点看，颈椎间盘小、薄且不平，穿刺时要避免损伤终板。部分脖子短粗的患者，如果C型臂侧位像看不到C5～C7椎间盘，术前先看是否能侧位成像或改为CT引导穿刺。

高龄或病史长的椎间盘突出患者，在MRI可见C5～C6间盘突出，但不显示钙化情况，手术效果往往不好，因为椎间盘不是突出而是钙化，建议行CT明确是钙化还是突出，对预后有很好的指导作用。他同时强调，颈椎或腰椎间盘手术必须进行MRI检查，仅CT检查安全性不够。有的医院没有条件在术前行MRI，只在CT引导下完成手术。有的患者术前颈椎已出现水肿压迫神经，但CT不能显示水肿，手术后如效果不理想，患者再行MRI显示水肿，责任将归结给术者。低温等离子消融术有确切的气化消融和凝固皱缩作用，将提高疗效和安全性，目前正在快速替代传统的射频热凝术，与椎间孔镜技术形成互补，而不是竞争。临床上相当多的椎间盘源性疼痛患者只是椎间盘膨出、退变或纤维环破裂，没有巨大突出或椎间盘脱垂，应用低温等离子消融术治疗，获益比行椎间孔镜手术更大。低温等离子消融术在发达国家占椎间盘源性疼痛的60%～70%微创治疗份额，其余微创治疗份额为电磁波钳摘消融术（20%），椎间孔镜技术占10%。

臭氧水可减少骨性关节软骨炎症因子

河南中医药大学第三附属医院周友龙——

我们开展的动物实验结果显示，医用臭氧水能有效抑制兔膝关节骨性关节炎软骨中的炎性细胞因子IL-1β、TNF-α及MMP-13，从而达到治疗兔膝关节骨性关节炎的目的。医用臭氧水比臭氧气体抑制兔膝关节骨性关节炎关节软骨中炎性细胞因子IL-1β、TNF-α及MMP-13的能力更强，提示其治疗兔膝关节骨性关节炎的效果更佳。医用臭氧水对正常兔膝关节软骨中IL-1β、TNF-α及MMP-13的含量影响极小，对正常关节软骨无明显损害，提示使用医用臭氧水治疗兔膝关节骨性关节炎较为安全。试验分为正常对照组、模型对照组、臭氧水组、依那西普组。另一项动物实验研究结果显示，臭氧水和依那西普都能消除关节的充血、肿胀。但臭氧水组随着治疗周期的进展，大鼠进展情况良好，体重持续增加，表现较活跃，皮毛逐渐有光泽，外观表现较依那西普组好，无明显的副作用。结论：臭氧水穴位注射能下调致炎细胞因子TNF-α、IL-6的水平，抑制病情的发展。

在我们另一项临床研究中，臭氧水治疗中轴型强直性脊柱炎（AS）腰背痛，试验方法：臭氧水治疗组（n=60）和药物对照组（n=60），浓度20μg/mL，按3mL/kg计算，颈部、胸部、腰部和骶髂关节间隙，注射量按1∶7∶4∶3进行剂量分配。研究的有效性分析显示，臭氧水中的有效成分为O3、-OH和单氧原子，具有极强的氧化性，可直接减少病变部分致炎因子（IL-6、TNF-a、IL-17）的释放。臭氧水的代谢产物O2能直接增加局部组织的供氧，提高血红蛋白与氧气的解离能力，加速三羧酸循环而间接改善局部缺血、缺氧状况，舒张血管，放松肌肉，改善病变处的微循环，减少炎症因子，促进损伤组织的恢复，进而改善因局部组织缺血、缺氧所引起的酸胀、疼痛及僵硬。

病例：20岁男性患者，腰部疼痛1年，翻身困难，入院症见腰部疼痛不适，夜晚加重，翻身及行走困难。腰椎掌压痛阳性，骶髂关节叩击痛阳性，CT示骶髂关节II级病变，HLA-B27阳性，C反应蛋白CRP：40.16mg/L，红细胞沉降率ESR：21mg/h。经臭氧水穴位及骶髂关节注射治疗，1周1次，治疗4次后，疼痛明显减轻，活动无障碍。C反应蛋白（CRP）：4.04mg/L，红细胞沉降率（ESR）：19mg/h。

