针灸治疗糖尿病肾病选穴研究※

张健豪　江　花

（西南医科大学中西医结合学院，泸州　646000）

针灸治疗糖尿病肾病选穴研究※

张健豪江花*△

（西南医科大学中西医结合学院，泸州646000）

目的 从病名、病因病机、辨证论治等方面总结针灸对于糖尿病肾病的运用及选穴相关原理，并进行评述和展望，以期为临床进一步研究提供参考。方法 以“针灸（acupuncture）”and“糖尿病肾病（diabetic nephropathy）”或“消渴肾病”为检索词进行全文检索，检索Medline、CNKI（2000-2015），对文献进行回顾及归纳。结果 共检出相关文章103篇，剔除非专题研究、非针灸治疗为主、非治疗糖尿病肾病为主、学会会议论文、硕士及博士研究生论文，获得中文文献22篇，英文文献6篇，其中英文文献全部为已经获得的中文文献译文，故最终纳入研究文献22篇，均为中文文献。

针灸；糖尿病肾病；综述；穴位；文献研究；消渴

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的主要并发症之一，是糖尿病性微血管病变引起的肾小球硬化症。目前国际通用Mogensen分期标准并结合临床将其分为5期［1］。Ⅰ期肾小球高滤过和肾脏肥大期。Ⅱ期正常白蛋白尿期。Ⅲ期早期糖尿病肾病期。Ⅳ期临床糖尿病肾病期，此期病情往往呈进行性发展。Ⅴ期终末期肾衰期。至2010年，中国已有9200万名成年人患有糖尿病［2］，目前这一数目仍在上升。随着糖尿病患者不断增加，DN的患病率也逐步上升，因此探索并寻找DN的有效防治方法是目前糖尿病研究领域的热点问题。近年来，我国针灸治疗DN疗法层出不穷，并取得了较好的疗效，现将相关文献综述如下。

1　病名

糖尿病肾病（DN）不同症状者可属中医不同疾病范畴。当代医家赵进喜［3］对DN相关中医病名进行了辨析，指出DN与消肾关系密切，临床期以水肿为主证者，可诊断为“消渴病.水肿”，而DN肾功能不全者，则相当于中医“消渴病”“肾劳”，DN晚期肾衰尿毒症患者，则为“消渴病.关格”，总属“消渴肾病”范畴。唐·王焘《外台秘要》云:“渴饮水不能多，……数小便者，此是消肾病也。”宋·赵佶《圣济总录》说:“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”。宋·陈无择《三因极一病证方论》又说“消肾属肾……唇干口焦，经溢自泄，不饮而利”。

2　病因病机

传统认为，先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、房劳过度是引起消渴的原因，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，阴虚日久必定损耗阳气，肾元亏虚而发为消肾。消渴病日久，耗气伤阴而致气阴两虚，肾气虚弱，封藏失职，则见尿浊；肝肾乃属乙癸同源，肾精亏耗使肝肾两虚，肝失濡养，精血不能上乘于耳目则可并发雀目，肝失疏泄甚至肝阳上亢，则血压升高；阴虚日久，阴损及阳而肾阳亏虚，脾阳失之温煦，易至脾肾两虚，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。当代医家对DN的病机也不断提出新学说，任爱华［4］认为三焦决渎失职是DN的基本病机，吕仁和［5］提出“微型癥瘕”病理学说，南征［6］提出“毒邪”假说，认为消渴肾病是消渴日久，脏气大伤，不能藏精，络脉失充，渐藏浊气，络脉瘀阻，浊气淤积化毒，毒损络肾所致，属中医络病范畴。DN病位在肾，主要累及脾、肺、肝、胃等脏腑，在疾病不同阶段，其病机侧重点各有不同，DN不是单独某一个脏腑病变，而是多脏器功能失调，并且夹杂湿邪、血瘀、痰浊等，特点是本虚标实。

