超声结合数字减影血管造影引导下颈内静脉置管的临床应用

武 煜，王 玲，朱仁明，张成标（江苏省徐州市第一人民医院肾内科，江苏徐州000；首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京00050；徐州医科大学附属徐州市立医院肾内科，江苏徐州00）

超声结合数字减影血管造影引导下颈内静脉置管的临床应用

武 煜1，王 玲1，朱仁明2，张成标3（1江苏省徐州市第一人民医院肾内科，江苏徐州221000；2首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京100050；3徐州医科大学附属徐州市立医院肾内科，江苏徐州221002）

目的：探讨超声结合数字减影血管造影（DSA）引导下颈内静脉置管的临床应用价值.方法：选取62例行颈内静脉穿刺中心静脉置管手术患者作为研究对象，随机分为传统盲穿组A组（n＝24）和超声＋DSA引导组B组（n＝38）.传统盲穿组采用传统体表解剖标志定位穿刺，超声＋DSA引导组经超声引导穿刺后于DSA显影下中心静脉置管.比较两组穿刺置管准确率和首次透析效果.结果：超声结合DSA组穿刺置

超声；DSA；颈内静脉穿刺置管

0 引言

血液透析治疗是替代肾脏功能的主要治疗手段.而建立良好的血管通路是血液透析治疗的关键.但是由于一些尿毒症患者也患有血管炎、动脉硬化或心脏病等造成血管的基础条件较差，又或者同时患有糖尿病使得建立自体动静脉瘘的并发症增多，狭窄、阻塞、感染或者动脉瘤的形成使血管通路很难满足血液净化的治疗需要，所以颈内静脉长期留置血管导管以满足血液净化所需的有效血管通路成为最有效的方案［1］.随着医疗技术国际化程度的提高，近年来，超声导引下颈内静脉置管术的国内应用日益成熟，虽然相比传统体表定位盲穿置管法，其成功率提高，并发症减少，但是由于血液透析对颈内静脉置管的特殊要求，置管口径粗，置管位置深，同时患者条件更为复杂紧急，体位限制、血管条件以及超声定位易受人体骨骼遮挡等不利因素更需要一种精确的置管方法完成治疗需要.目前，江苏省徐州市第一人民医院运用超声和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）相结合的方法，成功进行了38例颈内静脉长期血液透析置管，现将临床经验报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2014－09/2015－09江苏省徐州市第一人民医院肾内科确诊为急、慢性肾功能衰竭需进行血液透析的患者共62例作为研究对象，其中男35例，女27例，年龄23～56岁.随机分为A组传统盲穿组（n＝24）和B组超声＋DSA引导组（n＝38）.所有患者包括未行动静脉内瘘术或内瘘术失败者.两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性.

1.2 设备与材料根据患者体型及置管部位，选用36 cm或者40 cm的双腔导管（美国Quinton公司），设备包括Terason－2000型彩色超声引导系统（北京汉通公司），AXIOM Artis dTA血管造影机（德国西门子公司）.

1.3 方法A组患者严格进行无菌操作局部麻醉后，根据颈内静脉的人体解剖学体表定位，下颌偏对侧45度，选择胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨围成的三角形顶点，依照传统盲穿的手法摸到颈动脉搏动，其外侧即为颈内静脉，破皮穿刺进入颈内静脉，置人导丝，建立皮下隧道，然后扩张管扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入撕脱鞘，拔除导丝和撕脱鞘芯的同时沿撕脱鞘腔置入长期管到颈内静脉内，撕除撕脱鞘，根据体表心房定位继续置入长期管直至其尖端位于上腔静脉内近右心房开口处.B组于术前测试患者有无造影剂过敏史，无过敏者先用超声仪仔细辨别颈内静脉，尤其是位置走向与宽度的个体差异.常规消毒铺巾局部麻醉后，使用无菌保护套套住超声探头，湿润皮肤后紧靠穿刺点以便清晰观察颈内静脉，穿刺针破皮后沿着超声显像的颈内静脉插入，然后置入导丝退出穿刺针，扩皮后置入长期管至上腔静脉，然后立即经长期管注入造影剂——碘伏醇10 mL，在X光显影屏幕上可以清晰看到上腔静脉至右心房的造影，然后在造影引导下将导管准确置入至右心房开口处.回抽血流顺畅，血流量稳定，常规浓度肝素钠盐水封管，缝皮，无菌敷贴覆盖固定.

