腹腔镜原位脾切除术在外伤性脾切除术中的应用体会

鲁 明 马 翔 吴冬冬 赵庆洪

南京医科大学第二附属医院普外科，江苏南京 210011

腹腔镜原位脾切除术在外伤性脾切除术中的应用体会

鲁 明 马 翔 吴冬冬 赵庆洪▲

南京医科大学第二附属医院普外科，江苏南京 210011

目的探讨腹腔镜原位脾切除术在外伤性脾破裂脾切除术中的应用及体会。方法回顾性分析2例应用腹腔镜探查加腹腔镜下原位脾切除术治疗外伤性脾破裂患者的临床资料。结果2例患者均在全腹腔镜下完成脾切除术，手术时间为102、113min，术中出血量为100、150mL，绕脐切口长度均约3cm，术后排气时间3、3～5d，住院时间7、9d。随访1～6个月恢复良好，无并发症发生。结论腹腔镜原位脾切除术治疗外伤性脾破裂是安全可行的。

腹腔镜；原位脾切除术；外伤性脾破裂

腹部损伤在平时和战时都较多见，脾脏是腹部外伤中腹腔脏器最容易受损伤的器官之一，在闭合性腹部损伤中，脾脏破裂占20%～40%，在开放性腹部损伤中，脾破裂约占10%[1]。目前，国内的外伤性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）行脾切除术仍然以传统的开腹手术为主，但开腹手术切口长、患者恢复慢、住院时间较长，术后切口感染、膈下脓肿、胰瘘、出血等并发症较多[2]。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜技术具有明显的微创治疗效果[3]，但因腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）技术要求高、腹腔内出血术野显示不清、脾蒂处理时容易出血致中转开腹，使得LS治疗TSR的应用未能广泛开展。随着技术的改进对脾门血管解剖的进一步认识，特别是原位脾切除技术及二级脾蒂离断法的应用，腹腔镜脾切除术已逐步应用于外伤性脾破裂的治疗[4-5]，目前我科连续收治了2例外伤性脾破裂患者，均在腹腔镜下应用二级脾蒂离断法行原位脾切除术，手术均顺利，患者恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2例患者，男1例，50岁，迟发性脾破裂。女1例，27岁，车祸伤。两例患者均有上腹部疼痛及压痛，无反跳痛，血流动力学平稳。行腹腔穿刺均抽出不凝血。患者均行术前CT检查，显示脾破裂、腹腔积液。术前常规行血常规、凝血功能、生化检查，并行交叉配血，备红细胞3单位、血浆400mL。两例患者均未输血，术后予以抗生素预防感染、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌预防应激性溃疡、生长抑素减轻门静脉压力、补液、营养支持等治疗，术后均未使用止血药。

1.2 手术方法

患者取平卧位，两腿分开人字位，气管插管全身麻醉。脐部下方切开建立CO2气腹，压力为12～13mm Hg，采用五孔法：脐部下缘切口，置入10mm Trocar作为观察孔，左侧腋前线置10mm Trocar作为主操作孔，左侧锁骨中线腹直肌外缘5mm戳孔作为第一辅助操作孔，右侧与左侧对称置入两枚5mm戳孔作为辅助操作孔。主刀者位于患者左侧，第一助手位于右侧，第二助手位于两腿之间。操作步骤如下：（1）腹腔探查：进镜后先探查腹盆腔，凝血块集聚最多处常为出血脏器部位，检查腹腔内其他脏器无损伤后，确定为脾脏破裂后决定行脾脏切除术。见图1。（2）离断胃结肠韧带：沿胃结肠韧带中段应用超声刀离断胃结肠韧带，进入小网膜囊，暴露脾脏上段。（3）暴露结扎脾动脉：暴露脾脏上缘，在脾动脉根部或者脾动脉中段，打开脾动脉鞘，应用手机缝合线7-0结扎脾动脉或者钛夹夹闭脾动脉。见图2。（4）离断脾结肠韧带：沿打开的胃结肠韧带向上方分离，离断胃网膜左血管，显露脾脏下极，用超声刀离断脾结肠韧带及部分脾下极血管。（5）离断脾胃韧带：取头高右侧卧位，暴露胃短血管，应用超声刀离断，近胃侧应用钛夹夹闭。（6）处理脾肾韧带及脾膈韧带：应用无创钳抬起脾下极，暴露脾肾韧带，超声刀逐步离断脾肾韧带，再分离脾膈韧带，有时候脾脏与膈肌粘连严重，强行分离出血较多，可在手术最后分离。（7）处理脾蒂：此时脾脏周围完全分离，向上抬起脾脏，暴露脾蒂，可应用吸引器辅助钝锐性结合法分离二级脾蒂血管，沿脾门自下而上或者自上而下逐支分离脾动静脉的二级血管分支（即二级脾蒂），近端应用锁扣夹夹闭，远端钛夹夹闭，至此脾切除完成。见图3。（8）取出脾脏：将切除的脾脏装入自制的标本袋，经脐部切口延长至3cm，应用有齿卵圆钳将脾脏逐步分解成小块后取出。见图4。（9）放置引流管：重新置入腹腔镜器械，冲洗腹盆腔，检查无活动性出血及其他损伤后，常规于盆腔、脾窝各放置一根引流管，缝合腹部各切口，手术结束。

图1 腹腔探查

图2 暴露结扎脾动脉

图3 处理脾蒂

图4 经脐部切口3cm

2 结果

2例均在全腹腔镜下成功完成原位脾切除术，手术时间为102、113min，术中出血量为100、150mL，绕脐切口长度均约3cm，术后排气时间3、3.5d，住院时间7、9d。随访1～6个月恢复良好，无并发症发生。

