英、美、荷、澳、日分级诊疗制度的启示⋆

孙晓凡，陈旻洁，闻大翔，鲍勇（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海）



英、美、荷、澳、日分级诊疗制度的启示⋆

孙晓凡，陈旻洁，闻大翔，鲍勇
（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海）

摘要：值国家分级诊疗改革指导意见发布之际，全国各省、市在实施的过程中进行了探索，但仍有一些体制机制的问题未解决。上海开展了“1+1+1”签约模式。本研究选取了英国、美国、荷兰、澳大利亚、日本五个国家，聚焦其分级诊疗的基本实践路径，家庭医生制建设的战略性制度，控费机制、服务模式创新，并结合上海有关情况提出建议：改革医保支付制度引导居民有序就诊；赋予家庭医生管理费用权；给予居民一定的自由度形成竞争性的基层首诊机制；建设多学科全科服务团队，加强能力培训，旨在推动上海的分级诊疗及家庭医生制度加快实施。

关键词：分级诊疗；家庭医生制；社区卫生服务

1　引言

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指导意见对于分级诊疗制度的建设提出了具体的目标任务，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度［1］。我国现有16个省份开始试点［2］，在实施过程中，仍有一些体制机制的问题未解决，许多政策离有效落实还有距离。我国“新医改”进入第五年，大医院保持战时状态、基层潦倒冷清的情况依然存在，推进分级诊疗制度迫在眉睫。2011年5月，上海启动了家庭医生制服务，在闸北、长宁等10个区县开展试点。截至2014年底，本市245家社区卫生服务中心已推行家庭医生制，覆盖全市94％的社区卫生服务站，总共有3816名家庭医生，签约常住居民936万人，占服务人口42％［3］。2015年，上海提出，居民在自愿选择社区家庭医生签约基础上，选择一家区级、一家市级医疗机构签约，优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，并开展家庭医生签约居民医保费用管理试点［4］，但签约率尚不尽人意。医改的过程是利益博弈和调整的过程，需要在不断调适中寻求最优的结果。研究选取了英国、美国、荷兰、澳大利亚、日本五个国家，聚焦其分级诊疗的基本实践路径，家庭医生制建设的战略性制度，控费机制、服务模式创新，并结合本市情况提出相应的建议。医改是公认的世界性难题，国外发达国家，经过长时间的利益博弈和调整，形成了独有的战略及制度，构建了较为完善的分级诊疗体系和良好的诊疗秩序。

2　国外分级诊疗体系的经验

2.1英、美、荷、澳、日的医疗体制概况

英国作为现代社区卫生服务的发源地，于1948年建立的NHS制度在覆盖范围、公平性和成本投入等方面显现了独特的优势，一度被称为“西方最完善的医疗服务体系”［5］。美国作为发达国家中未提供“全民医保”的国家，形成了以商业健康保险为主的多元化医疗保障体系。美国政府提供的Medicare和 Medicaid，覆盖的人口不足30％［6］。荷兰的医疗体系在欧洲健康消费指数（EHCI）评比中，成为了自2005年以来能保持前三名的国家［7］。荷兰的医疗保健水平高且费用低，医疗体系覆盖全体公民，全科医生的服务几乎占了整个体系的90％［8］。澳大利亚，直到上世纪80年代才建立起较为完善的医疗保险制度。在2006年至2010年的世界人口预期寿命排名中，澳大利亚以人均预期寿命81.2岁排名世界第5位。其核心的医疗保险制度：一是以政府为主导，覆盖全体国民的医疗照顾制度（Medicare）和药品照顾制度（PPS制度）；二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。日本是社会保险体制国家，老龄化水平居世界第一，在建立和完善其社区医疗的过程中积累了经验［11］。

