互联网+四元联动延续护理整合照护模式的实践探索

高寅巳 于卫华 罗在琼 朱以敏

互联网+四元联动延续护理整合照护模式的实践探索

高寅巳 于卫华 罗在琼 朱以敏

目的：探讨互联网+将社区、医院、居家护理、养老机构患者之间的护理行为进行整合分级的效果。方法：利用互联网构建四元联动信息框架，及时了解患者需求，给予快速响应。结果：透过四元联动延续护理整合照护模式，增加了患者与各机构之间的粘性，提高了患者的满意度，2015年1～5月和2016年1～5月比较，社区医联体单位上转患者增长34.10%，医院下转社区患者增长58.42%，居家护理新增85.00%。结论：四元联动延续护理整合照护模式延续护理实现了居家护理与院内护理和社区护理的无缝转接，不仅明确了各级医疗机构诊疗功能定位，而且便捷了医院、社区、养老机构、家庭中需要医疗服务的人群，使患者享受全人全程的照护。

四元联动；延续护理；互联网+

2015年9月8日，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确各级各类医疗机构诊疗功能定位，意见指出要以提供系统性、连续性医疗服务为目标。《中国护理事业发展规划》要求，“以满足患者多元化的健康需求”为中心，持续深化“以患者为中心”的服务理念。通过整合社区、医院、居家护理、养老机构之间的信息，构建四元联动(社区、医院、居家护理、养老机构之间的联动)延续护理整合照护模式，从而拓宽护理服务领域，向家庭、社区、养老机构延伸，为患者提供综合性、连续性及无缝隙的护理照护，达到健康促进及疾病预防的目的，实现“以人为中心的”的全人全程照护模式。如何在医院-社区-家庭-养老机构之间进行联动，让患者享受优质、连续、全程的医疗护理保障，现以我院为例分享互联网+四元联动延续护理整合照护模式的实践，现报道如下。

1 护理需求前期调查

1.1 一般资料 在我院医联体社区范围内对50例慢性病老年患者以家庭访视、社区中心面对面交流及电话随访形式进行居家延续护理需求调研，男18例，女32例。年龄为(66.5±4.35)岁。前期通过文献回顾性及临床经验，设计半结构化问卷，同时对访谈人员进行家庭访谈技巧培训。访谈后统计有100%的患者有延续护理需求。国外询证研究显示[1]，高质量的延续护理可以降低患者的再入院率，与患者的满意度成正相关。

1.2 四元联动模式构建

1.2.1 延续护理的定义 美国老年病协会(American Geriatric Society)将延续性护理定义为设计一系列护理活动确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具协调性和连续性,预防或减少高危患者健康状况的恶化[2]。

1.2.2 四元联动模式提出的背景 伴随着社会的发展和进步，期望寿命的延长及生物医学的进步,使众多人的带病生存成为可能,这大大增加了对基础医疗服务的需求[3]。患者绝大部分的医疗护理都在医院完成，但患者后期可能还需要社区、家庭或者养老机构的医疗护理，医院-社区-家庭一体化照护模式是未来延续护理服务的必然趋势[4]。我院依托互联网+建立完善“社区、医院、居家、养老机构”四元联动机制，形成功能互补、安全便捷的延续护理健康服务构架，实现患者信息的共享，将患者分级并让其享受同质化的医疗护理服务。这响应了分级诊疗明确各类医疗机构诊疗功能的定位要求，是分级诊疗的有效补充，切实为患者提供延续性医疗护理照护，实现了全人全程的照护体系。

1.2.3 四元联动模式提出的理论依据及构架模型 1965年Leavell和Clark根据疾病的自然史，把疾病预防分为三个阶段，提出“三级预防”。根据三级预防内容卫生界依据自然界疾病发展的过程分为5期，根于疾病的5期发展，将照护分为5级。我院利用互联网，建立社区、医院、居家护理、养老机构之间的四元联动机制，明确各医疗单位的病情种类、病情标准，建立健全相互之间的转诊机制，将患者按需分级并给予同质化的医疗护理服务，实现“以人为中心的”的全人全程照护模式，见图1。

