预见性护理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后导管相关并发症中的应用

关云娇

·基础护理·

预见性护理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后导管相关并发症中的应用

关云娇

目的：探讨预见性护理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后导管相关并发症的效果。方法：将本医院2014年6月～2015年12月收治的老年乳腺癌化疗患者94例随机等分为观察组与对照组，对照组实施常规护理干预；观察组采用预见性护理干预，比较两组患者PICC置管后并发症情况及心理负面情绪状况。结果：观察组患者的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组患者的SAS及SDS状况均显著优于对照组(P<0.05)。结论：预见性护理在老年乳腺癌PICC置管化疗期间可有效降低并发症的发生率，并提升患者的心理状况。

预见性护理；PICC置管；并发症

外周静脉置入中心静脉导管治疗(PICC)是通过外周静脉穿刺插管，将大量的液体或药物溶液直接送达中心静脉的治疗方式[1]。该方式不仅可快速稀释药物，最大限度地发挥药效，亦可避免反复小血管穿刺或中心静脉置管(CVC)带来的各项并发症。PICC置管已被广泛应用于临床肿瘤化疗、烧伤患者静脉输液、重症新生儿患者等疾病的治疗[2]。乳腺癌患者经PICC置管后常见的并发症有静脉炎、穿刺点液体渗出、皮肤发过敏样改变、导管脱出、导管堵塞等，老年乳腺癌患者由于身体状况差、血管弹性差，PICC置管后并发症发生率更高，且部分老年乳腺癌患者化疗时，由于缺乏家人陪伴、医疗费用高昂导致内心负疚感、肢体疼痛、活动受限，常引发明显的心理负面情绪[3-4]。本研究前瞻性分析了我院采用预见性护理在降低老年乳腺癌患者PICC置管后并发症的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2014年6月～2015年12月收治的老年乳腺癌化疗患者94例作为研究对象。纳入标准：(1)经乳腺超声、乳腺钼靶及手术或活检确诊为乳腺癌。(2)同意进行PICC置管化疗。(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)合并其他重大严重疾病，如：恶性血液病、全身感染性炎症。(2)精神失常。(3)PICC置管禁忌证。(4)年龄<60岁。将患者随机数字表法等分为观察组与对照组。对照组患者中年龄60～78岁，平均年龄(69.5±7.4)岁；文化程度：初中及以下21例，高中及中专17例，大专及以上9例；乳腺癌分期Ⅱ期26例，Ⅲ期14例，Ⅲ期7例；置管部位：贵要静脉43例，肘正中静脉3例，头静脉1例；心理状况：焦虑(SAS≥53分)14例、抑郁(SDS≥56分)16例。观察组患者中年龄60～82岁，平均年(70.1±7.6)岁；文化程度：初中及以下24例，高中及中专13例，大专及以上10例；乳腺癌分期Ⅱ期29例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例；置管部位：贵要静脉42例，肘正中静脉3例，头静脉2例；心理状况：焦虑16例，抑郁17例。两组患者在年龄、文化程度、乳腺癌分期、置管部位及心理状况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 经PICC置管专业护士，采用美国巴德公司的三向瓣膜式4Fr的 PICC 导管置管。置管成功遵医嘱进行药物及液体的输注治疗，输注液体后常规生理盐水封管，穿刺点每周换药1～2次，定期X线检查导管是否出现移位。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用预见性护理，具体如下：(1)静脉炎的预见性护理。护理定期开展PICC置管后静脉炎的知识讲座，向患者及家属普及静脉炎的相关知识，指导患者及家属观察PICC治疗中的异常表现及并发症。输液过程中，护士询问患者是否出现不适感，观察PICC导管是否出现回血、液体外渗等症状，嘱咐患者PICC输液中出现皮肤发红、刺痛及瘙痒等异常状况时及时上报护士进行处理。输注高渗性化疗药物时严格控制输注速率，多种药物联合静脉输注时，首先输注药物刺激性较少的药物，且在一种药物输注完成后间隔20 min后进行输注。化疗药物输注完毕后，给予地塞米松5 mg静脉注射。(2)穿刺点液体渗出。置管后液体渗出多考虑为患者自身原因(自身营养状况差、低蛋白症状、凝血功能异常、穿刺周围水肿)及置管后PICC维护原因(消毒不规范、PICC置管后维护及使用时不规范)。预见性护理措施为：置管后针对老年乳腺癌患者的原发疾病进行积极治疗，如静脉输注白蛋白、营养液改善营养状况。常规静脉输注血小板及护肝药物改善血液状况，置管后加强PICC导管的维护及使用管理，严格遵循PICC导管的标准化维护流程(SOP)。(3)皮肤过敏样改变。日常监测保持穿刺点皮肤的干燥，常规72 h更换1次贴膜，若出现渗血、渗液或穿刺点皮肤脓液渗出，立即对穿刺点皮肤碘伏消毒处理，更换一次性贴膜，贴膜选择抗菌、无刺激、低致敏性、透气良好的敷贴。(4)导管脱出及堵塞预见性护理。指导患者PICC日常保护方法，嘱咐患者勿在PICC带管过程中大幅活动手臂，嘱咐患者更换衣物时，应脱去置管对侧衣物后轻柔、缓慢的在保护置管侧PICC导管的前提下，脱去PICC置管侧的衣物。导管堵塞：护士、患者及其家属日常加强对PICC导管的监测，积极预防导管的打折、弯曲，血凝性堵管给予尿激酶负压注射溶栓处理，PICC导管通畅后，生理盐水常规脉冲冲管。(5)静脉血栓的预见性护理。高龄、糖尿病、血液高凝状态是PICC置管后化疗引发静脉血栓的高危因素，静脉血栓形成的前期症状有：肢体肿胀、感觉障碍、皮肤温度升高。护士密切关注患者PICC置管后的肢体变化，指导患者预防方法，如置管后手部抓握拳动作，日常生活的正常活动方法，禁止患者甩胳膊、长时间弯腰等动作，减少胸腔内压增加的活动，如频繁的压迫胸腔、咳嗽等。(6)心理负面情绪预见性护理。护士利用日常PICC置管维护、药物输注及日常生活护理的间隙，积极与患者沟通，了解其心理状况，耐心地针对其心理负面情绪进行开导，同时指导患者家属加强日常陪伴，利用亲情的温暖使患者乐观的面对后续的治疗。联系以往登记在我院介入治疗后获得理想效果的癌症病友，说明本次干预的目的及方法，邀请其参与到癌症患者介入治疗心理支持护理计划中，由癌症病友实施心理干预，针对患者流露的心理负面情绪进行开导，说明良好的心态对于后期的治疗及提升生活质量的重要意义。