3　主要治疗方法

3.1普通针刺 张大宁教授［7］认为肾虚血瘀为糖肾之本，浊毒内蕴为糖肾之标，以太溪、肾俞补益肾之阴阳，中脘、足三里、阴陵泉调理脾胃，补后天以养先天，血海、地机养血活血而化瘀，七穴为君补肾活血治其本；以天枢、支沟、白环俞、膏肓、中极等穴为臣使毒由大便而出，湿由小便而去，使浊毒分利、引邪外出治其标，此扶正而无闭门流寇之嫌，活血祛瘀而不伤血，分利浊毒而不伤正，从而达到扶正祛邪、标本兼治的目的，取得了一定的疗效。天津张氏［8-9］提出补益脾肾治其本，分利浊毒、瘀血治其标，以补后天养先天为主，创立了调理脾胃针法，配穴取中脘、曲池、合谷、足三里、阴陵泉、血海、三阴交、丰隆、地机、太冲，加取白环俞、肾俞、膏肓、中极，除中脘、中极外均双侧取穴，进针深浅以得气为度，得气后施以平补平泻，留针30 min，每日2次，6天为1疗程，休息1天后，继续第2个疗程，共治疗观察6周，治疗后尿蛋白排泄率 （UAER）、尿β2微球蛋白 （β2-MG）、尿单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）明显降低，并对DN患者细胞膜的活性、蛋白质损伤及DNA损伤都起到了一定的保护作用，能够明显改善DN患者机体的免疫状态。上海市中西医结合医院［10］根据早期DN的基本中医病机特点，以健脾补肾为基本治则，同时酌情活血化瘀，取胃脘下俞、肾俞、脾腧、膈俞等背腧穴，同时选取关元、足三里、三阴交、太溪、血海等腧穴加强健脾、补肾、活血之功效，但并未见付诸于临床实践之相关报道，具体疗效待考。

3.2针药并用 褚芹等［11-12］观察患者54例，随机分为针刺治疗组30例，对照组24例。对照组根据患者病情，口服糖适平30～60 mg，3次/日，或予胰岛素皮下注射。针刺治疗组在对照组治疗基础上，行针刺治疗。取肝俞、胃脘下俞、脾俞、肾俞为主以扶正固本、调节脏腑功能，关元、肾俞、太溪有益气养阴、补气健脾之功，足三里、阴陵泉、三阴交能补脾胃、益肝肾、利水湿、活血祛瘀，并配合随症选穴:口干加照海、承浆；自汗加合谷、复溜；视物不清加太阳、合谷、光明；肢体麻痛加曲池、血海；肢肿加三焦俞、气海。诸穴合用，标本兼治，共奏益气养阴、补肾健脾、活血化瘀之效。脾俞、肾俞、关元、足三里、太溪行捻转补法，其他穴位行小幅度平补平泻捻转手法，留针20 min，每日针刺1次，连针6 d后休息1 d，连续治疗30 d为1个疗程。针刺组患者治疗后全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原均明显下降，且对全血低切黏度及纤维蛋白原的调节作用明显优于对照组，且胆固醇（TC）、三酰甘油 （TG）明显下降，高密度脂蛋白 （HDL）显著上升，与对照组比较差异有显著性意义，说明针刺对DN脂代谢异常有良性的调节作用。张希洲等［13］在治疗前予西药控制血糖后加用自拟清肾祛瘀方并配合针刺治疗，选用肾俞（双）、次髎（双）、委中（双）、足三里（双）四穴合用起到补脾肾、壮腰膝及疏通局部经络气血后统计显示，针药合用对于DN早期（Ⅲ期）患者是比较有效的方法。陈国超［14］用西药配合针灸治疗DN30例，根据病人血糖情况给予格列喹酮，或予胰岛素总量14～60 IU，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，同时降压、降脂，在此基础上同时针刺肾俞、太溪、三阴交。配穴：尿闭者加水道、关元；面肿者加水沟、合谷；尿血者加大敦；咳嗽者加尺泽、太渊；腹胀便溏者加天枢、公孙；恶心、呕吐者加内关、中脘、足三里；心悸失眠加神门、内关。治疗组优于对照组，差异有显著性意义 （P＜0.05），治疗组有效率83.3%，对照组有效率70%，说明针刺对糖尿病肾病肾功能有明显的保护作用。黄涛［15］收治DN患者90例，口服解毒通络益肾汤的同时给予针刺治疗，取肾俞、关元、气海、太溪、复溜为主穴，配穴包括胰俞、足三里、三阴交、阴陵泉、水分、华佗夹脊，每次治疗均取主穴，轮流选用2～3个配穴，总有效率96.67%。