术后慢性疼痛的防治策略及证据

美国波士顿疼痛管理与麻醉科靳平教授——

正常的疼痛是对身体的一种生理性保护。急性疼痛是一种症状，能提醒我们及时去医院看病，但慢性疼痛就丧失了对身体的保护作用，影响人的情绪、认知、记忆和整体的社会功能，需要按疾病来给予治疗。2000年世界卫生组织提出“慢性疼痛是一类疾病”。慢性疼痛患者往往具有焦虑、烦躁等多种问题。正常的疼痛是如何形成的？在人的机体周围有特异的神经纤维可以感觉机械、温度、化学、炎症等各种不同刺激，感觉纤维将疼痛转化为神经信号，传导到脊髓背角，经过中间神经元信号的转送调控，传送到中枢神经系统。

人体有疼痛开关吗？在生理性痛传递通道与调控治疗通路中，感觉皮质是灯泡，脊髓背角是配电盘，外周伤害性感受器是开关。疼痛信号不只是投射到大脑的感觉皮质，还投射到很多影响人的情绪、认知等功能区。当疼痛信号消失，疼痛的感觉也会消失。当组织受到严重的伤害时，就会有很多炎症介质的释放，在组织修复过程中很多免疫因子也会参与。神经生长因子作用在很多周围神经纤维的细胞膜上，通过各种不同细胞内的信号，最终调节神经细胞纤维细胞表面的兴奋性。这是周围神经的敏化过程。脊髓也有很多持续周围神经的刺激造成周围神经的变化，疼痛信号传递的突触传递的强度增强，不太明显的疼痛通路也被吸收进来。由于长期的刺激，在脊髓上发现很多中间神经元功能丧失和数量减少。因为这种多为抑制性的中间神经元减少后，就会造成持续的疼痛，这就是中枢神经敏化过程。

在慢性神经元中，不同的大脑区域参与疼痛的比例会发生变化。总的来说，临床上我们可以看到疼痛反应阈值向左移动后，正常情况下并不强烈的疼痛信号增强了，不应造成疼痛的信号产生了痛觉感受。疼痛曲线向左的迁移且可以调节，已在动物试验中被反复证实，但临床的情况较为复杂，很多慢性疼痛患者大都有情绪、社会、经济、药物依赖性等各种问题。头痛、腰痛等发生发展都是非常缓慢的过程，我们并不知道疼痛在何时已经变成了慢性疾病，这给临床研究造成很大的困难。

最近5年来，手术后的慢性疼痛正在引起更多重视。大部分患者在术后有一个急性疼痛期，持续几天或几周取决于不同的手术。有一部分患者就会发生术后持续疼痛，发生率＜50%。流行病学研究显示，容易发生慢性术后疼痛的情况有：手术创伤越大的患者；在其他身体部位有慢性疼痛的患者；有抑郁症、容易产生恐慌情绪的患者；术后急性期疼痛程度高的患者；创伤大的手术后，发生慢性术后痛的几率更高，如截肢、乳腺切除、冠脉“搭桥”术等开胸手术和一些心脏病手术后，慢性疼痛风险达到30% ～ 40%。器官置换手术发生慢性疼痛的几率相对少。

一项研究观察术后一周的两组患者，一组患者术后急性疼痛不太明显，而另一组则疼痛明显。随访6个月后发现，术后疼痛较为明显的一组患者经常会发生疼痛问题，而另一组无任何疼痛症状。提示术后急性期疼痛越明显的患者，越容易出现持续的疼痛。另一项研究显示，手术区域敏化明显的患者，更容易出现疼痛症状。研究发现，结肠术后敏化区域越大的患者，6个月后容易出现疼痛症状。还有阶段性研究结果指出，遗传基因突变也会影响患者慢性疼痛发病的可能性。总之，患者自身因素、手术因素决定哪些人群很可能发生慢性疼痛问题。在动物实验中，慢性疼痛尤其是神经性疼痛是由疼痛中枢兴奋性的变化、疼痛阈值的降低所导致。

20世纪90年代起，有研究者提出，如果能防止疼痛反应阈值向左的移动，是否可以预防慢性疼痛的发生？美国外科医生克里勒（George W. Crile）在 19世纪就提出了阻断一切有害的刺激的“anociassociation”理论。在20世纪，一些外科医生和麻醉医生在此理论基础上提出超前镇痛的理念，认为防止伤害性冲动到达神经中枢可以预防疼痛的发生，这种治疗措施优于在疼痛发生之后再治疗疼痛。到21世纪，这一理论发展成预防性镇痛，与常规镇痛相比唯一的区别是强调时间提前，在手术伤害前提供镇痛方式，减少手术诱发的内向伤害感受信号传递引起的生理反应，避免慢性疼痛的发生。