旁中线颅底鼻内镜手术入路及其应用解剖学研究

旁中线颅底鼻内镜手术入路及其应用解剖学研究

于青青 唐 隽▲王跃建 萧建新 张 超
中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东佛山 528000

目的鼻内镜下经鼻联合上颌窦入路探索鼻咽咽鼓管区、翼腭窝、颞下窝旁中线颅底重要解剖结构，为手术处理该区域病变提供解剖学依据，并用颅底恒定的解剖标志定位咽旁间隙段颈内动脉。方法用Mimics软件对100具成人鼻颅底CT进行三维重建，在重建模型上进行与颅底相关的结构测量；并对10具湿性头颅标本行鼻内镜下旁中线颅底解剖，联合鼻腔-上颌窦入路，依次解剖鼻咽咽鼓管区、翼腭窝及颞下窝的重要神经血管、肌肉及骨性解剖标志。结果翼管后端、破裂孔内缘、颈动脉管外口内缘、颈静脉孔内缘到中线距离分别为：（13.16±1.33）mm、（11.54±0.89）mm、（28.97±1.69）mm、（28.63±1.40）mm；犁骨后缘中点到双侧颈动脉管外口前缘连线的距离为（16.52±2.21）mm，到单侧颈动脉管外口的距离为（31.81±1.80）mm，角度为（57.6±2.76）°。蝶骨角棘包绕咽鼓管骨口，其与颈动脉管外口前后相距（5.92±1.02）mm。结论鼻内镜下经鼻联合上颌窦入路进行鼻咽咽鼓管区、翼腭窝、颞下窝旁中线颅底解剖有足够的手术空间；犁骨后根、破裂孔、圆孔、卵圆孔、蝶骨角棘、颈动脉管外口为旁中线颅底重要的骨性标志。以中线为基线，术中沿中线由犁骨后根向深部分离约1.7cm即可到达双侧颈动脉管外口连线平面，此外犁骨后根沿旁开约58°、向深部分离约3.2cm也可到达单侧颈动脉管外口前缘，蝶骨角棘也可作为颈动脉管外口前界标志，两者前后相距约6mm，术中注意此安全界限并谨慎操作， 可以避免损伤咽旁间隙上段颈内动脉。

内镜；解剖学；颅底；颈内动脉

表1 前鼻棘、犁骨后缘中点到单侧破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部的距离及角度（x ± s，n=200侧）

旁中线颅底位于鼻颅底和侧颅底的连接区，发生于该区域的病变可以随着疾病的进展侵犯鼻颅底和或侧颅底。Kamel[1]1996年在内镜下成功的切除了累及翼腭窝的鼻咽血管纤维瘤，开创了内镜应用于旁中线颅底手术的先河，之后相继有作者扩大鼻内镜径路进行旁中线颅底手术[2-3]，近年来鼻内镜手术在鼻颅底恶性肿瘤中的应用也逐渐得到开展[4-6]，因旁中线颅底区域与颈内动静脉、视神经等重要结构关系密切，涉及该解剖区域的病变手术存在较大的难度和风险，本研究通过联合鼻腔-上颌窦入路探索鼻咽、翼腭窝、颞下窝旁中线颅底重要解剖结构，并用颅底恒定的解剖标志定位咽旁间隙段颈内动脉，为手术有效、安全的处理该区域病变提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料及设备

10例（20侧）10%甲醛固定的成人头部标本（南方医科大学人体解剖教研室提供）， Storz 鼻内镜及奥林巴斯光源摄像系统，鼻内镜手术器械（加长，特殊定制），耳科电动磨钻，电子游标卡尺，显微量角器、测量尺、双脚规、金属铜线等。

1.2 方法

1.2.1 影像学研究 CT片选自佛山市第一人民医院CT室保存资料，拍摄时间为2013年 3月～2014年3月，排除鼻腔、鼻窦及颅底病变的正常成人头颅CT片100例，其中男62例，女38例，交互式医学影像控制软件MIMICS8.11处理CT图片并进行三维重建，再分别测量翼管后端、颈静脉孔内缘、颈动脉管外口内缘、破裂孔与中线之间的距离，犁骨后缘中点到单侧颈动脉管外口、颈静脉孔等的距离及角度。测量结果采用SPSS13.0软件进行统计分析，统计结果（Min～Max）来表示。