3.3艾灸与温针灸 费爱华［16］在研究有效的降血糖基础上，运用清艾条行补肾活血灸法灸肾俞、膈俞，每穴每次治疗15 min，每日1次，每星期6次，2星期为一疗程，共治疗2个疗程，结果显示总有效率90.0%，能有效降低DN患者一氧化氮（NO）水平，纠正早期DN肾血流动力学异常。江西中医学院［17］采用中药益肾化瘀汤配合温和灸关元、肾俞两穴培元固本、补益脾肾，每次15 min，每天2次，能有效减少尿微量白蛋白的渗出，延缓糖尿病肾病的进展，防止肾功能恶化。杨氏等［18］用补法针刺肝俞、肾俞、脾俞、太溪，余下选穴胰点穴、水泉、水沟、太乙、足三里、梁门、水道、支沟、复溜、筑宾、膀胱腧、偏历、阴陵泉、曲泉、风池均用泻法，同时点灸关元3壮以增强微循环而疏利脉络，产生祛瘀生新、益气养阴、健脾补肾的作用，减少尿蛋白排泄，降低白细胞介素-1（血IL-1）、内皮素-1（ET-1）等肾小球硬化相关因子，总有效率92.6%。

此外，也有学者［19］认为DN患者需慎针，禁灸，却未阐述其机理，笔者推测其原因可能是认为灸法易灼伤患者皮肤而对糖尿病患者造成感染，但只要正规操作，笔者认为这种风险概率极低，因此灸法可以作为治疗DN的一种方法。

3.4其他疗法 除常规针刺治疗外，耳针、经穴埋线、穴位注射等疗法也有报道。张存志等［20］用肾俞、胰俞、肺俞穴穴位埋线疗法，并给以益气补肾化瘀的黄芪、红花注射液加入生理盐水中静脉滴注，使经脉启开，肾络瘀阻疏通，受损的肾小球、肾小管病理得以修复，功能提早恢复，尿白蛋白排泄率显著降低。陈永斌［21］选择双侧脾俞、足三里、肾俞、胰俞为主穴，血瘀证加血海、膈俞，痰湿证加丰隆，阴虚证加三阴交予穴位埋线干预，疗程3个月，不仅能减少早期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白的排泄，而且能改善中医症候。焦思雨［22］用肾俞、京门、足三里等穴位配以红花黄色素注射液而用，可以改善DN患者肾脏血流动力学，改善肾小球硬化程度，缓解患者蛋白尿排出量，延缓肾脏功能进一步加重。温德华［23］采用喘可治足三里穴位注射对DN有非常显著的疗效，能够明显改善DN患者临床症状，降低患者24 h尿微量白蛋白和尿蛋白水平，降低血糖，延缓DN进展。

4　动物实验

刘晓亭等［24］采用电针肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、三焦俞、肾俞、膀胱俞等穴位对DN大鼠进行干预治疗，表明电针疗法能有效改善DN大鼠的脂肪代谢紊乱和肾功能异常，并能在一定程度上减轻DN大鼠的肾脏病理损害，其对DN的预防及治疗作用与贝那普利相当。笔者目前尚未查阅到电针疗法应用于临床的相关报道，故在此不多讨论。