图1 三段五级四元联动模式构架图

2 四元联动的方式、方法

2.1 组建社区服务部团队 社区服务部下设于护理部，团队成员由护士主导，均为有十年以上工作经验的各科室专科护士，同时对接我院专家团队、康复师、心理咨询师等组成多学科的团队。

2.2 四元联动延续护理整合照护模式互联网平台构建 建立APP平台，APP分为患者端与医护端，在医院、签约的社区医联体单位、签约的养老机构、签约的家庭中通过APP实现患者信息的共享。建立患者健康档案数据库，由医院、社区、社区服务部、养老机构相关人员协助患者安装APP，通过患者端APP患者可以根据自己的需求通过各种评估量表自评，也可选择相应的专科护士进行沟通，护士通过推送量表、疾病健康知识对患者进行评估，可以动态了解患者的需求，并通过评估将患者进行分级照护。患者也可通过APP平台自行点击需要的服务项目，由社区服务部安排人员，提供延续护理服务。APP里的健康档案里包括了患者健康相关的各种重要信息，医师可以通过医护端APP转诊平台给有需求的患者进行转诊，转诊信息落入社区服务部，根据患者的健康信息社区服务部人员可对患者及时、高效的分级。利用互联网可以实现信息共享，并将患者的需求及时应答，形成医院-社区-家庭-养老机构信息的互联互通，真正实现四元联动，全人全程无缝隙延续护理。

2.3 完善四元联动之间的转诊机制

2.3.1 医院下转机制 利用医院院内辅助决策评估系统搜集医联体社区有关出院患者延续护理需求，并由社区服务部人员进行再次评估确认，由主治医师与患者沟通后通过APP上传至社区服务部，社服部人员利用APP给予建档，并罗列出患者需求，按需执行发送至医联体社区医院/养老机构，并由社区全科家庭医师共同参与制订患者的治疗及护理方案，给予患者提供连续、全程、个性化延续护理照护。有居家护理需求的患者由社服部人员提供延续护理照护。

2.3.2 社区上转机制 在签订的22家医联体社区服务中心，通过互联网手段建立重点人群健康档案，并利用平台推送相关自测评估量表，由患者自建健康信息，与此同时社服部团队对其进行专项评估并制定个性化指导方案，并推送疾病相关知识，利用医患沟通平台对患者提出的问题给予针对性指导意见，对于疑难问题上传至专家团队，及时反馈专家意见，并做好上转工作。社区范围内的居家护理需求在社区服务范围内的由社区执行，少数疑难问题由社服部指导解决,在这过程中给予社区医护人员专业技术支持，起到传帮带的作用，从而提高社区服务水平。

2.3.3 养老机构的联动机制 养老机构的医疗需求患者多数为失能残障人群，并且缺乏经过专业培训的医疗护理人员评估，签订医联体的养老机构，每月有社服部专家团队的医师与护士组织查房一次，对患者进行评估，并指导养老院护工做好各项引流管的护理及病情的观察。出现病情需要由专家医师开具转诊单或直接联系社服部通过医院绿色通道入院治疗，疾病转归平稳后由社服部人员与主治医师沟通下一步治疗护理方案转入养老机构/社区进一步治疗，并由社服部人员跟踪指导。

2.3.4 居家延续护理联动机制 通过医院、社区、养老机构搜集的有居家延续护理需求的患者由社服部统一建档并随访，通过互联网信息系统定期推送相关疾病健康知识，并提供疾病咨询、健康行为的干预与指导，有上门服务需求的患者给予居家护理。定期在相关社区组织形式多样的健康讲座，并利用互联网推送课程信息，组织患者参与。

3 结 果

实施互联网+四元联动延续护理整合照护模式后，增加了患者与社区、医院、养老机构之间的粘性，提高了社区医护人员的服务水平，患者满意度明显提高。通过互联网监测平台对工作统计得出，2015年1～5月上转病人172人次, 下转病人42人次, 居家护理12人次, 个性化健康指导200人次，2016年1～5月社区医联体单位上转病人261人次，比同期增长34.10%，医院下转病人101人次比同期增长58.42%，居家护理80人次(其中居家留置胃管例45人次，居家留置尿管20人次，其他护理行为15人次)，比同期增长85.00%，个性化健康指导388人次，比同期增长48.45%。居家延续护理需求的切实落地开展，提高了患者的满意度，提升了医院的社会影响力，市多家新闻媒体对此进行了采访及报道，开辟了我院延续护理的新篇章。