2.2分级诊疗的基本实践途径

英国、荷兰、澳大利亚实行严格的家庭医生首诊和转诊制度，除急诊外，居民需经转诊才能到上一级医疗机构就诊［12-14］。日本尚未建立家庭医生制度（或全科医生）和法律强制的转诊制度。但日本的分级诊疗秩序较好，主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机能和分工等［15］。日本要求享有国家特殊补贴政策的医院向社区等其它卫生机构开放设备与床位资源，并床位数量达200以上的医院，接受转诊的比例达到80％（申请当年60％），逆向的转诊率达到60％以上［16］。在美国，患者不需要预约或转诊就可以直接到大医院的就诊，主要是靠保险条款的约束来实现。经济条件较好的患者可直接到大医院就医。家庭医生只在某些保险项目中扮演“守门人”和资金掌管者的角色［17］。

2.3国外家庭医生的战略性制度

2.3.1让全科医生掌管医疗资源

英国在NHS的几十年改革中，医疗资源逐步由医院医生向全科医师转移，形成了一种由初级卫生保健引领的全民公费医疗制度。卡梅伦政府成立了全科医生委托联合会（后改为临床医生委托团体）和医疗服务委托委员会，由全科医生代表病人购买医疗服务，使得全科医生从被动提供医疗服务转变为处于医疗服务体系决策者的核心位置。增强基层全科医生的话语权和决策权。全科医生接诊患者后，可决定将患者转诊，并对决策成本负责［18-19］。

2.3.2相互制衡的管理型竞争

荷兰自2006年创新性地实现了强制投保、全科医生守门、自由选择、有序竞争、三方相互制衡的管理型竞争模式。居民在购买强制性基本医疗保险时可自由选择家庭医生和保险公司，可以一年一换。居民在获得转诊权后，可以自由选择在哪家医院就诊。私人保险公司在政府规定的基础保费征收标准内可适当浮动，以吸引国民需求。全科医生与保险公司的谈判由全科医生协会代表进行。医疗保险公司就医疗服务质量、数量、价格与医院进行协商谈判。医疗服务提供者和被保险人之间相互制约，政府的责任有限，主要负责监督各个市场是否正常运行。这种分工与协作的机制使荷兰的医疗保险体系运作良好，而有管理的市场化运作使得医疗市场的运营有序而透明［6，20］。

2.4控费机制的经验

英国NHS进行费用分配的方式是基于经权重的人口需求。对全科医生服务以按人头预付为主。NHS鼓励医生将工作重心放至预防保健，增强主动控费意识，以较低费用为更多人服务。NHS还制定了针对预防性服务和慢性病治疗服务的临床评价标准，对基层医疗进行考核并采用激励机制［21-22］。澳大利亚则是采用固定标准补偿：私立社区医院及全科医生可自主确定收费标准，政府通过“按服务付费”方式固定标准补偿，差额由患者承担。由于社区医院及医生之间的竞争较为激烈，为了吸引患者，医院往往按照政府的偿付标准、根据服务数量进行“批量收费”（bulk billing）。对于全科医生，偿付标准为MBS（医疗保险福利目录）价格的100％，对于专科医生，医疗保险委员会按照MBS价格的85％进行偿付，而对于医院门诊，则按照MBS价格的70％进行偿付［8］；美国的“健康维护组织”以费用控制为核心，是常见的医疗保障模式。保险公司代表投保人向医疗服务提供者购买服务，参保人选择或被分配1名家庭医生，保险公司将保费预付给家庭医生（按人数）。家庭医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核。对费用控制好的家庭医生，保险公司给予经济奖励。同时，保险公司还加强了对家庭医生的病案管理，以保证患者医疗的延续性［23］。

2.5全科服务模式的创新

2.5.1多学科服务团队

通过多学科服务团队形式为居民提供服务，有利于提供高质量的医疗服务和进行良好的慢性病管理。英国全科医师的团队包括全科医生、诊所护士、医疗助理、诊所经理、接待及办事员，至20世纪末团队行医的比例已达90％［24］。荷兰家庭医生服务方式亦从独立服务向合伙执业，诊所提供普通疾病和无严重并发症的慢性疾病的门诊治疗，自1970年以来，更多的家庭医生倾向于合伙执业，至2000年此项比例已高达57％［25］。

