延续护理服务在广泛全子宫切除术后患者中的应用

王彩芳 陈北秀 邹文花 李秋菊 骆爱萍

延续护理服务在广泛全子宫切除术后患者中的应用

王彩芳 陈北秀 邹文花 李秋菊 骆爱萍

目的：探讨延续护理服务应用于广泛全子宫切除术后的效果。方法：将2013年4月～2015年12月我院妇科收治的行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫的患者96例随机等分为研究组和对照组，两组患者院内均实施导尿管自护宣教，盆底肌功能锻炼指导，术后14 d常规拔管，尿潴留患者带管出院，对照组患者出院后每3个月发放心理状况及家庭功能状况调查表；研究组由5名护士经QQ、微信督促患者坚持盆底肌功能锻炼、实施心理指导、饮食、饮水指导、性生活情感指导及性生活方式指导。观察两组尿潴留患者带管出院二次拔管尿残余量、尿潴留、尿路感染情况；观察两组患者干预前后心理及家庭功能情况。结果：研究组首次拔管尿潴留患者术后第3～4周二次拔管的残余尿量明显低于对照组，尿潴留发生率低于对照组(P<0.05)；研究组干预3个月及6个月后的SAS及SDS评分均明显低于对照组同期(P<0.05)；研究组干预3个月及干预6个月后的“家庭功能评定量表”中的问题解决、情感反应、沟通、行为控制、角色及情感介入评分均明显低于对照组(P<0.05)。结论：延续性护理服务应用于广泛全子宫切除术患者，可降低首次拔管尿潴留患者二次拔管的残余尿量及尿潴留率，提升广泛全子宫切除术患者的盆底肌功能，改善心理状况，促进其家庭功能的健康发展。

延续性护理；广泛全子宫切除术；效果

延续性护理是为了确保患者在不同的医疗机构与部门间获得持续性的医疗救治及护理服务，延续性护理期间将患者视为一个整体，经多学科的医护人员参与，为患者提供全程、全面的医疗服务，避免患者接受不同层次、不同专业人员的照护导致患者的信息或疾病动态情况信息遗漏[1]。传统的护理模式在患者出院后结束治疗关系，部分患者出院后接受社区医疗服务，但不同级别或地域的医疗水平不同，导致出现重复治疗、重复收集医疗信息，导致资源浪费，患者的医疗服务质量降低[2]。广泛全子宫切除术是治疗妇科恶性肿瘤的有效方式，该术式对支配膀胱神经，主韧带、部分输尿管外伸神经纤维及盆腔盆丛神经造成损伤，术后尿潴留发生率较高[3]，全子宫切除术受到传统思想的影响，患者普遍伴有明显的心理负担，术后生活质量低，家庭角色功能差。本文前瞻性分析了我院采用延续性护理在广泛全子宫切除术应用的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2013年4月～2015年12月妇科收治的行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫的患者96例作为研究对象，纳入标准：(1)广泛全子宫切除术，术后阴道后壁保留>10 cm。(2)年龄24～59岁的已婚妇女。(3)知情知悉并同意本研究内容。排除标准：(1)生殖系统炎症。(2)语言沟通障碍。(3)严重合并症，如高血压病、糖尿病、心脏病、慢性肺疾病、其他恶性肿瘤、卵巢肿瘤等。(4)知情知悉后不同意本研究内容。将96例患者随机等分为研究组和对照组，对照组患者中年龄31～57岁，平均(44.70±6.20)岁；宫颈癌43例，子宫内膜癌5例；开腹手术1例，腹腔镜手术47例；文化程度：初中及以下16例，高中及中专19例，大专及以上13例，术后14 d首次常规拔除尿管，经B超检查残余尿量，提示尿潴留19例(再次留置尿管)。研究组患者中年龄24～59岁，平均(44.10±6.40)岁；宫颈癌40例，子宫内膜癌8例；开腹全子宫切除2例，腹腔镜下全子宫切除46例；文化程度：初中及以下19例，高中及中专15例，大专及以上14例，首次拔管尿潴留17例。所有患者均在术后14 d左右经医师同意出院(首次拔管尿潴留带管出院)。两组患者在年龄、疾病类型等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方式