1.2.2 手术解剖学研究 在上颌窦前壁做直径约1.5cm的骨窗，去除上颌窦后壁，去除翼腭窝内脂肪，显露上颌动脉、神经及其分支、圆孔及蝶腭孔。将翼外肌从翼板上分离，显露颞下窝下颌神经主干及分支、卵圆孔、脑膜中动脉及棘孔。解剖出卵圆孔及棘孔后外方的蝶骨角棘，在其后方切开致密的茎突鞘隔，依次分离出颈内动脉、颈内静脉、后组颅神经及茎突。鼻腔进路，在下鼻道后方分离腭骨垂直板、翼内板根部表面粘骨膜，至咽隐窝上后方，外至破裂孔及岩尖下，充分显露咽旁组织结构，在圆孔以下平面磨除翼板，磨除蝶窦底壁辨认双侧翼管神经，向后追踪至双侧岩骨段颈内动脉，沿咽鼓管走形向咽旁分离并切除咽鼓管软骨部及其附着肌肉。

2 结果

2.1 影像学研究

三维重建结构上前鼻棘、犁骨后缘中点到单侧破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部的距离及角度以及翼管后端、破裂孔内缘、颈动脉管外口内缘、颈静脉孔内缘到中线的距离统计结果见表1～2、图1。

表2 翼管后端、破裂孔内缘、颈动脉管外口内缘、颈静脉孔内缘到中线的距离（x ± s，n=200侧）

2.2 手术解剖学研究

2.2.1 鼻内镜下翼腭窝和颞下窝的解剖 经上颌窦前壁开骨窗入路，咬除上颌窦后壁，可显露上颌动脉及其末端分支蝶腭动脉，上颌神经位于上颌动脉的后内侧， 两者之间有交叉，连于上颌神经的翼腭神经节多为不规则三角形，翼管神经横跨翼腭神经节，其体部呈细管状，经过翼突根部通向破裂孔。掀开翼腭窝内神经血管层后，较容易识别翼内肌，它的前缘在内镜视野的中央呈一柱状结构，将翼外肌从翼板上分离，可以显露下颌神经和其外出口卵圆孔，解剖发现下颌神经总是走行在茎突后间隙的前面，可将它作为解剖标志来定位茎突后间隙。蝶骨角棘位于穿出脑膜中动脉的棘孔后方，角棘后内方为颈内动脉管外口，之间相距（5.92±1.02）mm，角棘外侧为颞下颌关节窝，后下方为茎突鞘隔，茎突鞘隔连接茎突及咽隐窝，其内包裹咽旁颈内动脉、颈内静脉和后组颅神经。见图2～5。

图1 Mimics重建模型上相关解剖结构的测量

图2 右侧翼腭窝内血管神经走行1 上颌动脉翼腭窝段主干2上牙槽后动脉3 眶下动脉4 腭降动脉5 蝶腭动脉

图3 分离右侧翼外肌与翼外板1 翼外板 2 翼外肌 3 上颌神经

图4 右侧下颌神经主干及各分支1下颌神经主干2 颊神经3 舌神经4下牙槽神经5 耳颞神经 6 脑膜中动脉 7 上颌动脉下颌段8 翼外板 9 卵圆孔

图5 右侧后组颅神经及茎突1咽旁间隙段颈内动脉 2 颈内静脉3 舌咽神经 4迷走神经 5副神经6舌下神经 7 茎突

图6 右侧咽鼓管骨口与颈内动脉膝部及下颌神经关系1咽旁间隙段颈内动脉 2水平段颈内动脉3 咽鼓管骨口 4 蝶骨角棘 5 下颌神经 6 蝶骨大翼

2.2.2 鼻内镜下鼻咽部咽鼓管区的解剖 鼻内镜下经鼻腔联合上颌窦前壁骨窗进路，发现咽鼓管被腭帆提肌、腭帆张肌及大量纤维结缔组织包绕，共同构成咽腔的外侧壁，腭帆张肌位于咽鼓管的前外侧，呈扁三角形，腭帆提肌呈圆柱形，在咽鼓管软骨部的后内侧斜向前内方走行。咽鼓管软骨部平均长约23mm，位于颅底颞骨岩部与蝶骨大翼形成的骨沟中，咽鼓管软骨段最内侧与咽升动、静脉、头长肌关系紧密。咽鼓管骨性部平均长约10.50 mm，蝶骨角棘包绕咽鼓管骨口，其与颈动脉管外口前后相距紧密。见图6。

