吞咽功能康复锻炼在脑卒中鼻饲患者中的应用

孙 俊 管文娟

吞咽功能康复锻炼在脑卒中鼻饲患者中的应用

孙 俊 管文娟

目的：探讨吞咽功能康复锻炼对脑卒中后吞咽障碍吞咽功能恢复的影响。方法：将2014年1月～2016年1月我科治疗80例脑卒中后吞咽障碍评级在Ⅲ级及以上进行鼻饲的患者随机等分成对照组和观察组，对照组实施神经内科常规护理；观察组在对照组基础上实施吞咽功能康复训练，即在鼻饲的同时进行咽部冰刺激，口腔肌群功能锻炼等,对两组患者的吞咽功能改善的总有效率、胃管拔除率及患者满意度进行比较。结果：观察组吞咽功能改善效果、胃管拔除情况及患者满意度明显优于对照组(P<0.05)。结论：脑卒中后吞咽障碍的患者在鼻饲的同时进行吞咽功能康复锻炼可促进患者吞咽功能恢复，缩短胃管留置时间，提高患者满意度。

吞咽功能；脑卒中；鼻饲；康复锻炼

脑卒中又称脑血管意外，是指突然起病的脑血管循环障碍，从而导致的以局部神经功能缺失为特征的一组疾病[1]。脑卒中是造成吞咽障碍的首要病因，有28%～67%的急性脑卒中患者发生吞咽障碍，可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水、误吸、窒息、心情沮丧、焦虑等各种生理和心理问题[2]。临床上对于重度吞咽障碍不能经口进食者给予留置鼻饲管，长期留置胃管给患者带来不适，且不利于吞咽功能的恢复，我科对于吞咽障碍进行鼻饲的患者给予吞咽功能康复锻炼，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年1月我科治疗的80例脑卒中患者，纳入标准：(1)均符合全国第四届脑血管疾病学术会议诊断标准，经头部CT或MRI证实为脑梗死或脑出血病例。(2)首次发病。(3)病程在1周以内。(4)吞咽障碍评级Ⅲ级及以上。(5)意识清楚，生命体征平稳，依从性好、能配合治疗者。排除以下患者：(1)患有精神疾病、智力障碍、痴呆病史、有严重并发症及合并症者(如明显的心、肺 、肾等疾病)。(2)合并消化性溃疡等疾病要求禁食水者。(3)既往有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者。将患者随机等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄及脑卒中类型等方面比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者进行鼻饲及神经内科常规护理和内科药物对症治疗。观察组在常规治疗护理的基础上配合吞咽康复训练，每天3次，每次20 min，每天进行吞咽功能评级，吞咽功能评级达到Ⅱ级及以上者予拔除胃管。具体吞咽康复训练包括以下几点：

1.2.1 加强唇、下颌、舌运动、软腭及声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调性，从而改善吞咽的生理功能[3]包括：(1)缩唇训练。尽量使患者缩拢双唇，维持10 s左右，放松，再次缩拢双唇，再放松，反复练习，用冰块进行温度刺激。(2)颊肌训练。患者坐起，护士站立在患者后方，双手手指并拢伸直，分别放于双侧面颊部，指尖位于口角外侧，令患者做微笑动作，再用冰块轻轻叩击偏瘫侧颊部，通过这种感觉刺激来促进颊肌的恢复。(3)舌肌训练。护士把持在冰块中放置过的不锈钢勺柄，在舌的各个面上做按摩动作后，让患者做舌前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，患者舌肌瘫痪严重时可由护士用纱布轻把持舌进行运动。(4)软腭的训练。令患者发“啊”音，有利于软腭运动的恢复，因为发“啊”音时，软腭的运动类似于吞咽时软腭先上向后隆起变形的动作，并同咽后壁接触。(5)吞咽反射刺激训练。用冰的不锈钢的勺柄，反复摩擦前腭弓、腭帆及扁桃体脚的地方，刺激20～30次，然后令患者做空吞咽动作，再刺激再吞咽，反复进行，总体时间持续5～10 min。

1.2.2 在经过吞咽器官训练后，进行吞咽唾液试验，如果口干可在舌上滴1 ml水，能在30 s内吞咽3次，开始摄食训练。需注意以下几点：(1)进食体位。躯干与地面成45°或以上角度，或者取躯干30°仰卧位，头前驱，偏瘫侧肩部垫起，护士位于患者健侧。(2)进餐环境。尽量保持环境安静，使患者进餐时集中注意力，减少误吸。(3)食物的选择。选择质地平滑均匀，有适当黏性，不易松散,通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留，如菜泥，蛋羹等。(4)一口量：进食量从小量开始，逐步增加。为防止食物滞留，可以在每次吞咽食物后多做几次空吞咽练习，使食物全部咽下。

1.3 评价方法

1.3.1 吞咽障碍筛查及评级。患者入院2 h内，进食第一口食物之前运用洼田俊夫饮水试验进行吞咽障碍筛查及评级：(1)基本情况检查。软腭功能、喉功能、咽反射、自主咳嗽等，若其中1项出现异常，即停止检查，认为患者存在吞咽障碍，评定为V级。(2)吞咽5 ml水试验。患者取坐位，饮下5 ml温水，观察其饮水过程，若有呛咳，即停止检查，认为患者存在吞咽障碍，评定为V级。(3)吞咽30 ml水实验。患者取半坐位，饮下30 ml温水，观察其饮水过程。Ⅰ级：一次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分两次以上喝完，有呛咳；Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上喝完且有呛咳；V级：多次呛咳，难以喝完。其中Ⅰ级为完全正常，Ⅱ级为可疑正常，Ⅲ级～V级为异常，有吞咽障碍，级别越高表示障碍程度越重。Ⅲ级及以上患者予留置胃管[3]。