1.4 观察指标置管后胸部X光摄片观察长期管尖端位置的准确率；观察记录置管成功后首次的透析血流量、血浆尿素减少率（urea reduction ratio，URR）和透析尿素清除体积比（Kt/v），评估透析充分性.

1.5 统计学处理采用SPSS13.0统计学软件分析，计量资料用±s表示，组间比较对数据进行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

两组置管均未出现影响结果的严重并发症.

2.1 导管尖端位置准确率比较颈内静脉穿刺置管结束后，行X光摄片观察导管尖端位于右心房开口处位置.A组位置准确18例（75%），B组位置准确38例（100%），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；且B组左右颈内静脉置管准确率差异无统计学意义（P＜0.05，图1）.

图1 X光摄片观察导管尖端位置（B组）

2.2 首次血液透析效果比较 B组首次透析血流量、尿素下降率及尿素清除率均高于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）.

表1 首次血液透析效果比较（±s）

表1 首次血液透析效果比较（±s）

aP＜0.05 vs A组.

组别n血流量尿素下降率尿素清除率A组24196.29±20.120.47±0.111.26±0.12 B组38247.52±18.35a0.69±0.08a1.57±0.14a

3 讨论

目前，血液透析成为临床治疗急性肾损伤、慢性肾功能衰竭引起的尿毒症，以及肝功能衰竭、急性药物或毒物中毒等引起的严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱的主要方法，而建立有效通畅的血管通路则是治疗的关键.特别是对于需要长期反复透析的患者，如果因心脏、血管等合并症使得动静脉血管内瘘手术受限，而且又因糖尿病等原因不能采用腹膜透析，长期血管内置管是一种有效稳妥的血管通路建立方案.而且透析间歇时深静脉置管不会增加心脏额外负担，且导管拔除后创伤小，对患者生活质量影响轻微［2］.虽然长期血管内置管的可选择部位较多，一般有三种：股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉.但是股静脉置管感染率高、患者活动受限，直立位可引起血液倒流入封管液中，增加血栓形成的风险；而锁骨下静脉穿刺风险高、易撕脱，留置导管后易形成静脉狭窄或血栓阻塞，所以，目前认为颈内静脉是首选的插管部位［3］.

为了满足充分透析血流量的需要，建立通畅的血管通路非常关键，所以临床要求颈内静脉置管的尖端必须达到上腔静脉内近右心房入口处.但是由于颈部人体解剖学结构的左右差异，左侧颈内静脉置管至上腔静脉的路径长、管径细、弯曲度大，故导管置管较为困难；而右侧颈内静脉管径较粗，并且走行与上腔静脉几乎成一直线，插管成功率相对较高，所以一般情况下首选右侧颈内静脉［4］.但是长期以来，临床采用传统的根据体表解剖定位下盲穿右侧颈内静脉置管，穿刺进针的方向、角度、深度等机会性较高，往往容易受到患者血管结构个体差异、体位限制或者颈部肥胖、解剖标志不清等影响，造成置管成功率不高，导致颈部血肿、颈动脉破损甚至误入胸腔引发气胸严重并发症［5］.

随着医疗技术水平的提高，国内大型综合医院目前均引进了超声引导下颈内静脉穿刺置管技术，基本操作是在无创超声定位技术辅助下，精确定位颈内静脉，在可视条件下进行颈内静脉穿刺置管，使得操作准确安全、创伤小，反复穿刺率低［6－12］.但是由于超声波的固有物理特性，在颈内静脉置管达到胸腔时，超声受到肋骨阻挡，无法清晰显示胸腔内导管经上腔静脉至右心房开口处的确切解剖定位，虽然穿刺成功，但仍然容易造成导管尖端定位不准，置管过浅则透析血流量不足，置管过深容易刺激右心房，诱发心律失常，甚至刺破血管、心房，或者影响心瓣膜功能造成心排血量下降，供血不足，甚至心脏停搏.