3 讨论

旁中线颅底涉及四个亚区，即鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区及颞下区，该区域原发或继发肿瘤类型多[7-8]， 传统鼻侧切开径路、面中掀翻径路及颅面联合径路等开放性手术创伤较大、术中出血多、术后并发症多、恢复时间长[9]，关键由于鼻颅底的特殊解剖结构，开放径路手术也难以保证整块切净肿瘤[10]。近年来鼻内镜鼻颅底手术发展迅速，其独特的优势在于手术创伤小、恢复快、视野清楚，然而要保证该区域手术的安全、有效，熟练掌握鼻内镜下旁中线颅底的解剖是关键。

本研究围绕鼻咽咽鼓管区、翼腭窝、颞下窝区域为中心进行解剖，鼻内镜下经鼻联合上颌窦入路能清晰显示并解剖上述区域的相关结构，采用联合入路有利于术者和助手四手或三手操作，蒋卫红等[11]也提出鼻内镜下以上颌窦为通道，以翼腭窝和颞下窝为桥梁可以对其他旁中线颅底区域进行有价值的解剖学研究。本研究发现翼腭窝内上颌神经经圆孔向后通颅中窝，翼管神经横跨翼腭神经节，由内向外走行穿过翼板根部，通向破裂孔，向后可达岩骨段颈内动脉前膝，因此，翼管、圆孔可视为定位翼腭窝的重要骨性解剖标志。准确定位翼管及圆孔，可保护颅底、颈内动脉等结构。若手术中翼管寻找困难或已被病变侵犯，还可以通过咽鼓管软骨段的位置来明确岩部颈内动脉。咽鼓管软骨段后部通过致密的结缔组织及软骨与上方的破裂孔相连，破裂孔上方即为岩部颈内动脉第二膝，这些致密的纤维软骨组织为手术制造了障碍，但也为定位重要血管提供了参考。在颞下窝区域的翼内外肌、颞肌间隙之间走行有下颌神经及其分支、脑膜中动脉及咀嚼肌间静脉丛，由于这些重要血管、神经位置较深，为了减少损伤，辨认解剖标志及依靠固定标志相互之间定位尤为重要。

旁中线颅底手术中最重要的危险因素是损伤到咽旁间隙段颈内动脉造成难以控制的大出血，而且鼻内镜下解剖并控制颈内动脉非常困难，因此辨别、定位及保护咽旁间隙段颈内动脉是手术的关键[12-13]。本研究利用暴露方便、位置恒定的前鼻棘、犁骨后根作为测量基点，来定位岩斜区各孔道。本实验测量结果：前鼻棘到单侧颈动脉管外口的平均距离为82.50（76.67～87.09）mm，平均角度为16.6（13.0～21.7）°，这意味着术中以中线为基线，前鼻棘沿旁开约16.5°、向深部分离约8.2cm可到达单侧颈动脉管外口前缘；犁骨后缘中点到双侧颈动脉管外口前缘连线的平均距离为16.52（12.10～20.61）mm；犁骨后缘中点到单侧颈动脉管外口的平均距离为31.81（28.29～36.24）mm，平均角度为57.6（51.4～62.4）°，即沿中线由犁骨后根向深部分离约1.7 cm即可到达双侧颈动脉管外口连线平面前，或犁骨后根沿旁开约58°、向深部分离约3.2cm也可到达单侧颈动脉管外口前缘。茎突鞘隔走形于卵圆孔后缘与茎突之间，分隔颈内动、静脉与颞下窝前部结构，由坚韧结缔组织组成的茎突鞘隔可以用来判断手术进行的范围：当茎突鞘隔没有被鼻咽颅底病变侵犯时，在卵圆孔前方进行手术比较安全，当茎突鞘隔被侵犯时，为了彻底切除病变又要避免损伤咽旁间隙段颈内动脉引起致命性大出血，可利用蝶骨角棘为重要解剖标志定位颈内动脉。本课题解剖发现颈内动脉管、蝶骨角棘、骨性咽鼓管口三者关系密切，构成一个倒置三角形，这个特殊关系也可用来定位咽旁间隙段颈内动脉。下颌关节窝前缘向内延续为蝶骨角棘，其与颈内动脉管前缘平均距离为5.92（4.90～6.94）mm，术中注意此安全界限并谨慎操作， 可以避免损伤咽旁间隙上段颈内动脉。但是咽旁间隙段颈内动脉在进入颈动脉管之前走形差异较大，所以术前完善MRI或CTA检查明确动脉的走行、病变与动脉的关系是必须的。

鼻内镜下联合鼻腔-上颌窦入路能充分显露、分离鼻咽咽鼓管区、翼腭窝、颞下窝区域等旁中线颅底的相关结构，然而能够显露的病变并非一定能经内镜下切除，术前还要对病变的性质及周围重要神经血管受累情况有充分的认识[14]，此外颅底重建技术是保证颅底手术疗效的前提和基础[13]，具有良好的颅底缺损重建技术做保证，才敢于切除病变的颅底组织，这将是我们后续研究的重点。总体来说，对于大部分旁中线颅底肿瘤手术，经鼻内镜径路能最低程度损伤神经血管等组织结构而达到切除病变的目的，是临床治疗方式中一个很好的选择。

[1]S Kamel RH.Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J].J Laryngol Otol，1996，110（10）：962-968.