4 讨 论

4.1 四元联动延续护理整合照护模式已初现其效果 四元联动架构模式通过对社区、医院、居家及养老机构的信息整合，使患者得以科学、连续、全人全程的健康照护。进一步推动“双向转诊、上下联动”的模式，有效推进了分级诊疗的制度建设，增加了患者与医院的粘性，在提高患者满意度的同时也提升了社区的服务能力，扩大了医院的社会效益。

4.2 互联网技术在四元联动延续护理整合模式中起到关键性作用 互联网技术在住院患者信息抓取、有需求患者的建档、针对不同患者的信息推送等方面起到决定性做用，通过互联网大数据可以准确的获取患者的健康关注重点并及时给予相应的评估及应答，利用互联网能为患者提供更为丰富的疾病相关信息，满足了患者的健康需求，增强了健康教育的效果。

4.3 存在问题

4.3.1 延续护理相关制度和法规不健全 目前对于患者而言提供居家延续护理给他们带来极大的便利，但对于医护人员而言在居家护理过程中有很多未知的问题出现，对在居家医疗行为中出现的医疗风险没有相关的法律、法规明确界定。

4.3.2 缺乏完善的延续护理监测体系 延续护理的研究与实践在社会的进步中不断推层出新，延续护理的监测体系需要建立、完善[5]。规范延续护理的内容及操作流程，以询证护理为基础，提高延续护理执行团队的干预能力[6]。现阶段卫生行政部门没有对医院延伸护理工作进行督查，相关制度、流程均没有建立，只有完善了监测体系，明确了责任分工，才能让延续护理的发展得更深更远，让患者得到综合性、连续性及无缝隙的护理照护。

[1] Health Quality Ontario.Continuity of optimize chronic disease management in the community setting:an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2013，13(6):1-41.

[2] Shortell SM.Rundall TG,Hsu J.Improving patient care by linking evidence-based mdeicine and evidence-based management[J].JAMA,2007,298(6):673-676.

[3] 陈京立,曾晓雯,李玉玲.美国护理领域面临的四大热点问题[J].中华护理杂志,2006,41(5):474.

[4] 褚彦香，王 颖，汪 晖.综合性医院开展延伸护理服务的思考与挑战[J].全科护理，2015,13(23):2315-2316.

[5] 雷佳芳,莫蓓蓉.延续性护理发展现况[J].护理研究,2015,29(1A):12-14.

[6] 钱 源.延续性护理模式的研究进展[J].当代护士,2014(11):13-15.

(本文编辑 冯晓倩)

Practical exploration on Internet plus “four-aspect coordination” continued nursing integration model

GAO Yin-si，YU Wei-hua，LUO Zai-qiong，et al

(Hefei First People’s Hospital,Hefei 230000)

Objective:To discuss the effect of integration and classification of nursing behaviors of patients in Internet plus “four-aspect coordination” (community, hospital, home, and nursing institution for the aged) continued nursing integration model.Methods:A “four-aspect coordination” integrated information framework was built up via Internet, to timely understand the patient demands and give rapid responses.Results:Through “four-aspect coordination” continued nursing integration model, the viscidity between patients and each institution was increased and the patent satisfaction was improved. Through comparison between January to May 2015 and January to May 2016, it was discovered that the patients transferred from community health centers to hospitals increased by 34.10%, the patients transferred from hospitals to community health centers increased by 58.42%, and the patients nursed at home increased by 85.00%.Conclusion:Through “four-aspect coordination” continued nursing integration model, the seamless connection between home care, hospital care, and community care was realized, and also it specified the location of diagnosis and treatment functions of medical institutions at all levels and provided convenience to the people needing medical service in hospitals, communities, nursing institutions for the aged, and homes, to make the patients enjoy the watched care in the whole course.

Four-aspect coordination;Continuing nursing；Internet+

230000 合肥市 安徽省合肥市第一人民医院社区服务部

高寅巳：女，本科，主管护师

2016-10-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.063