螺旋型鼻肠管在机械通气患者中的应用及护理

许丽君 高学兰 赵艳艳 吕 芳 刘丹丹

螺旋型鼻肠管在机械通气患者中的应用及护理

许丽君 高学兰 赵艳艳 吕 芳 刘丹丹

目的：探讨螺旋型鼻肠管营养方式在机械通气患者中的临床应用效果及护理方法。方法：选择机械通气的重症患者53例，随机分为试验组29例和对照组24例，试验组采用螺旋型鼻肠管，对照组采用普通鼻胃管，比较两组患者肠内营养并发症发生率、营养指标、呼吸机相关性肺炎发生率。结果：试验组患者肠内营养并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者营养指标及呼吸机相关性肺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：螺旋型鼻肠管通过熟练的护理操作可降低机械通气患者肠内营养并发症的发生率，提高患者耐受性，且操作简单易行，侵袭性小，患者安全度高并最经济。

螺旋型鼻肠管；机械通气；护理

营养支持是危重患者综合治疗的重要组成部分，而肠内营养支持更符合人体生理功能需要。但是肠道的不耐受会导致胃潴留、反流及误吸，尤其是机械通气患者的肠内营养支持治疗可增加呼吸机相关性肺炎发生的风险[1]。多数患者存在胃肠道功能紊乱，使经胃喂养受到限制，因此，临床营养指南推荐对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重患者，宜选择经小肠营养[2-3]。我科对29例机械通气患者采用螺旋型鼻肠管肠内营养方式，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2014年5月～2015年3月住院的53例机械通气患者，将其随机分为试验组29例和对照组24例。试验组中男21例，女8例；年龄20～48岁，平均34.38岁；急性重症胰腺炎5例，多脏器功能衰竭17例，多发伤7例。对照组中男15例，女9例；年龄21～49岁，平均34.53岁；急性重症胰腺炎7例，多脏器功能衰竭13例，多发伤4例。两组患者在性别、年龄、疾病分布等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 置管材料 试验组采用螺旋型鼻肠管，此管是完全不透光的聚氨酯管，X线下可见。该管道内径2.9 mm，外径3.9 mm，总长度130 cm。对照组采用的是普通的CH14鼻胃管，内径3.1 mm，外径4.5 mm，总长度110 cm。

1.2.2 置管方法 对照组置管入胃内，患者去枕平卧后，选择通畅一侧的鼻腔并用棉签清洁，测量初步置管深度(45～55 cm，为前额发际至胸骨剑突处的距离)，做好标记，润滑硅胶胃管前端，从鼻腔轻轻插入，当胃管插入15 cm时，将患者头部托起使下领靠近胸骨柄, 以增大咽喉部通道弧度，然后缓慢插入以达到预定长度[4]。用传统方法确定胃管在胃内后用胶布固定胃管。

试验组置管入空肠内，测定前额发际至胸骨剑突处的距离，约45～55 cm处作一标记，此处为插至胃部的位置， 另外再在该标记外25 cm(约至幽门处)，50 cm(约至十二指肠空肠部处)各作一标记。鼻肠管头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润， 以利于插管。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时将患者的头轻轻向前弯曲同时将管道轻轻推进。插管至第1个标记处，抽取液体或向管道内打空气，pH试纸检测回抽液体，以确定管道的位置。管道位置确定后，向管道内注入少量生理盐水或灭菌水。将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第2个标记处，最后将引导钢丝完全取出，将管道悬空约40 cm，固定于近耳垂部。当胃动力正常的情况下，管道会在8～12 h内通过幽门，当管道的第3个标记到达患者的鼻部后固定管道。通过X线确定鼻肠管的位置后，即可行肠内营养治疗。如3 d内仍未进入空肠，可在X线下或胃镜引导下置入胃肠管。

1.3 观察指标 两组患者入科后待呼吸、循环稳定后即行肠内营养支持治疗。置管由上述置管方式置入。两组均根据理想体重计算目标喂养值(25×理想体重kcal/d)，采用百普力(肠内营养乳剂、NUTRICIA公司生产)由复尔凯肠内营养泵(flocare 800)泵入。测定两组患者成功置管后第1，4，7，14天前白蛋白含量，同时记录两组患者肠内营养并发症(反流、呕吐、腹泻、腹胀)及呼吸机相关性肺炎发生率。营养指标选用蛋白电泳法测定两组患者血清前白蛋白水平。呼吸机相关性肺炎诊断标准：发热或低体温；白细胞增多或白细胞减少；气道分泌物量增多或性状改变；胸部X线新的浸润影或原有浸润影面积增大[5]。呼吸机相关性肺炎由主治医师诊断。

2 结 果

2.1 两组患者肠内营养相关不良反应发生情况比较(表1)

表1 两组患者不良反应发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者置管后第1，4，7，14天白蛋白水平比较(表2)

组别例数第1天第4天第7天第14天试验组2925.4±4.126.7±3.829.7±4.332.6±3.7对照组2424.3±3.923.1±4.628.9±5.231.2±4.8

注：两组患者肠内营养开始后第1，4，7，14天前白蛋白水平比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异无统计学意义，P>0.05

2.3 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较(表3)

表3 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较(例)