[2]Del Gaudio JM. Endoscopic transnasal approach to the pterygopalatine fossa[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（4）：441-446.

[3]Alfieri A，Jho HD，Schettino R，et al.Endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa： anatomic study[J]. Neurosurgery，2003，52（4）：374-380.

[4]Nicolai P，Battaglia P，Bignami M，et al.Endoscopic surgery for malignant tumors of the sinonasal tract and adjacent skull base：A 10-year experience[J].Am J Rhinol，2008，22（3）：308-316.

[5]Chen MY，Wen WP，Guo X，et al. Endoscopic nasopharyngectomy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma[J]. Laryngoscope，2009， 119 （6）：516-522.

[6]Bjorn Lobo，Annie Heng，Garni Barkhoudarian，et al.The expanding role of the endonasal endoscopic approach in pituitary and skull base surgery：A 2014 perspective[J]. Surg Neurol Int，2015，82 （5）：475-483.

[7]El Morsy，Khafagy YW.Transnasal endoscopic management of angiobroma extending to pterygopalatine and infratemporal fossae[J].J Laryngol Otol，2011，125（7）：701-705.

[8]Martin Wagenmann，Jorg Schipper.The transnasal approach to the skull base. From sinus surgery to skull

Lateral midline skull base transnasal endoscopic approach and its applied anatomy study

YU Qingqing TANG Jun WANG Yuejian XIAO Jianxin ZHANG Chao
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,the First People's Hospital of Foshan, Affiliated Foshan Hospital of Sun Yat-sen University,Foshan 528000,China

ObjectiveTo investigate anatomic landmarks of nasopharynx, eustachian tube, pterygopalatine fossa (PPF) and infratemporal fossa (ITF), and to orientate the internal carotid artery (ICA) in parapharyngeal space under endoscopic combined transmaxillary-transnasal approach, in an attempt to perform operations of the paramidline skull base successfully and safely.Methods100 normal adult heads (200 sides) were CT-scanned and reconstructed three-dimensionally under Mimics, and anatomical data was measured and recorded. Important endoscopic landmarks of nasopharynx, eustachian tube, PPF and ITF were dissected in 10 fixed cadaver heads via combined approach.Results The distances between the median line and posterior border of vidian canal, interior border of foramen lacerum, outer foreman of the carotid canal, and jugular foramen were(13.16±1.33)mm,(11.54±0.89)mm, (28.97±1.69)mm, and (28.63±1.40)mm respectively. The distance from middle point of the posterior border of vomer to bilateral anterior border of outer foreman of carotid canal was (16.52±2.21) mm, and the distances and angle from middle point of the posterior border of vomer to unilateral anterior border of outer foreman of carotid canal were (31.81±1.80)mm，(57.6±2.76)° respectively. The alar spine of sphenoid bone enclosed bony portion of eustachian tube from outside, and the distance between alar spine and outer foreman of carotid canal was (5.92±1.02)mm.ConclusionOuter foreman of carotid canal can be reached by two ways: dissecting forward by 1.7 cm along the midline from posterior border of vomer, or dissecting forward by 3.2cm with an angle of 60° aside from posterior border of vomer. The important anatomic structures of nasopharynx, eustachian tube, PPF and ITF can be visualized clearly and comprehensively through combined transmaxillary-transnasal approach. The posterior margin of vomer, foramen lacerum, foramen rotundum, fossa ovale, alar spine of sphenoid bone, and outer foreman of carotid canal are important landmarks in paramidline skull base dissection. The alar spine of sphenoid bone can also be treated as a landmark of anterior border of outer foreman of carotid canal, and the distance between them are about 6mm. The internal carotid artery in parapharyngeal space will be less likely injured if the boundary is kept and surgery is operated carefully.

Endoscope;Anatomy;Skull base;Internal carotid artery

R322

A

2095-0616（2016）22-14-05

广东省佛山市卫生局医学科研课题（2014007）。

▲通讯作者