2.5.2注重高质量的医患沟通

荷兰仅有三分之二的人次开健康处方。且只有一半稍多点的病人在诊断之后开药。荷兰的家庭医生用更多时间与病人交流，这有助于解释该国的低处方率。除了提供建议外，医生花时间解释医疗问题的性质，讨论各类心理方面的问题。在其接受的医学培训中，特别注意培养交际、咨询和阐述疾病原因的技能［26］。在美国，近些年兴起的基本卫生保健创新模式是“以患者为中心的医疗之家”，其以家庭医生为主导，采用多学科合作的模式，为患者提供全面、长期的医疗服务，并且在组织及供给方式和信息技术多方面进行革新，强调患者为中心的理念［27］。

3　启示

3.1改革医保支付制度引导居民有序就诊

上海应加快制定本地区的分级诊疗的病种入选标准。医保部门可在卫生部门推行临床路径的基础上，开展按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式改革，并可选择部分诊断明确的单病种开展试点，对试点单病种进行医保补偿总额限制，限定单病种住院的时间周期。将具体病种与医保杠杆结合使用，引导居民首诊到基层，在二、三级医院手术治疗后的康复治疗也主动转向基层。

3.2赋予家庭医生管理费用权

赋予家庭医生更多的权利，在实行医疗费用补需方，按人头支付的前提下给予家庭医生管理签约居民医疗费用的权利，家庭医生做好转诊相关工作并掌握费用的使用，经审核后向病人签约的二、三级医院拨付费用，对于超过医保支付限额的单病种费用不予支付。

3.3给于居民一定的自由度形成竞争性的基层首诊机制

给予居民自由选择家庭医生的权利，让居民根据家庭医生服务质量、自己的意愿来决定和改变签约家庭医生，而家庭医生通过竞争赢得居民的签约注册。对家庭医生签约居民的数量进行一定的限制，保障其服务的质量。在按签约人数支付的前提下，家庭医生需要更好的提高业务能力与服务质量。如家庭医生不能正确的筛查出重症病人并及时转诊，那么最终其将支付更多的治疗费用并造成病人的信任度降低及流失。通过居民对家庭医生的自由选择权的建立，有效促进家庭医生不断提高工作积极性和医疗服务水平。

3.4建设多学科全科医生服务团队，加强能力培训

以规范化培养、全科转岗培训等多种渠道培养全科医生。对家庭医生服务团队以常见病、多发病的临床进展为主要内容，定期开展针对性、经常性和实用性的继续教育培训，并为服务团队提供免费的营养师、健康管理师、心理咨询师的培训机会，通过激励措施鼓励团队成员努力获得国家资格证书，掌握新知识提升技能，更好地承担居民健康守门人的职责。

参考文献

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［2］国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》.［EB/OL］.（2015-09-14）［2015-10-04］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594r/201509/29b86ee9cd4c4e8f8b56800084e7a8c4.shtml.

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Enlightenment on Hierarchical Medical System in UK，USA，Netherland，Australia and Japan

SUN Xiao-fan，CHEN Min-jie，WEN Da-xiang，BAO Yong
（Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai）

Abstract:As Chinese Central Government released the guidelines on hierarchical medical system in China，provincial，municipal and autonomous region governments have done some studies during the implementing process of the guidelines but some systematic problems were still left unsolved.Shanghai government has implemented the policy of “1+1+1” contract signing.This study selected Great Britain，the United States，Netherland，Australia and Japan as five samples to analyze their practices of hierarchical medical system such as strategic system of general practitioners，cost control system，innovations on service models.After the set of analysis，the study offers some advises to relevant situation in Shanghai:reforming on the medical insurance payment system to guide residents to visit medical institutions orderly； Give general practitioners the right to managing costs； Offer residents some flexibility to form a competitive first diagnosis institutions system； Build a multi-faculty general practitioners' service team and enhance training to speed up implementation of hierarchical medical system and general practitioners system in Shanghai.

Keywords:Hierarchical medical system ； General practitioner system； Community health service

*基金项目：上海市社区卫生深层次改革若干问题探讨和政策性研究（上海市发改委2014）

作者简介：孙晓凡，副研究员

通讯作者：鲍勇，教授，上海交通大学