江苏省徐州市第一人民医院总结颈内静脉置管经验，结合超声引导的优点，运用超声和DSA相结合的方法建立血液透析静脉通路取得良好效果，近年来置管成功率达100%.在超声引导穿刺置入导管后经导管注射入静脉造影剂——碘伏醇，在X光射线显示下可以看到由导管尖端注入中心静脉的造影剂，清晰显示血管走向及心房位置，使得导管尖端的走行完全不受骨骼的遮挡，精确定位于右心房入口处.此种置管方法是在超声引导基础上的改进，避开超声引导穿刺中骨骼遮挡而定位不清的固有缺点，而且不受人体颈部血管解剖学左右差异的影响，左侧颈内静脉同样可以进行安全操作，既减少了反复穿刺几率，进一步提高了颈内静脉置管成功率，又减少了气胸、血肿等严重并发症，临床效果显著.

现在血液透析对于肾脏疾病的治疗，尤其是对于肾源匮乏而不能及时实施肾移植，或者糖尿病造成腹膜透析实施困难，再者因血管条件使自体动静脉瘘建立困难的尿毒症患者，深静脉置管成为唯一可选方案［13－15］.而颈内静脉目前认为是最佳的血管通路，熟练运用血管置管技术，克服超声定位的不足与固有缺陷，结合DSA技术，精确进行颈内静脉置管操作，显著提高置管成功率，成为满足血液透析需要且建立有效通畅血管通路的新方法.但是，DSA同样存在患者对造影剂过敏，医务人员放射照射暴露的问题，在临床实际操作中应注意预防与防护.

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The clinical application value of guidance by ultrasound combined with digital subtraction angiography for internal jugular vein cannulation

WU Yu1，WANG Ling1，ZHU Ren-ming2，ZHANG Cheng-biao3

1Department of renal medicine，Xuzhou First People's Hospital，Xuzhou 221002；2Department of vascular surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050；3Department of Nephrology，Xuzhou Municipal Hospital Affilated to Xuzhou Medical University，Xuzhou 221002，China

AIM：To investigate the clinical application value of guidance by ultrasound combined with digital subtraction angiography for internal jugular vein cannulation.METHODS：A total of 62 patients with internal jugular vein cannulation surgery were randomly divided into traditional blin of procedure group，Group A（n＝24）and ultrasound＋DSA guidance group，Group B（n＝38）.In the traditional blin of procedure group，the patients'internal jugular veins were cannulated using the traditjonal method of anatomic landmarks.In the ultrasound＋DSA group，cannulation was guided using an ultrasound combined with DSA imaging.The success rate and the dialysis effects of the first time were recorded in the 2 groups.RESULTS：The success rate of the internal jugular vein cannulation with ultrasound combined with DSA was 100%.The dialysis effect of the first time was higher than the traditional blind procedure group，with statistically significant difference（P＜0.05）.CONCLUSION：Ultrasound combined with DSA guided cannulation of the intemal jugular vein is superior to the traditional anatomic landmarks technique.

ultrasound；DSA；internal jugular vein cannulation

R653

A

2095-6894（2016）12-11-03

2016－10－16；接受日期：2016－11－02

国家自然科学基金面上项目（31571187）；江苏省高校自然科学研究项目（12KJD3Z0005）

武 煜.博士，副主任医师.研究方向：血液透析及急性肾损伤诊疗.E-mail：wuyu9987y＠163.com

朱仁明.E-mail：yz4005＠126.com.

管准确率达100%，首次透析血流量及效果等指标均高于传统盲穿组，差异具有统计学意义（P＜0.05）.结论：超声引导穿刺后结合DSA下颈内静脉置管的效果明显优于传统体表解剖标志定位下的盲穿置管.