3 护 理

3.1 鼻饲护理要点 我科患者均采用的是肠内营养泵匀速输注的，从小剂量开始逐渐增加。营养液的温度在37～38 ℃。每天监测血糖、出入量及电解质的变化。保持床头抬高30°～45°。

3.2 鼻肠管的护理 鼻肠管管径细，临床护理中保持营养管通畅，可用温开水40～50 ml每4 h冲洗1次,在使用过程中容易堵塞，常见原因有药物与营养液中的蛋白质凝固，或是营养液粘附管壁所致。若发生管路堵塞，用温开水接5 ml注射器脉冲式反复冲管。

3.3 口腔护理预防感染 为了防止口腔感染导致VAP的发生，应加强口腔护理，每4 h 1次，根据口腔酸碱度选择合适的口腔护理溶液。保持口腔清洁无异味。

3.4 气道管理 行机械通气患者，保持气道的通畅，吸痰时，我科均选用封闭式吸痰管，动作轻柔，选择合适的负压(宁小勿大)，避免强烈刺激患者剧烈咳嗽使营养液反流；每班测量气囊压力，维持人工气道气囊压力25～30 cmH2O；人工气道导管选用声门下可吸引导管；及时倾倒呼吸机螺绞管内的冷凝水，通过上述护理措施能有效预防VAP 的发生。

4 讨 论

本研究表明通过床边放置螺旋型鼻肠管对机械通气患者进行肠内营养治疗过程中，患者发生反流、呕吐、腹泻、腹胀的几率明显低于对照组。两组患者在营养开始后第1，4，7，14天测定前白蛋白含量上差异无统计学意义。一项Meta分析表明经小肠与经胃喂养比较在很大程度上能降低肺炎发生率，包括呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率，但在降低病死率、减少机械通气时间、缩短ICU入住时间及减少消化道出血等主要临床指标上差异均无统计学意义[6]。整理文献可知无论是经胃喂养或经小肠喂养，许多因素均能导致胃-食管反流。其中主要原因是因为留置营养管经过食管下括约肌导致食管下括约肌一过性松弛[7]。

综上所述，危重症患者由于创伤应激导致胃肠蠕动功能障碍，胃通常处于轻瘫状态，容易出现胃潴留，有学者研究表明[8]，小肠蠕动恢复较快，用鼻肠管对机械通气患者进行肠内营养治疗能减少胃内容物反流。早期肠内营养支持可以降低危重患者的死亡率、改善疾病的预后[9]。且螺旋型鼻肠管可由护士在床边独立完成操作，无需由医师在胃镜下或X线下放置，从而保证了患者的安全，并减少了患者的治疗费用，值得临床推广应用。

[1] 李薇薇,归淑华,叶红波,等.经鼻肠管置管行肠内营养在预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].中华医院感染学杂志,2015,25(3):615-617.

[2] 王宏霞.床旁B超导航下危重病人鼻空肠管的留置方法[J].全科护理,2013,11(28):2649-2650.

[3] Kreymann KG,Berger MM,Deutz NE,et al.ESPEN guidelines on enteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr,2006,25(2):210-223.

[4] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].5版,北京：人民卫生出版社,2012:284-288.

[5] Kollef MH.Ventilator-associated complications,including infection-Related complications:The way forward[J].Crit Care Clin,2013，29(1):33-50.

[6] Waleed Alhazzani，Abdulaziz Almasoud,et al.Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Crit Care Med,2013，17(4):127-141.

[7] 林 晗.针灸治疗对难治性胃食管反流病患者食管动力的影响[D].上海:上海交通大学,2014.

[8] 黄永鹏,马 俊,伍增龙.等.经鼻肠管置管行肠内营养预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果[J].中国医药导报,2016,13(20):120-123.

[9] Doig CS,Heighes PT,Simson F,et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive cair:A mete-analysis of randomized controlled trials[J].Injury,2011,41(1):50-60.

(本文编辑 崔兰英)

Application and nursing of spiral nasointestinal tube among the patients with mechanical ventilation

XU Li-jun,GAO Xue-lan,ZHAO Yan-yan,et al

(Wuhu Second People’s Hospital,Wuhu 241000)

Objective:To discuss the clinical application effect and nursing method of spiral nasointestinal tube nutrition method among the patients with mechanical ventilation.Methods:53 cases of critical patients with mechanical ventilation were selected and grouped into experimental group including 29 cases and control group including 24 cases at random, in which, spiral nasointestinal tube was adopted in the experimental group and ordinary nasogastric tube was adopted in the control group, and then the patients from two groups were compared in enteral nutrition complication incidence rate, nutrition indicator, and ventilator-associated pneumonia incidence rate.Results:The enteral nutrition complication incidence rate of experimental group was lower than that of control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05), and the differences of two groups in nutrition indicator and ventilator-associated pneumonia incidence rate were not of statistical significance (P>0.05). Conclusion:Spiral nasointestinal tube, through skilled nursing operation, could reduce the enteral nutrition complication incidence rate of patients with mechanical ventilation and improve the tolerance of patients, and moreover, it was easy to operate, with a small invasiveness as well high safety of patients, and it was most economical.

Spiral nasointestinal tube;Mechanical ventilation;Nursing

241000 芜湖市 安徽省芜湖市第二人民医院重症医学科

许丽君：女，本科，护师

2016-09-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.054