66例中青年隐源性脑梗死病因筛查分析

2016-02-18张友谊

中外医疗 2016年25期

关键词：纤颤偏头痛病因

张友谊

厦门大学附属福州第二医院神经内科，福建福州350007

66例中青年隐源性脑梗死病因筛查分析

张友谊

厦门大学附属福州第二医院神经内科，福建福州350007

目的分析隐源性脑梗死（CCI）的可能病因。方法方便收集2010年1月—2016年3月该院神经内科及ICU经初步筛查未发现病因的66例患者，经临床检验、影像学、分子生物学的分层检查，寻找潜在病因。结果66例病例中阵发性心房纤颤3例，风湿性心瓣膜病1例、夜间高血压2例、卵圆孔未闭2例、血管畸形8例、静脉窦血栓形成2例、偏头痛4例、遗传因素3例。结论主动脉粥样硬化、心房纤颤、夜间高血压是中老年人CCI优先的诊断考虑，青年患者应先考虑卵圆孔未闭、血管畸形、偏头痛及遗传因素。

脑梗死；隐源性；中青年；病因分析

［Abstract］Objective To analyze the possible etiologies of cryptogenic cerebral infarction（CCI）.Methods Convenient collected from January 2010 to March 2016 in our hospital of Neurological Department and ICU，After preliminary screening were not found the cause of the 66 cases of patients，By the clinical laboratory，imaging and molecular biology of layered examination，finding potential causes.Results In 66 cases，3 cases of paroxysmal atrial fibrillation，1 case of rheumatic valvular disease，2 cases of nocturnal hypertension，2 cases of patent foramen ovale，8 cases of vascular malformation，2 cases of venous sinus thrombosis，4 cases of migraine and 3 cases of genetic factors.Conclusion When the patients are middle aged and elderly people，aortic atherosclerosis，atrial fibrillation and nocturnal hypertension will be the preferred diagnostic considerations of CCI.When the patients are young people，patent foramen ovale，vascular malformation，migraine and genetic factors will be the preferred diagnostic considerations.

［Key words］Cerebral infarction；Cryptogenic；Young and middle-aged；Cause analysis

脑梗死的主要危险因素为年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、颈动脉粥样硬化、肥胖、吸烟、饮酒、卒中家族史，病因主要为大动脉粥样硬化、心源性脑栓塞、小血管闭塞，但仍有许多患者缺乏危险因素、无明确的病因。1988年，Mohr［1］在《新英格兰医学杂志》首先提出CCI的概念。2009年Timsit和Breuilly将经过积极排查仍不能解释其发生原因的脑梗死称为CCI，类此患者约占35%［2］。近年报道主动脉粥样硬化（AA）、主动脉夹层、颈动脉夹层、高同型半胱氨酸血症（Hcy）、高尿酸血症（UA）、卵圆孔未闭（PFO）、偏头痛、动脉炎、血管畸形、高凝血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）、Fabry病、常染色体显性遗传病性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（DADASIL）是较常见的病因。可见CCI的发病率高，病因复杂，查找病因是开展个性化治疗和预防的关键。该文通过方便收集2010年1月—2016年3月该院神经内科及ICU经初步筛查未发现病因的66例患者，经临床检验、影像学、分子生物学的分层检查，分析潜在病因，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取66例患者为研究对象，年龄23～60岁，平均41.1岁，其中男性45例，女性21例，男：女=1：0.47。所有病例经脑梗死危险因素、病因初步筛查未发现异常，符合《中国脑血管病防治指南》（2014年）和第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准并经头部CT和/或MRI证实的初发急性脑梗死，发病时间7 d内，神经功能缺失（NIHSS评分）2～20分。

1.2临床表现特点

该组CCI的共同症状和体征：①发病急，动态或静态起病；②男性多于女性；③主要全脑症状：意识不清、头痛、眩晕、恶心、呕吐、癫痫发作、认知功能减退、抑郁；④局灶症状和体征：中枢性面瘫、舌瘫、眼征、肢体瘫痪、浅感觉障碍、偏盲、构音吞咽困难、共济失调、遗忘、失语、胸痛等。