1.2.1 对照组 患者出院前详细填写一般资料、联系方式，出院后按常规治疗护理内容指导，首次拔尿管后尿潴留带管出院者，出院前加强留置尿管知识宣教，宣教内容包括：如何保持导尿管通畅、定时夹管锻炼膀胱功能及拔除尿管时间、外阴部清洁、下床活动及饮食、饮水指导等，带管出院后患者每周至门诊更换尿袋。对照组患者出院前要求患者掌握盆底肌功能锻炼方法，发放盆底肌功能锻炼手册。患者出院后遇到疑问后可入院或经电话接受相关指导，护理人员每3个月向其发放心理状况及家庭功能状况调查表。

1.2.2 研究组 采用延续性护理服务，包含以下内容：(1)人员培训。延续性护理小组成员的选择采取自愿应征，择优选取原则，由妇科护理5年以上、大专及以上学历、良好的沟通及语言能力、责任感强的护士5名组成，由项目负责人对其实施统一培训，培训内容包含心理指导、导尿管护理指导、盆底肌肉锻炼方法指导、相关量表的指导填写，经统一考核合格后上岗。(2)延续性护理方式。出院前护理成员与患者沟通，确定延续性护理的目的、方法，将该组成员添加至同一个微信群组，群组名称为“盆底功能康复”，护理人员每周1次推送广泛全子宫切除术后康复提醒，每3个月发放相关调查表，指导患者填写，同时对微信群组成员的疑问进行解答。(3)尿管护理。对首次拔管后尿潴留带尿管出院患者，严格要求患者及家属掌握及时倾倒尿液、定期更换尿袋、尿道口护理、低位引流、外阴部清洁等尿管护理知识。护理人员每周至少1次主动与其主要照顾人联系，了解尿管护理情况，积极解答其对尿管护理中的相关疑问，并强调尿管护理中的相关注意事项，积极做好尿管的自护工作，直至拔管成功。(4)盆底肌功能锻炼。指导院内采用视频结合现场指导的方式教会患者盆底肌功能锻炼方法，患者取平卧位，保持全身肌肉放松，常规会阴消毒后，对患者的示指及中指涂抹上润滑油后置于阴道内，指导患者进行缩肛运动，患者手指感觉的压力为盆底肌肉收缩力度，嘱咐患者采用同一力度进行自主盆底肌肉收缩训练，平卧位熟练后指导患者采取站位、坐位训练。盆底肌肉收缩训练熟练后指导患者取平卧位在不收缩盆底肌时，采用意念的方式配合膀胱逼尿肌的收缩，同时指导患者用手掌轻压腹部促使排尿。要求患者出院前每日至少进行3～5次训练。出院后1个月内，护理人员经QQ、微信等形式跟踪并督促患者严格遵循盆底肌功能锻炼，跟踪频率为每周至少1次，出院后1～3个月，跟踪频率改为每月至少1次，3个月后频率为每2个月1次。(5)心理指导。广泛全子宫切除术后，患者多由于自觉身体功能的缺陷导致明显的负性情绪，如抑郁、悲观、失落、躯体化等，护理人员除了每周1次经微信群组推送自护知识外，鼓励患者在遇到心理问题后积极与护理人员沟通，护理人员耐心解答其相关疑问，耐心倾听患者的负性情绪，积极的鼓励患者调整自己的心态，减少负性情绪对锻炼依从性及生活质量的影响，同时在有条件的情况下护理人员与患者家属，尤其是丈夫进行沟通，说服其尽可能营造良好的康复氛围、物质及精神支持。(6)其他。加强对患者出院后的饮食、饮水指导、除盆底肌功能锻炼外的其他运动指导、性生活情感指导及性生活方式指导等。

