后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤16例临床分析

陶维雄　李辉明　魏世平　彭伟　顾鹏

430010 武汉，长江航运总医院泌尿外科



·临床研究·

后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤16例临床分析

陶维雄李辉明魏世平彭伟顾鹏

430010 武汉，长江航运总医院泌尿外科

【摘要】目的评价后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效。方法回顾性分析我院2010年10月至2015年5月施行的16例后腹腔镜下保留肾单位手术的临床病例资料。其中男11例，女5例，年龄35～76岁，平均年龄52.5岁，左肾肿瘤9例，右肾肿瘤7例。16例肾肿瘤均行后腹腔镜下保留肾单位手术。结果16例手术均获成功，无中转开放。手术时间90～180 min，平均100 min；术中出血约30～200 ml，平均约50 ml；术后住院时间5～10 d，平均7 d；术后无明显并发症，术后随访6个月～5年，未见肾功能下降及肿瘤复发。结论后腹腔镜下保留肾单位手术创伤小、并发症少、住院时间短、治愈率高，是一种简单有效的微创治疗方法。

【关键词】肾肿瘤；后腹腔镜；保留肾单位手术

随着人们健康意识的提高及各种医疗诊断技术的发展，肾肿瘤的检出率正在逐年增加，保留肾单位手术能在完整切除肿瘤的同时，最大限度地保留肾组织，已在广大临床医师中形成共识，并成为T1a期肾肿瘤的标准治疗方式。我院2010年10月至2015年5月使用后腹腔镜下保留肾单位手术成功治疗肾肿瘤患者16例，疗效满意，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组16例患者，男11例，女5例，年龄35～76岁，平均52.5岁；左肾肿瘤9例，右肾肿瘤7例；肿瘤位于肾上极2例，肾下极6例，肾中部背侧8例，入组患者均为单发肿瘤，肿瘤大小为2.4～6.5 cm，平均4.5 cm。其中6例入院时均有不同程度的腰部胀痛，其余10例均为体检发现肾脏占位性病变，无肉眼血尿；入院后经体格检查、KUB+IVU、CT及其增强扫描或MRI检查诊断为肾肿瘤，同时行双肾CTA了解肾血管分布情况。

二、手术方法

采用气管插管全麻，术前留置导尿管，健侧卧位，常规消毒铺巾后，腋后线十二肋下沿皮纹切开皮肤约3 cm，血管钳钝性分离肌层至腹膜后腔，伸入手指将腹膜向内侧推移，置入气囊，注入生理盐水约600 ml扩张腹膜后间隙，保留5 min后取出气囊；手指指引下于腋中线髂前上嵴上2横指穿刺置入10 mm Trocar，腋前线肋缘下穿刺置入10 mm或5 mm Trocar(右肾手术为10 mm Trocar，左肾手术为5 mm Trocar)，腋后线切口置入10 mm Trocar并用7号丝线缝合皮肤肌层固定Trocar；腋中线Trocar置入30°腹腔镜观察并连接气腹，压力调至15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；直视下用分离钳及超声刀沿腰大肌内侧扩大腹膜后间隙，游离肾周筋膜及脂肪囊，显露肾蒂，仔细分离出肾动脉；游离肾脏充分暴露肾肿瘤，使用Bulldog血管夹阻断肾动脉并计时，距肿瘤边缘约0.5 cm用剪刀剪除肿瘤，用3-0可吸收线连续缝合肾脏创面，彻底止血，松开血管夹后观察创面有无活动性出血，肿瘤装入标本袋经腋后线切口完整取出，经腋中线Trocar留置肾周引流管，并妥善固定。

结果

本组16例均一次手术成功，无中转开放。手术时间90～180 min，平均100 min；肾血流阻断时间15～40 min，平均25 min；术中出血约30～200 ml，平均约50 ml。术后住院时间5～10 d，平均7 d；术后无大出血、感染及漏尿等并发症，围手术期无输血。术后病理诊断4例为肾血管平滑肌脂肪瘤，1例为嗜酸性细胞腺瘤，11例为肾透明细胞癌，无切缘阳性病例。术后随访6个月～5年，未见肾功能下降及肿瘤复发。