1.3筛查方法

详细采集病史，全面体格检查，NIHSS评分，经血常规、凝血像、生化全套、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、C反应蛋白（CRP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、心电图（EKG）、颈动脉、椎动脉彩超、彩色经颅多谱勒（TCD）、头部、肺部CT、磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）做初步筛查。疑动脉炎行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒筛查（TRUST）、爱滋病（HIV）、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）；疑心源性、动脉源性栓塞行超48 h心电监护、心脏彩超、动态心电图（Holter）、动态血压监测（ABPM）；颈动脉、椎动脉彩超、心脏彩超、MRA、TCD检查可疑异常，选择CT血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）；疑脑静脉窦血栓形成（CVT）的行CTV、MRV检查。部分病人TCD发泡试验、经食道增强超声心动图（TEE）、送检基因检查。排除超过60岁老年人，Hcy、UA、HbA1c增高，高凝血症，动脉炎相关指标增高以及吸烟指数＜200，饮酒指数＜20，肥胖BMI＜27.5入组分析。

2　结果

初筛未发现异常的患者，进一步检查发现阵发性心房纤颤3例，风湿性心瓣膜病1例、夜间高血压2例，卵圆孔未闭（PFO）2例、血管畸形8例（烟雾病moyamoya3例、主动脉夹层2例、脑动脉瘤2例、颈动脉夹层1例）、CVT2例、偏头痛4例、遗传因素3例（CADASIL3例）。

3　讨论

通过病因分层检查，发现潜在病因占37.9%，但仍有62.1%CCI不能确定病因。该组数据中，血管畸形占12.1%，与程学英［3］等报道其占青年脑硬死的10%～25%基本一致，MRA列入初筛项目，及时检查DSA可提高血管畸形的诊断。PFO占3.03%，而Homma等［4］报道采用TEE检查发现PFO占CCI的44%，二者差距较大与未广泛开展TEE及TCD发泡试验有关。偏头痛占6.06%，稍低于青年脑硬死中偏头痛相关性脑梗死占10%～14%［5］比例，与中年患者入组有关。阵发性心房纤颤占4.55%、风湿性心瓣膜病占1.52%、夜间高血压占3.03%、CVT占3.03%、CADASIL占4.55%（其中二人为兄弟），其占CCI发生率近年文献未见明确报道。目前国际上正在开展大型的临床试验以探索CCI发病率及二级预防策略，而国内缺乏CCI临床的大型研究［6］。

AA是中老年人CCI优先的诊断考虑。Amarenco［5］认为对升主动脉内超过4 mm硬化斑块，尤其是低回声、易损斑块，其发生CCI的可能是很大的。该组无AA患者与入组年龄偏低、已确诊AA以及心脏附壁血栓小、动脉硬化斑块脱落后不留痕迹有关。TEE可提高其诊断率。

PFO是左右心房间先天没有关闭的孔道，它可使来自肺循环的栓子进入体循环，造成反常栓塞，目前是最受关注的CCI病因之一［7］。而TEE及TCD发泡试验检查可减少PFO漏检发生。心房纤颤是心源性脑栓塞的重要病因，一些隐藏的心律失常、高血压可能在突击检查中漏掉［8］，持续心电监护和Holter、ABPM检查可提高阵发性心房纤颤、夜间高血压的诊断。

外伤、颈部按摩或牵拉过度、剧烈的Valsalva动作可能引起颅內、外血管夹层发生，在中青年CCI中是应该考虑的病因，DSA是其诊断的金标准。其他血管畸形（烟雾病moyamoya、主动脉夹层、脑动脉瘤）也可能是CCI的潜在病因。Hcy是脑梗死的危险因素之一。韩艺华［2］等报道国外一项mata分析显示，Hcy每增加3 umol/L，脑梗死风险增加19%；而Hcy每降低3 umol/L，脑梗死风险降低24%；因此，Hcy的早发现、早治疗是降低CCI发病的重要手段。偏头痛是临床常见病多发病，Bousser［5］报道偏头痛相关性脑梗死占脑梗死0.5%～1.5%。其特点是偏头痛典型的先兆症状常持续1 h以上，枕叶较易发生梗死，颅内血流的变化以增快为主，多有大脑后循环的血管痉挛或痉挛性狭窄。