1.3 观察指标

1.3.1 残余尿量、尿潴留[4]、尿路感染观察 比较两组患者院内首次拔管尿潴留患者术后第4周的残余尿量、尿潴留及尿路感染发生率。

1.3.2 心理状况评估 分别对两组患者入组时、干预3个月及干预6个月后采用焦虑自评量表(SAS)[5]、抑郁自评量表(SDS)[6]评价两组患者的焦虑及抑郁状况。SAS及SDS各自包括20项条目，分为4级评分法，分别为没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分时间或全部时间，评分越高，焦虑及抑郁状况越严重。

1.3.3 家庭功能评价 采用“家庭功能评定量表”[7]评价两组患者的家庭功能状况，该量表共60个项目，包含问题解决(PS)、情感反应(AR)、沟通(CM)、行为控制(BC)、角色(RL)以及情感介入(AI)6个维度，得分越高表明家庭功能对应指标越差。

2 结 果

2.1 两组尿潴留带管出院患者二次拔管的残余尿量、尿潴留及尿路感染情况(表1，表2)

组别例数残余尿量对照组1970.50±42.40研究组1736.20±31.90t值2.716P值0.010

表2 两组患者尿潴留、尿路感染发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者干预前后心理状态评分比较(表3)

组别例数SAS评分 入组时 干预3个月后干预6个月后 SDS评分 入组时 干预3个月后干预6个月后 对照组4856.30±5.7049.50±6.2045.70±5.1058.20±6.1053.70±6.9048.20±6.10研究组4856.50±5.6044.40±5.1039.60±4.8059.50±6.6046.20±6.7040.70±5.60

注：两组患者干预前后心理状态评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.3 两组患者家庭功能评分比较(表4)

组别例数PS入组时3个月6个月 AR入组时3个月6个月 CM 入组时3个月6个月 对照组482.89±0.422.73±0.512.76±0.492.66±0.722.84±0.682.70±0.692.51±0.422.76±0.432.71±0.42研究组482.86±0.462.36±0.482.25±0.412.69±0.732.19±0.541.98±0.412.54±0.402.36±0.392.04±0.38组别例数BC入组时3个月6个月 RL入组时3个月6个月 AI 入组时3个月6个月 对照组482.64±0.492.57±0.462.62±0.512.67±0.312.77±0.362.81±0.412.84±0.732.78±0.702.71±0.68研究组482.65±0.462.05±0.391.89±0.402.62±0.292.28±0.412.14±0.382.81±0.692.32±0.442.20±0.39

注：两组患者干预前后的家庭功能评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

3.1 延续性护理可降低广泛全子宫切除术后尿潴留带管出院患者二次拔管的残余尿量、尿潴留率 广泛全子宫切除术涉及范围广，对支配膀胱神经损伤大，术后尿管留置时间长(2～4周)。文献报道[7]，首次拔管尿潴留发生率为7.5%～44.9%，尿潴留若处理不当或未能及时处理，将导致上尿路积水、尿路感染及肾功能障碍等严重并发症。广泛全子宫切除术后患者通常在术后第14天拔除尿管，经B超测量膀胱尿量，判断是否出现尿潴留，若出现尿潴留则再次留置尿管，处于住院费用及家庭舒适照料的考虑，经医师同意后可带管出院。延续性护理起始时间是以患者首次出院开始计算，尽管首次拔管尿潴留患者在院内接受了导尿管的自护知识、盆底肌功能锻炼指导，但在院后家中自护过程中仍旧可能会遇到一定的困难，如导尿管的护理不规范、外阴部的清洁不到位、盆底肌功能锻炼依从性差、心理负面情绪加重均可导致患者院后自护水平降低[8]，导致残余尿量增加或未明显减少，尿潴留症状未获得改善。龙德蓉[9]研究发现，宫颈癌子宫切除术后带尿管出院期间患者的饮食、饮水、外阴清洁、康复锻炼、按时服药的正确率均较低，拔管后残余尿量多，拔管成功率低。本研究中两组尿潴留患者首次拔管(术后14 d)至二次拔管(术后第3～4周)间隔为7～14 d左右，对照组院后未接受延续性护理，仅依靠院内的导尿管知识宣教、盆底肌功能宣教后，由家属协助护理，无护理人员的督促，但二次拔管残余尿量明显高于研究组，尿潴留率明显高于研究组，说明单纯依赖于患者及家属的自护效果并不理想，延续性护理实施十分必要。

