血流动力学不稳定的骨盆骨折的诊治经验

杨桢榕 闫楷忠 史建勇 袁利杰 李潺

血流动力学不稳定的骨盆骨折的诊治经验

杨桢榕 闫楷忠 史建勇 袁利杰 李潺

【摘要】目的 总结我院对血流动力学不稳定骨盆骨折患者的诊治经验。方法 收集2010年11月～2015年7月我院收治的血流动力学不稳定骨盆骨折患者14例，实施院前急救、ICU、骨科、介入科的立体治疗策略。结果 14例患者入院后均行DSA下栓塞止血，入院至DSA时间27 min～45.2 h，DSA耗时50～130 min。9例患者于伤后6～20天行骨盆确定性内/外固定手术。抢救治疗成功11例，失败3例。结论 血流动力学不稳定的骨盆骨折需要急诊科、ICU、骨科、介入科等多学科协作救治，成立专门的骨盆骨折救治小组，充分体现整体性和时效性，形成规范急救流程，提高救治成功率。

【关键词】血流动力学不稳定骨盆骨折；限制性液体复苏；DSA血管栓塞术；损伤控制；骨科

1　资料与方法

1.1研究样本

收集2010年11月～2015年7月我院收治的血流动力学不稳定骨盆骨折并接受数字减影血管造影（DSA）及栓塞术的患者14例，其中男7例，女7例，年龄29～62岁，平均（45.8±4.7）岁，受伤至入院时间0.5～3 h，致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤2例，铁门砸伤1例，1例不详；骨盆骨折Tile分型：B型3例，C型11例；合并伤情况：合并腹腔脏器损伤4例，合并泌尿系统损伤6例，合并胸部损伤5例，合并脑外伤4例，合并四肢骨折6例，合并脊柱骨折4例。ISS评分20～38分，平均（27.4±2.9）分。

1.2方法

1.2.1院前急救：接到120呼救电话后，急救中心医生迅速出车到达现场，快速判断伤情，建立静脉通道，维持患者的生命体征、呼吸循环功能，简易外固定受伤部位，初步判断为可疑骨盆骨折患者，应立即采用骨盆固定带妥善固定，休克患者应用抗休克裤，迅速转送至医院急诊科。

1.2.2院内多学科联合抢救：到达医院后，急诊科医生迅速参与抢救，全面评估患者的状况，监测生命体征、循环功能，检测相关血液指标，必要时立即配血输血，行限制性液体复苏，维持平均动脉压在80～90 mm Hg；进行全身CT检查，明确头、胸、腹等重要脏器外伤情况，并同时扫描骨盆CT以了解骨折的情况。对于存在明确骨盆骨折及伴有血流动力学不稳定的患者，由急诊科医师通知骨盆骨折救治小组，将患者收住ICU，进行高级生命支持治疗复苏，并再次评估病情，对于休克难以纠正，预计骨盆骨折存在活动性失血的患者，行积极止血治疗。在局麻下用骨盆外固定架进行固定，并立即行DSA血管造影栓塞术；多学科处理合并伤，纠正酸中毒和凝血功能障碍，维持内环境稳定，控制SIRS，防治并发症。抢救成功定义为经过上述多种治疗手段后，患者生命体征改善，血流动力学及内环境稳定，并且在院期间无再发休克，然后行下一步确定性治疗，如骨折的切开复位内固定（ORIF）。

1.2.3二期骨盆骨折的内固定或外固定治疗 骨盆骨折的固定技术很多，我们遵循AO内固定治疗的原则［3］进行手术设计。对于某些前方不稳的B型骨折，外固定支架可作为最终治疗手段。对于骨盆环具体结构的不稳，我们有针对性地设计内固定手术方式。例如，耻骨联合不稳我们通常设计Pfannenstiel切口，采用4孔动力加压钢板固定；骶髂关节处的不稳定我们设计后方入路，采用“M”型重建钢板进行跨双侧骶髂关节固定；髋臼及髂骨的移位骨折形态复杂，我们通常根据具体问题设计切口，利用拉力螺钉、重建钢板和锁定螺钉进行固定。术中C臂机辅助定位。