CVT临床表现多样，彭圣威等［9］报道起病急性21.3%；亚急性45.8%；慢性32.95%；临床表现中，头痛87.7%，癫痫23.2%，眼征21.3%，肌力下降12.9%，意识障碍11.0%，感觉障碍7.7%，发热6.5%。主要的危险因素是Hcy、吸烟、产褥期、妊娠、口服避孕药、感染、血液系统病变、中枢神经系统血管疾病、血管炎。

对有家族史、中年起病、头痛、痴呆症状，影像学表现为腔隙性脑梗死、脑白质变性、颞极高信号及微出血的患者，要考虑CADASIL的诊断。反复脑梗死、痴呆、脫发、腰痛的患者需考虑常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）诊断。Fabry病男性多见，常有皮疹、周围神经及多器官损害依据，确诊需要病理和基因学诊断。

综上所述，CCI发病率高、危险因素及病因复杂，不同的病因其治疗手段、预防策略不同。血常规、凝血像、生化全套、Hcy、UA、CRP、HbA1c、影像学应为常规检查

项目，及时发现血液系统疾病，高脂血症，高Hcy、UA血症，糖尿病，高凝血症；乙肝两对半、丙肝抗体、TRUST、HIV、RF、ESR、ANA、ANCA检查提高血管炎诊断率；对发病急骤，影像学上有多于一个血管分支或系统的梗死病灶，要考虑心源性、动脉源性栓塞诊断。持续心电监护和Holter、ABPM检查，可能发现阵发性心房纤颤，夜间高血压；心脏彩超以及TEE检查提高PFO、房间隔瘤、AA检出率；TCD发泡试验是一项经济又快捷的方法，可以发现栓子来源，值得临床广泛推广；DSA是诊断血管畸形的金标准；有CVT危险因素，临床表现多样，排除其他致病因素后，要考虑CVT诊断，CTV、MRV是诊断重要手段；有遗传因素致病可能的，基因检查发现NOTCH3、HTRA1基因突变分别是诊断CADASIL 和CARASIL的依据。因而，临床上应根据已开展的检查项目，患者经济条件有针对性进行分层检查以提高CCI病因诊断率。

［1］黄岳，马欣.隐源性脑梗死的定义及其判定方法的更新和意义［J］.中国脑血管病杂志，2011，8（12）：669-672.

［2］韩艺华，刑英琦，陈嘉峰.隐源性卒中病因学最新研究进展［J］.中国卒中杂志，2015，10（8）：691-696.

［3］程学英，王剑锋.缺血性卒中不可忽视的病因-脑动脉夹层［J］.中国实用内科杂志，2014，34（5）：457-459.

［4］戴晓蓉，刘军梅，张瑞.伴有卵圆孔未闭的隐源性脑梗死的临床特点［J］.临床神经病学杂志，2015（4）：293-295.

［5］刘立海.隐源性脑梗死病因学研究进展［J］.疑难病杂志，2012，11（7）：564-568.

［6］杨晓萌，王拥军.隐源性卒中与原因不明的栓塞性卒中［C］.中华医学会全国神经病学学术会议，2014.

［7］管强，聂志余.反常栓塞与隐源性卒中［J］.中华内科杂志，2014（2）：149-150.

［8］徐蔚海.隐源性脑梗死的诊断进展［J］.中国实用内科杂志，2007，27（1）：40-42.

［9］彭圣威，李子孝等.脑静脉窦血栓的预后影响因素分析-155例病例回顾性研究［J］.中国卒中杂志，2015，10（7）：563-567.

Screening Analysis of the Causes of 66 Cases of Young and Middle-Aged Patients with Cryptogenic Cerebral Infarction

ZHANG You-yi
Department of Neurology，Fuzhou Second Hospital of Xiamen University.Fuzhou，Fujian Province，350007 China.

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