858份精确放疗记录单填写现状调查分析

黄显玉，张宗春，王　惠，杨敬磊

青岛市中心（肿瘤）医院放射物理科，山东青岛266042

858份精确放疗记录单填写现状调查分析

黄显玉，张宗春，王惠，杨敬磊

青岛市中心（肿瘤）医院放射物理科，山东青岛266042

目的调查精确放疗记录单填写现状，探讨其对放疗流程和患者满意度的影响。方法2014年5—7月该院放疗中心858份精确放疗记录单为调查对象，调查放疗记录单完成情况，统计放射治疗记录单空项数目。并将放射治疗记录单划分为优秀、合格和不合格3个等级，3个等级对患者放疗实施的顺利度和患者满意度均带来不同的结果。并分析造成不合格的原因。结果通过对858例精确放疗记录单的统计，其中190例优秀，406例合格，262例不合格，不合格率达到了30.5%。结论精确放疗记录单是实施适形调强放射治疗的重要医疗依据和记录，应规范放疗记录单的书写、质控标准，确保放疗实施过程更顺利、更精确。

精确放疗记录单；精确度；患者满意度

［Abstract］Objective According investigating the status of Intensity-modulated radiation therapy（IMRT）record sheets to discuss the influence for radiation therapy process and the satisfaction of patients.Methods Investigate the status of 858 IMRT record sheets of the patients from May to July in 2014，and we count the number of empty term.Then the record sheets are divided into excellence，qualification and disqualification，and these three levels would influent the implementation of radiotherapy and satisfaction of patients.At last we analyzes the causes of disqualification.Results According investigating the status of IMRT record sheets of 858 patients，190 record-sheet are excellence，406 record-sheet are qualification，and 262 are disqualification which represents 30.5 percent.Conclusion（IMRT）record sheets are the basic and record for the radiation therapy patient，so we should standardize the writing to assure the radiation therapy much more smoothly and accurately.

［Key words］Intensity-modulated radiation therapy（IMRT）record sheets；Accuracy；Satisfaction of patients

精确放疗记录单是执行放射治疗计划的主要依据，记录患者放射治疗计划以及放疗实施全过程的医疗文书。精确放疗记录单自始至终地贯穿着整个放射治疗过程，是医疗质量的重要载体、临床科研的宝贵材料，更是处理纠纷的法律依据。它是由放疗医师、物理师和技术员3组人员在不同治疗阶段分工完成，需要3组人员互相督促、共同协作完成。为了解该院精确放疗记录单填写现状及其对放疗流程和患者满意度的影响，提高该院放射治疗记录单书写质量，减少差错发生率，确保精确放疗过程顺利进行，提高患者满意度。对该院2014年5—7月近期精确放疗记录单858份进行调查分析，并制定相应整改措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

对该院放疗中心2014年5—7月858份精确放疗记录单进行追踪调查评定。其中放一科253份，放二科216份，放三科156份，综合治疗科126份，妇瘤科85份，呼吸内科7，消化内科3份，血液科12份。

1.2方法

采用位置验证阶段物理师对精确放疗记录单调查的数据作为统计对象。依据《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范》制定本院放射治疗记录单的书写规范及质控标准，将所调查的放射治疗记录单质量分为三个等级：优秀、合格、不合格。优秀：项目填写完整（不存在的项目斜线划去做标识），术语规范准确，字迹工整清晰，评分＞90分；合格：必要项遗漏1项以内或非必要项目遗漏（或填写错误）2项之内，评分≤90分且＞80分；不合格：单项否决项遗漏（或填写错误）1项以上，必要项遗漏（或填写错误）2项以上，或者非必要项遗漏（或填写错误）3项以上，评分≤80分。其中单项否决项共12项；（包括：患者姓名、ID号、性别、年龄、治疗部位、治疗方案、诊断、负责医师、放疗计划的具体内容、患者治疗体位、摆位信息、医嘱）。必要项共7项（包括：住院号、病理、病房、日期、患者联系方式、医师联系方式、治疗记录）。非必要项共3项（包括：床号、门诊、临床分期）。

2　结果分析

2.1结果

该院放疗中心统计了2014年5—7月的858份精确放疗记录单，并按照方法中提出的质量等级判别标准对放疗记录单进行分级统计。其中优秀190例，合格406例，不合格262例。并对262份不合格放射治疗记录单中空项及填写错误的数目进行了统计，共计998项，其中：单项否决项74项；必要项366项；非必要项558项。

表1　2014年2月—7月精确放疗记录单不合格数据统计（n）

优秀的精确放疗记录单可保证放疗顺利实施，患者满意度高；合格的放疗记录单不会影响日常放疗进行，但如患者治疗过程出现特殊情况（如设备故障需暂停放疗、或患者突发意外病情变化需紧急抢救），因患者及医师联系方式填写不完整，无法及时与患者或主管医生联系沟通，延误治疗，导致患者满意度低；不合格的放射治疗记录单262份，占30.5%，按规定需返回病房重新修改，造成放疗中断，降低工作效率，增加医务人员的工作量，增加差错发生率，极易产生纠纷，导致患者满意度低。