讨论

肾细胞癌占肾肿瘤的90%左右，并且发病率呈逐年上升趋势，保留肾单位手术与根治性肾切除相比，其5年生存率无明显差异，并且保留肾单位手术能有效地保留肾功能，提高了患者的生存质量[1]。实施保留肾单位手术的方法主要有开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助下腹腔镜手术等，由于近年来腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜下保留肾单位手术不仅可以获得和开放手术同等的治疗效果，而且明显缩短了住院时间、减少了患者不适并降低了术后并发症发生率。在手术过程中我们的体会是：①腹腔镜下肾血流的阻断：我们采用Bulldog血管夹单纯阻断肾动脉，避免肾组织的损伤，术中游离出肾动脉，待肾肿瘤游离完全准备剪切时，再阻断肾动脉，一次阻断时间尽量不超过30 min，减少肾脏热缺血时间。本组肾血流阻断时间为15～40 min，平均25 min，术后复查肾功能无明显下降。也有学者主张术前超选择性肾动脉分支阻断技术，但目前仍处于探索阶段，且不能达到完全零缺血条件，会增加手术出血的风险[2]。②肿瘤切缘的问题：距肿瘤边缘约0.5 cm用剪刀剪除肿瘤，保持肿瘤边缘有正常肾组织覆盖，可避免肿瘤局部复发。本组病例最长随访时间达5年，未见肿瘤复发。刘勇等[3]认为切缘控制在2～5 mm安全性极高，<2 mm增加了肿瘤复发的可能性，>5 mm则会过多的切除肾单位，影响肾功能，而且增加了手术难度及并发症，若术中肉眼观察肿瘤包膜完整，则没有必要行术中冷冻病理检查；也有专家认为只要能够在假包膜外完整将肿瘤切除或切除的肿瘤创面有一层完整的正常肾组织覆盖，就能达到肿瘤外科的根治性原则，没有必要对肾切面取活检[4]。③肾创面的缝合与止血：我们采用Hem-o-lok无结连续关闭技术，每针使用Hem-o-lok收紧缝线，缝合简单快速，减少了术中出血及肾脏的热缺血损伤，术中注意牵拉缝线力度，既要保持创面闭合，又要避免造成肾组织的切割损伤。有学者采用V-loc缝线应用，该线具有单向倒刺功能，缝合时可快速闭合创面，不需打结，能显著提高缝合速度，减少术中出血，但费用较高[5]；也有学者尝试不缝合创面，采用双极电凝对肾脏创面止血，但仅适合肾实质浅表部位(<0.5 cm)肿瘤[6]。④对于术前无法明确肾肿瘤性质的病例，若行根治性肾切除术，术后病理诊断为良性病变，多会引起患者疑虑，甚至导致医疗纠纷。本组4例为肾血管平滑肌脂肪瘤，1例为嗜酸性细胞腺瘤，行保留肾单位手术既切除了肿瘤，又保留了肾脏，还能避免医疗纠纷；但需注意选择合适的病例，如肾肿瘤位于肾脏周边呈外生型生长，且肿瘤直径<7 cm等。R.E.N.A.L评分系统提供了肾肿瘤治疗的一个新准则，使肾肿瘤描述特点更客观化，为肾肿瘤手术方式选择提供了可靠的指导依据[7]。本组患者术后随访6个月至5年，治疗效果较理想，未见肾功能下降及肿瘤复发。

后腹腔镜下保留肾单位手术创伤小、并发症少、住院时间短、治愈率高，是一种简单有效的微创治疗方法。

参考文献

[1]Pietzak EJ, Guzzo TJ. Advancements in laparoscopic partial nephrectomy: expanding the feasibility of nephron-sparing[J]. Adv Urol,2012:148952. doi: 10.1155/2012/148952.

[2]邢念鲁,王明帅. 高选择性肾动脉分支阻断术在腹腔镜肾部分切除术中的应用[J]. 中华医学杂志,2012,92(18):1275-1277.

[3]刘勇,姜德田,荆涛,等. T1期肾肿瘤保留肾单位手术切缘安全范围的探讨[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015,7(1):13-16.

[4]周芳坚,张志凌. 肾癌保留肾单位手术的几个问题[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015,7(2):65-67.

[5]蒋峥,米华. 腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌技术进展[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015,7(2):116-118.

[6]田小军,马潞林,庄申榕,等. 后腹腔镜下创面不缝合肾部分切除术的疗效观察[J]. 中华泌尿外科杂志,2014,35(11):807-810.

[7]刘勇,王洪,毛昕,等. R.E.N.A.L评分系统对T1期肾肿瘤手术方式选择的意义[J]. 中华外科杂志,2014,52(2):139-142.

(本文编辑：熊钰芬)

Clinical analysis of 16 cases of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor

TAOWei-xiong,LIHui-ming,WEIShi-ping,PENGWei,GUPeng.

DepartmentofUrology,GeneralHospitaloftheYangtzeRiverShipping,Wuhan430010,ChinaCorrespondingauthor：TAOWei-xiong,E-mail:urotwx@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor. MethodsThe clinical data of 16 cases of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor analyzed retrospectively from October 2010 to May 2015 with 11 cases of male patients and 5 cases of female patients. The age was 35 to 76 years with a mean age of 52.5 years. There were 9 cases with left renal tumor, and 7 cases with right renal tumor. All the patients were treated with retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery.Results16 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery successfully. No conversion to open surgery occurred. Mean operating time was 100 min (range 90-180 min); Mean estimated blood loss was 50 ml (range 30-200 ml); Mean hospital stay after surgery was 7 days (range 5-10 days). No significant complications after surgery occurred. There were no decline in renal function and tumor recurrence during the follow-up of 6 months to 5 years. ConclusionsRetroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery was a simple and effective minimally invasive method with less tissue trauma, less complication, shorter hospital stay and higher cure rate.

【Key words】Kidney neoplasms;Retroperitoneal laparoscopic;Nephron sparing surgery

通信作者：陶维雄，E-mail:urotwx@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.002

(收稿日期：2015-12-06)