1.3.2 观察指标：(1)吞咽功能的改善。显效：吞咽障碍评级提高两级或以上；有效：吞咽障碍评级提高一级；无效：吞咽障碍评级无提高。(2)胃管拔除情况。拔管标准：吞咽障碍评级达到Ⅱ级及以上，即可拔除胃管。(3)两组患者对护理满意度采用自行设计的满意度调查问卷进行评分。满分100分，95分以上为非常满意，85～95分为满意，75～84分为比较满意，74分以下为不满意。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者吞咽功能改善效果比较(表1)

表1 两组吞咽功能改善效果比较(例)

2.2 两组患者胃管拔除情况的比较(表2)

表2 两组患者胃管拔除情况比较(例)

2.3 两组患者护理满意度比较(表3)

表3 两组患者护理满意度比较(例)

3 讨 论

3.1 吞咽障碍康复锻炼对脑卒中吞咽障碍患者的康复效果 吞咽是人体维持生命活动必不可少的基本生物学功能，它能清除口腔和咽部的滞留物，维持气道完整性。吞咽障碍[4]也称吞咽困难、咽下困难，是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉，可伴有胸骨后疼痛。脑卒中是世界首要致残因素和第二大致死病因，吞咽障碍是脑卒中患者常见的功能障碍，国内关于脑卒中后吞咽困难的研究已经有近二十年历史了，咽部冰刺激、针灸、一系列的康复训练及各种吞咽治疗仪对卒中后吞咽困难患者的作用，基本上都是由康复治疗师在做，康复治疗师无法满足每位患者的康复需求，我科由经过专业培训的护士对入院2 h内的患者进行吞咽障碍筛查，进行吞咽障碍的康复训练和饮食指导，遇到疑难问题请康复科治疗师会诊，结果显示由专科护士进行的吞咽障碍康复锻炼明显有利于促进患者吞咽功能恢复。

3.2 对吞咽障碍患者每餐进食前进行吞咽障碍评级的重要性 急性脑卒中患者在发病后1周是脑水肿高峰期，病情可能反复，吞咽障碍可能加重，每餐进食前对患者进行吞咽障碍评级可以真实的反应吞咽障碍的变化情况，及时对患者的摄食训练进行调整，从而减少误吸、吸入性肺炎等并发症的发生率。

3.3 吞咽障碍康复锻炼可提高留置胃管的拔除率 为保证吞咽障碍患者患者能够获得足够的营养，以满足机体代谢需要，维持水电解质及酸碱平衡，临床常采用留置胃管予鼻饲流质饮食。而长期留置胃管对患者鼻咽部及食管的刺激和压迫，容易产生黏膜出血、溃疡等并发症，导致患者舒适度下降[5]。有个别患者认为留置胃管有损个人形象，从而加重卒中后焦虑、抑郁。结果显示观察组胃管拔除率明显高于对照组，说明早期的吞咽康复锻炼可更大程度上帮助患者早日拔除胃管，提高患者舒适度，有利于疾病恢复，提高生活质量。

3.4 吞咽康复锻炼可提高患者满意度 近年来脑卒中患者的发病率不断上升，随着医学进步，脑卒中所带来的致死率大大下降，但脑卒中所遗留的致残率却不断上升，如吞咽障碍，严重影响患者的生活质量，为家庭带来沉重负担。护士是患者在住院期间接触最多的工作人员，有护士进行吞咽康复锻炼，可随时指导、督促患者进行锻炼，观察患者每次进食情况，及时对患者饮食进行调整，当患者出现负面情绪时，及时给予鼓励、安慰，使患者对康复充满信心，积极面对疾病。结果显示观察组患者满意度明显高于对照组。

3.5 改进方向 早期的吞咽康复锻炼有利于患者的功能恢复，今后要将吞咽障碍的康复锻炼纳入我科护理常规的一个补充护理措施，让每一位吞咽障碍患者都能在住院期间得到早期的吞咽功能训练，并且对吞咽障碍评级较重，仍需将胃管带出院的患者，应进行有效延续护理干预。

[1] 庞 辉.脑卒中的高危因素与护理干预[J].中国医药前沿，2012,7(24):12-13.

[2] Mahoney C,Rowat A,Macmillan M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].Br J Nurs,2015,24(6):319-320,325.

[3] 黎毅敏.吞咽障碍所致吸入性肺炎的诊治对策[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33(12)：949-951.

[4] 万学红，卢雪峰.诊断学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：27-29.

[5] 姜从玉，胡永善,吴 毅，等.不同胃肠营养方式下吞咽康复训练改善患者生活质量和吞咽功能的临床研究[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(11)：841-844.

(本文编辑 刘学英)

230036 合肥市 安徽省立医院南区神经内科一病区

孙俊：女，本科，护师

2016-09-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.066