2.2原因分析

2.2.1医务人员不重视，责任心不强，质量意识及法律意识淡薄。近年来，随着医学模式转变和医院服务功能的扩大，医疗风险随之增加，医疗纠纷越来越多。精确放疗记录单作为医疗文书，是医疗执业活动中最典型也是最有价值的文书类证据［1］。医疗文书未能完成主要原因有工作较忙和责任心不强，也反映了医务人员对于医疗活动和患者的重视程度不够。医疗文书缺项数目与患者满意度之间呈现显著的负相关。缺项数目越多越显著影响患者就医满意度和医院服务质量。也说明了医务人员责任心不强不但影响医疗文书完成质量，也影响着患者满意度的提升［2］。而我们部分医务人员的法律意识比较淡薄，对放疗患者而言最能作为证据的放射治疗记录单的书写不重视、不及时、不规范，自我保护意识不强，从而造成在为自己辩护过程中的被动。

2.2.2医务人员之间缺乏沟通，放射治疗记录单重要项目填写效率低。放射治疗记录单书写不及时、不准确、不规范、不完整，需返回病房重新修改，延误患者放射治疗顺利进行，导致患者不满意。由于整个放疗过程涉及环节多、工作人员多、设备多、更换场所多，整个治疗过程需要医生、物理师、技术员三者共同完成，若各环节间缺少良好的沟通，将会加大出错率，延误治疗，患者满意度随即降低。

2.2.3会诊患者的主管医生对放疗相关专业知识缺乏，放疗过程不能随时跟进。医疗过程是是需要高度协调的复杂过程，涉及环节及人员多［3］。调查发现会诊患者的放射治疗记录单不合格率明显高，会诊放疗医生对会诊患者的基本信息并非完全了解，例如住院号、床号等。患者的主管医生对放射治疗专业知识及相关规范标准缺乏了解，放疗过程不能随时跟进，对放射治疗记录单需要填写的内容不了解、不重视，不能及时提供患者相关信息内容。

2.2.4监督管理制度缺陷，缺少各环节有效质控。经调查发现，目前各家医院放疗记录单格式、内容不一致（多有各自TPS厂家提供），导致对放疗记录单的质量控制没有统一标准、规范可以遵循，另外，科室目前只在放疗结束病案归档阶段检查放射治疗记录单质量，使得放射治疗记录单出现各种问题，如书写不规范、填写不及时、信息不准确、内容不完整、填写依从性差等。2.2.5随着放疗技术的不断发展，现有的放射治疗记录单设计已不能满足要求。通过对精确放疗记录单书写质量的调查发现，一些非必要项目的填写依从率很低，随着现代精确放疗的快速发展，这些项目对于现代精确放疗已无实际意义，应该设计使用更科学、规范，符合现代放疗发展的放射治疗记录单。

3　对策研究

3.1加强法律法规培训及医务人员综合素质的培养

①加强医务人员的法律意识和自我保护意识。组织培训学习《医疗事故处理条例》及最高人民法院出台的关于医疗卫生侵权诉讼举证倒置的相关条款，培养良好的法律意识，树立正确的医疗纠纷防范观念。②培养放疗医生、技术员、物理师严谨认真的工作作风，提高自身专业技术水平。③培养医务人员良好的责任意识和整体协作能力。

3.2加强医务人员放疗相关知识和放射治疗记录单书写质量的培训

①加强医务人员放射治疗相关专业知识的培训考核。②科室对医务人员定期进行放射治疗记录单的书写标准的培训考核，建立严格的考核标准，并与绩效挂钩。

3.3实行环节质控和终末质控

科室建立完善精确放疗记录单的书写流程、监督审核流程、书写规范和质控标准。增加了监督审核流程，在原来位置验证质控和终末质控的基础上，增加了首次治疗质控和每周质控，称为“四步质控法”。摆位质控即位置验证环节的监督检查，主要由参与验证的物理师和技术员负责。且此阶段放疗医生、患者、物理师、技术员全体参加，发现问题可随时改正。首次治疗质控，即由参与首次治疗的技术员负责，发现问题及时反馈给医生和物理师。每周质控，即每周末由技术员对当班的放疗记录单进行检查，主要是保证治疗过程中计划更改或重新定位的放疗记录单书写质量。终末质控，即治疗结束时对放疗记录单的终末质控，确保放疗记录单无误后存档。运行病历质控为过程质控，实时监控能有效保证病历及时性和真实性［4］。通过对运行过程和终末精确放疗记录单的“四步质控法”质控，及时提出潜在隐患和问题，并及时反馈，督促整改，这对于保障医疗质量和安全有着举足轻重的作用［5］。