2　结果

14例患者入院后均行DSA血管栓塞术，入院至DSA时间27 min～45.2 h，DSA耗时50～130 min，其中4例患者在DSA前先接受剖腹探查术或（和）膀胱修补术，处理腹部合并伤，剩余10例患者在常规抗休克治疗无效后直接进行DSA治疗，这10例患者中有2例患者在DSA后仍发现生命体征不平稳，故于DSA后再次行剖腹探查术或（和）膀胱修补术，该2例患者术后休克均得到有效纠正。9例患者于伤后6～20天病情稳定后二期行骨盆内/外固定手术。

本研究随访总体治疗成功11例，抢救失败3例。3例死亡患者的原因如下：1例患者DSA后血压不升，CT显示后腹膜血肿极大，行后腹膜填塞止血术，抢救无效死亡；1例患者行DSA显示双侧髂内、右腰4、左腰5动脉破裂，拒绝再次行DSA死亡；1例患者行DSA后出现窦性停搏，抢救无效死亡。但需另外说明的是，1例患者骨盆骨折、失血性休克抢救成功，骨盆骨折外固定架治疗，骨折基本愈合，康复锻炼良好，后坼除外固定，但在伤后6月出现迟发肺部并发症，转院后在外院治疗无效死亡。1例患者抢救成功，但存在意识障碍，治疗20天后家属要求放弃我院治疗，自动出院。

3　讨论

骨盆骨折出血主要来源于骨折断面出血，骨折可致中小动、静脉及血管丛出血及骨盆周围肌肉损伤出血。大出血主要由髂内动脉分支损伤所致［4］。控制骨盆骨折出血首先应固定骨盆，院前急救时采用的骨盆固定带和院内急救时使用的骨盆外固定架，都可通过减小骨盆容积、消除骨折端反复异常活动，来达到控制小血管和松质骨出血［5-6］。而控制动脉损伤出血常依赖于血管栓塞或开放性手术。同时，在患者处于活动性出血休克、出血未彻底控制前，限制性液体复苏通过控制输液速度，维持机体最基本的生理需要，使血压维持在保障重要脏器基本灌注需求水平，为下一步的创伤控制提供有利时机［7］。

血管栓塞是目前治疗骨盆骨折动脉出血最有效的方法［8］。DSA下血管内栓塞止血具有简便、快速、效果确定等优势。对于单纯骨盆骨折伴失血性休克的患者，实施动脉栓塞术的时机和对于血流动力学不稳定骨盆骨折同时合并头、胸、腹等多发损伤患者，实施创伤相关手术与动脉栓塞术的先后顺序，目前临床上尚未形成统一意见。本文4例患者先行剖腹探查术或（和）膀胱修补术，再行DSA，2例患者先行DSA，再行剖腹探查术或（和）膀胱修补术。根据前期研究及临床经验，预见性的或补救性的DSA下血管内栓塞止血均可获得良好的临床转归。对于合并空腔脏器损伤患者，可以先行介入止血，再处理脏器损伤；对于合并实质脏器损伤患者，DSA血管内栓塞止血与外科干预的顺序无固定模式，可综合考虑患者病情及本院医疗技术力量等因素决定［9］。