3 讨论

腹腔镜脾切除术应用于外伤性脾破裂的适应症包括：（1）患者入院时生命体征相对平稳，无严重休克或经积极抗休克治疗后血流动力学平稳；（2）腹痛不剧烈，腹部压痛、反跳痛不明显；（3）患者神志清楚，无严重脑外伤、胸部外伤、脊柱骨盆骨折等[6-7]；（4）经保守治疗后再出血的迟发性脾破裂。本研究纳入的2例应用腹腔镜技术处理外伤性脾破裂的患者，1例为迟发性脾破裂，另1例为车祸伤血流动力学稳定患者，均符合此适应症。

良好的体位有助于术野的显露和手术操作，腹腔镜脾切除术多采用右侧斜位，即左侧垫高45°、头高30°体位，有利于暴露。我们选择的平卧人字体位，考虑到此体位（1）有利于全腹盆腔的探查。（2）术者习惯此体位。（3）可通过手术床的变化改变为左侧抬高头高脚低位。腹腔镜脾切除术中转开腹的原因常为大出血难以控制，出血较多影响手术视野，为减少出血，通常在腹腔镜脾切除术中应用脾动脉阻断，可取得良好效果[8]。

本组2例患者均施行脾动脉阻断，有时脾动脉根部寻找脾动脉困难，脾动脉中段一般比较表浅，容易寻找，解剖脾动脉需轻柔，以防损伤脾静脉。腹腔镜脾脏手术的关键与难点是脾蒂的处理，大部分导致腹腔镜脾切除术中转开腹的原因即是分离脾蒂时血管破裂导致大出血，无法止血被迫中转开腹[9]。充分掌握脾血管的解剖是腹腔镜脾切除术成功的关键。脾血管在分出胃网膜左血管后通常即分为脾脏上下极二支血管，分别支配脾脏上下极的血液供应，即二级脾蒂，它们又各自分出3～5支分支血管至脾脏上下极。各分支血管之间的疏松结缔组织“无或少血管分布”，应用钝性分离很容易将各血管暴露清楚，这些解剖结构是二级脾蒂离断法及部分脾切除的基础。脾叶血管的这种分散型分布给腹腔镜下解剖二级脾蒂提供了足够的操作空间。腹腔镜下视野开阔，很容易辨认出二级血管，同时应用吸引器与超声刀的钝锐性相结合的方法游离二级脾蒂血管，可减少出血及血管的损伤，分离二级脾蒂时动静脉需一起上锁扣夹夹闭[10]。我们的经验是先将脾周围韧带逐步分离，尽量减少对脾脏的牵拉，减少出血，做到脾脏的原位切除。最后暴露、处理脾蒂部，分离脾蒂血管时应小心沿脾叶血管间分离，以免撕破血管，导致出血，影响术区显露，如有血管损伤出血，因脾动脉已经结扎，出血一般容易控制，轻轻压迫出血点近端血管后，再仔细分离出血管后应用锁扣夹夹闭血管。同时分离胰尾时需要紧靠脾门，贴近脾脏分离，以免损伤胰尾，造成胰漏。当然如果术中发现出血短时间内难以控制，则应及时中转开腹手术。

近年来，随着对脾脏形态及生理功能的进一步认识，诊断技术及监测水平的不断提高，保脾理念不断深入，不少单位遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，尝试腹腔镜下选择性保脾治疗，也取得了良好的效果[11]。邓友松等回顾性分析了25例行腹腔镜保脾手术的外伤性脾破裂的患者，术者根据脾脏损伤部位及术中情况，采取腔镜下简单修补术、电凝止血术、止血纱布填塞及喷涂生物蛋白胶等方式止血，结果20例腹腔镜下成功保脾；5例中转开腹，其中3例因出血或腹腔镜下处理困难中转开腹后修补脾脏成功保脾，2例开腹切除脾脏加脾片移植[12]。李国梁等应用单纯缝合修补、止血纱布填塞、喷洒生物蛋白胶、大网膜包裹等方法行腹腔镜下脾修补术治疗外伤性脾破裂32例，5例中转开腹，其余手术均成功，术后恢复良好[13]。我院病例数较少，腹腔镜脾切除术尚在开展阶段，在以后的手术中也会尝试腔镜下保脾治疗。

外伤性脾破裂在掌握适应证的前提下应用腹腔镜原位脾切除术是安全、可行的，有条件的单位可尝试腹腔镜下保脾治疗。术中脾动脉结扎、二级脾蒂解剖法应用可减少术中出血，具有切口小，恢复快等优点，充分体现了腹腔镜的微创优势。

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Application experience of laparoscopic splenectomy in patients with traumatic splenic rupture

LU Ming MA Xiang WU Dongdong ZHAO Qinghong
Department of General Surgery,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,China

ObjectiveTo investigate the application experience of the treatment of laparoscopic splenectomy for patients with traumatic splenic rupture.MethodsTwo cases of traumatic splenic rupture underwent laparoscopic exploration and splenectomies were analyzed retrospectively.ResultsLaparoscopic splenectomy was successfully completed in two cases.The operation time were 102 and 113min.The estimated intraoperative amount of blood loss was 100 and 150 mL.The incision around the navel was 3cm long.Postoperative exhaust time were 3 and 3.5days.Lengths of hospital stays were 7 and 9 days.From 1 to 6 months follow-up,the patients were healed well and no postoperative complication occurred.ConclusionIt is safe and feasible for the treatment of laparoscopic splenectomy for patients with traumatic splenic rupture.

Laparoscope;Orthotopic splenectomy;Traumatic splenic rupture

R657.6

B

2095-0616（2016）22-226-03

2016-09-23）

▲通讯作者