5　讨论

从纳入分析的22篇文献来看，针灸治疗DN多从脏腑和经络间关系的角度出发，以调补脏腑为原则，诸穴合用，标本兼治，针刺以平补平泻或补法为主，疗程在2～6周不等，其理、法、方、穴均遵从辨证施治与辨病相结合，主要采用脏腑辨证和经络辨证，涉及穴位共83个，多集中于肾经、膀胱经，使用频率较高穴位为肾俞、足三里、太溪、脾俞、三阴交、关元，提示在针灸治疗DN临床中，应重点注意这些经脉及穴位。足少阴经贯脊属肾，与肾关系密切，肾藏精，为生命之源；足太阳经脉气入里联络肾脏，肾合膀胱，足太阳经可将营气通过自身传住足少阴肾经，故肾与膀胱互为表里，这两经治疗DN与这一特点相关，正如《素问·藏气法时论》云“肾病者，……取其经，少阴太阳血者”。肾俞穴属足太阳膀胱经，为肾之背俞穴，与肾相应，为肾脏之气灌注之处，是治疗肾脏疾病的重要腧穴。太溪属于足少阴肾经五输穴中的输穴，同时也是肾经的原穴，乃肾经原气之所发，可调补肾气。足三里为足阳明胃经五输穴之合穴，也是胃的下合穴，可强壮补益，补脏腑之虚损。脾俞是脾的背俞穴，补益脾气，使脾能运化水液，补后天以养先天。三阴交是足三阴经交会穴，功可健脾益肾、疏肝理血。关元属于任脉，是任脉与足三阴经交会穴，具有固本培元、补益下焦的功效。

综合文献结果可以看出，针灸治疗DN的最佳介入对象为糖尿病肾病Ⅱ期及Ⅲ期患者，其可改善患者肾血流量，降低血液高凝状态，改善肾脏循环，降低尿白蛋白水平，保护肾功能，各综合情况均得到有效改善，因此，选择针灸作为DN患者早期疗法是可行的。

针对DN，目前针灸治疗研究较少。文献中，以国内临床研究报道为主，尚未发现国外相关研究，缺乏高质量文献，部分文献数据的真实性有待判断。机制研究少且处于较低水平，治疗方法多样灵活，但疗效标准不统一，疗效判定不客观，因此尚难判定孰优孰劣。各治疗方法中刺激量区别大，未强调得气与否及疗程中穴位敏感性下降对治疗的影响。今后，当开展多中心、大样本的临床机理及动物实验研究，科学设计方案，规范对照参数及疗效评定标准，研究针灸在缓解DN患者症状的同时，注重机体相关健康因素如体重、体形等信息，昭示祖国传统医学在DN治疗中的积极作用。

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Study on the Acupoint Selection of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Diabetic Nephropathy

ZHANG Jianhao，JIANG Hua
（Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Southwest Medical University，Sichuan Province，Luzhou 646000，China）

Objective To conclude acupuncture utilization for diabetic nephropathy and relevant principle of acupoint selection from the name of disease，etiology and pathogenesis，and treatment based on syndrome differentiation，and to review and outlook to provide reference for further clinical research.Methods Taking"acupuncture"and"diabetic nephropathy"as key words for full-text retrieval，we searched on CNKI and Medline，retrieval time from 2000 to 2015，for review and sort out related literature.Results By screening out non-thematic studies，non-acupuncture therapy，non-treatment of diabetic nephropathy，conference meeting papers and Master or PHD graduate thesis，22 Chinese articles and 6 English articles were obtained from 103 related articles of search result，while the English articles were the translation of the Chinese articles we obtained，so 22 Chinese articles were finally adopted for research.

acupuncture and moxibustion；diabetic nephropathy；review；point；literature research；consumptive thirst

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.061

1672-2779（2016）-13-0135-03

四川省科技厅—泸州市人民政府—泸州医学院联合项目（No:2014-10-84）

670265022@qq.com

△指导老师

（本文编辑:李海燕 本文校对:李海燕2016-03-19）