但需要注意的是，严重骨盆骨折往往存在骨盆环结构不稳定，一方面是对稳定固定的要求，一方面是患者较差的全身条件不允许。我们通过损伤控制骨科（Damage Control Orthopaedics，DCO），采取适合患者当时条件的有限手术。在骨盆骨折中典型的便是外固定支架的应用。我们采用的是经髋臼上方置钉技术［10］，该技术能够提供更大的把持力，同时外固定架更低，便于腹部手术的进行。实验室模拟和临床研究表明［11］，当骨盆环多处骨折，形成Tile C型不稳定骨折时，腹壁的完整性是仅剩的维持骨盆环稳定的物理结构，如果在骨盆带、骨盆钳或骨盆外固定支架手术之前行剖腹探查术，将会加重骨盆环不稳定，增加骨盆出血量，恶化病情。因此，对这类严重骨盆骨折患者常首先行局麻下采取外固定治疗，以利于后期的搬运、护理、腹部手术和DSA手术的进行。经过限制性液体复苏及控制致命性大出血后，应继续持续复苏，纠正代谢性酸中毒和凝血功能障碍，维持体温正常和内环境稳定，控制SIRS，防治并发症，优化机体生理状态。

待患者病情、生理状态稳定后，应尽早二期行确定性手术，恢复骨盆环的完整性和稳定性。二期手术的时机一般以受伤后5～14 d为宜，时间过早患者可能无法耐受，过晚则手术、解剖复位的难度增加，可能导致复位不充分，继而影响下肢功能恢复［12］。手术方式以内固定治疗为主。本文7例患者于伤后6～20天行ORIF术。外固定架常作为血流动力学不稳定骨盆骨折患者的急诊救治措施，也可以作为某些Tile B型骨折的确定性治疗，一般不单独作为Tile C型骨盆骨折的确定性治疗，通常需要联合其它内固定方法。

综上所述，血流动力学不稳定的骨盆骨折危重而复杂，处理难度很大，需要急诊科、ICU、骨科、介入科等多学科协作救治，以充分体现抢救的整体性和时效性，形成规范化的急救流程。

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Experience of Diagnosis And Treatment on Haemodynamically Unstable Pelvic Fracture

YANG Zhenrong YAN Kaizhong SHI Jianyong YUAN Lijie LI Chan Department of Orthopaedics， The First People's Hospital of Taicang City，Taicang Jiangsu 215400， China

［Abstract］Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment on haemodynamically unstable patients with pelvic fracture. Methods 14 haemodynamically unstable patients with pelvic fracture in our hospital， from November 2010 to July 2015. All patients were treated with comprehensive treatment strategy incorporated by prehospital care， ICU， orthopedics， and intervention department. Results 14 patients were treated with hemostasia with embolization under DSA after admission， the time from admission to treat by DSA was 27 minutes to 45.2 hours， the time on DSA was 50 to 130 minutes. 9 patients were treated with defnitive external/internal pelvic fxation in 6 to 20 days after injured. 11 patients were successfully stabilized， 3 patients werer failed. Conclusion Haemodynamically unstable patients with pelvic fracture need the comprehensive treatment strategy of multidisciplinary included ED， ICU， orthopaedics， intervention department，and so on. It fully embodies the integrity and urgency to form standard emergency procedures. Special task force is recommended to establish to improve the successful rate of the rescue.

［Key words］Haemodynamically unstable pelvic fracture， Limited fuid resuscitation， Haemostasia with embolization via DSA， Injure control，Department of orthopaedics血流动力学不稳定骨盆骨折多由交通事故、高处坠落等高能量损伤引起，因其创伤的复杂性，常伴有严重多发伤，临床处理起来较为棘手［1］。文献报道［2］，其死亡率达8.8～35.5%。我院成立了骨盆骨折救治小组，由骨科主任任组长，ICU主任为副组长；组员分别来自医务科、泌尿外科、普外科、急诊科、胸外科、影像科、妇产科以及骨科；包含了严重骨盆骨折抢救必须协同合作的专业技术部门及可能涉及的相关边缘专业。通过对血流动力学不稳定骨盆骨折患者实施多科协作立体治疗，取得良好效果，现将其诊治经验总结如下。

【中图分类号】R587.1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）13-

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13

作者单位：江苏太仓市第一人民医院骨科，江苏 太仓 215400