3.4建立放射治疗记录单监督管理的规范

相关部门应总结当前医疗机构放射治疗记录单监督管理的盲区，推进放射治疗记录单监督管理的规范化。出台相应的管理监督机制及检查标准，使医务人员有规可依，有章可循，使放射治疗得到进一步规范化管理。

3.5改进设计符合现代精准医疗要求的精确放疗记录单

随着放疗技术的不断发展，以往的放射治疗记录单并非全部适用于放疗现状，对于现代精准医疗要求下的精确放疗，设计制定符合科室特色并适应放疗现状的精确放疗记录单势在必行。通过运用品管圈管理手段，组织医师、物理师、技术员以自愿参与的原则成立品管圈，发挥三方人员的积极性和智慧，根据不完善的因素进行讨论整改措施［6］，设计完善精确放疗记录单模板，对于一些无实际意义的非必要项目可以将其删除。一些重复项目如“病房”和“门诊”属于二选一，将其合并。另外，对于现有放射治疗记录单的界面重新设计规划，使其更科学、规范、准确、全面，既减轻医师、物理师书写的负担，提高书写依从性，提高工作效率，又保证了精确放疗记录单书写质量。

4　结论

精确放疗记录单作为一种特殊的医疗文书是实施适形调强放射治疗的重要依据，同时也是工作人员根据医嘱对患者行放射治疗的客观、真实、及时、全面、动态的记录，记载了患者放射治疗的全过程。赵海鸣等［2］关于《医疗文书填写现状及其对患者满意度影响的调查研究》认为，医疗文书未能完成主要原因有工作较忙和责任心不强，也反映了医务人员对于医疗活动和患者的重视程度不够。而章尚乐等［7］关于《简化病历书写的思考与探讨》中建议：修改《病历书写规范》减少病例中关于主观分析的描述，删减重复描述；减轻临床医生的文字负担，重视对临床医师的临床能力培养。该院放疗中心综合两种意见，结合现代精确放疗技术的新要求，通过对相关医务人员加强法律法规、及放疗相关知识的培训，提高了医务人员对放疗记录单填写的重视度，另外，我们引入品管圈管理方法，将“降低放射治疗记录单不合格率”作为活动主题，设计改进了原有的放疗记录单，删除陈旧淘汰的项目，调整放疗单界面格式，使其更加符合现代精确放疗技术的要求，提高了医务人员书写效率和书写依从性。同时，结合张文一等［8］关于《病历内涵质量的标准化质控实践》中环节病历内涵质量标准检测方法，并根据精确放疗记录单书写过程的特殊性，制订了放疗记录单书写规范、流程、考核标准，让医务人员有规可依、有章可循；完善了环节监督审核流程，制订了“四步质控法”，确保放疗记录单全程定期定人检查审核，发现问题及时整改。我们调查了改进后该院放疗中心2015年1—5月572份精确放疗记录单，精确放疗记录单不合格率由改善前的30.5%降至4.5%，与张文一等［8］关于《病历内涵质量的标准化质控实践》中改善后“2015年1—11月份的问题病历占7.1%”相比，成效更显著，值得推广。

［1］范稷，卢中南，张帆.医政执法中医疗文书调查取证初探［J］.中国卫生监督杂志，2012，19（5）：417-420.

［2］赵海鸣，程德云，滕芳菊，等.医疗文书填写现状及其对患者满意度影响的调查研究［J］.华西医学，2013，28（7）：1059-1063.

［3］曹秀堂，高筠，李林，等.医疗环节质量监测与实例分析［J］.中国卫生质量管理，2016，23（1）：1-2.

［4］胡磊，刘春玲，杨雪梅，等.浅谈病历书写时限质控［J］.中国病案，2013，14（2）：17-19.

［5］彭晔，张旭刚，郑文选，等.某院出院病案检查结果分析及建议［J］.中国卫生质量管理，2015，2（22）：34-36.

［6］朱莹莹，邵婉，宋艳红.品管圈对提高护理病历书写完整性的效果［J］.中国实用医药，2014，9（21）：259-260.

［7］章尚乐，陈文胜，陆伟良，等.简化病历书写的思考与探讨［J］.中国医院，2013，17（7）：76-77.

［8］张文一，刘月会，刘金马，等.病历内涵质量的标准化质控实践［J］.中国卫生质量管理，2016，23（1）：15-18.

Investigation and Analysis of Status of Intensity-modulated Radiation Therapy Record Sheets for 858 Patients

HUANG Xian-yu，ZHANG Zong-chun，WANG Hui，YANG Jing-lei
Qingdao center（cancer）hospital，Radiation therapy department，Qingdao，Shandong Province，266042 China

R730.55

A

1674-0742（2016）09（a）－0147-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.147

2016-06-10）

黄显玉（1971.5-），女，山东即墨人，本科，主管护师，研究方向：肿瘤放疗护理。