3.2 延续性护理改善广泛全子宫切除术后的心理状况 子宫是女性重要的生殖器官，是激素作用的靶器官，也是作为女性孕育胎儿、产生月经的必须器官，子宫分泌的生物活性物质参与了局部或全身性的生理调节进程，并与卵巢的内分泌功能保持平衡。广泛全子宫切除术除了对妇女的躯体造成明显的创伤外，还造成了女性的器官残缺，因而广泛全子宫切除术妇女常伴随着较大的精神及心理压力。研究发现[10]，心理负担与疾病的发生、进展及预后均有重要的影响。近年来现代护理理念亦十分强调心理功能的护理，心理功能良好不仅影响了康复锻炼的依从性，且与生活质量密切相关，生活质量被认为是癌症患者反应治疗效果的重要指标[11]。本研究发现，研究组干预3个月及6个月后的SAS及SDS评分均低于对照组同期，P<0.05，提示延续性护理可有效改善广泛全子宫切除术患者的心理状况。延续性护理内容中的心理护理是针对广泛全子宫切除术患者出院后随时可能出现的心理疾病进行指导，通过护理人员耐心的倾听、开导、鼓励，与患者家属沟通等形式综合性地改善其焦虑及抑郁状况。

3.3 延续性护理提升其家庭功能状况 家庭是社会的最小单位，家庭的和谐是社会和谐的基础。邱鸿钟[12]研究发现，性生活质量越高，家庭功能状况越理想。研究认为[13]，全子宫切除妇女出院后的延续性护理内容除了相关的康复锻炼外，性生活宣教亦十分必要。经性生活宣教的妇女，无论是性生活质量还是家庭功能评分均有明显的优势。谢娟等[14]研究发现，经出院持续性盆底肌功能锻炼干预后，全子宫切除术妇女的性生活质量及家庭功能均高于仅院内进行盆底肌功能锻炼宣教的患者。本研究发现，研究组干预3个月及干预6个月后的PS、AR、CM、BC、RL及AI评分均明显低于对照组，P<0.05。提示延续性护理可有效提升广泛全子宫切除术患者的家庭功能状况，其原因主要有：(1)院后的延续性护理可提升广泛全子宫切除术患者的盆底肌功能锻炼依从性，而长期的坚持可提升盆底肌肉的收缩速度，良好的盆底肌功能提升其角色功能。(2)盆底肌功能获得持续性改善后，患者更容易在生活中寻求性生活的刺激，在良好的性生活情感指导及性生活方式指导后，更容易营造和谐的性生活，和谐的性生活对患者的情感反应、情感介入、良好的沟通、行为控制均有积极的帮助。(3)心理干预提升了患者的心理状况，良好的心理状况在促进患者与人沟通有正面的作用，有助于其与家庭成员的沟通、互动，有助于其家庭功能评分的提升。

综上所述，延续性护理在广泛全子宫切除术后患者的应用，可降低首次拔管尿潴留患者的残余尿量及尿潴留发生率，提升广泛全子宫切除术患者的盆底肌功能，改善心理状况，促进其家庭功能的健康发展，是一种针对妇科盆底障碍性疾病的简单易行的护理方式，值得应用。

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(本文编辑 陈景景)

511518 清远市 广东省清远市人民医院

王彩芳：女，在读研究生，副主任护师，护理部主任

清远市科技计划项目(1400)

2016-08-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.062