1.3 评价方法 (1)比较两组患者院内治疗期间PICC导管并发症情况，并发症包含静脉炎、穿刺点液体渗出、皮肤发生过敏样改变、导管脱出、导管堵塞、静脉血栓。(2)采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)[5]及抑郁自评量表(SDS)[6]分别于患者入院时及干预1周后进行问卷调查，调查过程中由护士进行说明，患者对每个项目的调查内容如有疑惑，则护士进行解释说明，调查过程中严格禁止护士对相关调查项目进行示意，完全由患者按照主观判断进行选择。SAS及SDS量表均包含20个评分项目，评分方法为4级评分法，分别得分为1～4分，总分范围为20～80分，其中SAS评分<50分为正常，SDS<53分为正常。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者PICC导管并发症比较(表1)

表1 两组患者PICC置管后导管相关并发症比较(例)

注：对照组静脉炎6例，穿刺点液体渗出8例，皮肤发生过敏样改变9例，导管脱出/导管堵塞3例，静脉血栓6例；观察组穿刺点液体渗出1例，皮肤发生过敏样改变1例

2.2 两组患者焦虑及抑郁状况比较(表2)

表2 两组患者干预后的焦虑及抑郁状况比较(例)

3 讨 论

预见性护理是指通过运用护理程序及以往护理经验实现对患者进行全面综合分析与判断，前瞻性的预防护理过程中的可能风险，进而针对性的采取相关措施，避免并发症的发生。有报道显示，预见性护理在各类门诊急诊、PICC置管、大面积烧伤并发症预防、术后并发症预防等均获得了理想效果[7-8]。预见性护理在临床上应用的意义在于：(1)为患者提供有效、安全、高效、专业、个体化的护理服务，提升患者的依从性，促进其治疗转归。(2)预见性护理侧重于预防，在治疗的基础上，通过对治疗过程中的各项可能并发症或护理风险进行把控，实现避免护患纠纷及护理事故的发生率。(3)预见性护理是整体性护理重要的一部分，其在做好日常生活护理、专科护理的基础上对患者住院治疗期间的风险或某一类型的风险进行专业分析，整体升华护理目标。

化疗是乳腺癌患者常用的一线治疗方案，其可实现缩小肿瘤病灶，降低肿瘤分期的目的，有报道显示其可有效提升乳腺癌患者的无瘤生存率及总生存率[9]。PICC置管是化疗药物常见的输注手段，经PICC置管后可最大程度的发挥化疗效果，且与外周静脉小血管或中心静脉置管比较可有效降低并发症发生率。老年乳腺癌患者由于基础疾病、血管弹性差、血液高凝状况经PICC置管后，相关并发症发生率较高，陈玲等[10]的研究发现高龄患者PICC置管后，并发症发生率是非高龄患者的2.554倍，95%CI：1.457～4.478，提示对老年乳腺癌患者PICC置管后并发症的预防十分重要。本研究中对老年乳腺癌患者采用预见性护理后，观察组患者的静脉炎、穿刺点皮肤渗出、皮肤过敏样改变及静脉血栓的发生率均明显低于对照组(P<0.05)，提示预见性护理可有效降低老年乳腺癌患者PICC置管后并发症发生率。分析原因与预见性护理在全面分析老年乳腺癌患者PICC置管后并发症出现的各项原因后，采用针对性的护理措施进行解决有关。另外本研究还发现，经预见性护理后，观察组患者的SAS及SDS状况均显著优于对照组(P<0.05)。癌症在大多数情况下不仅意味着死亡，且由于癌症本身及后续的药物治疗带来了诸多症状，将引发患者的生活质量明显下降、心理负面情绪明显增多。近年来介入治疗已经日渐成为治疗癌症的新技术，其具有安全性高、治疗效果理想、创伤及副作用少等优势，但介入治疗前的负性情绪可直接影响治疗的顺利进行及治疗的预后效果， 且研究发现，严重的焦虑及抑郁情绪还将对患者的免疫系统、内分泌系统、消化系统、神经系统、循环系统均产生不利影响，将导致老年乳腺癌患者营养不良、降低免疫力、增加血液的高凝状态，本研究采用预见性护理方式，经护士、患者家属及同类病友介入治疗后宣教的方式，有效改善了老年乳腺癌患者的心理状况。

综上所述，老年乳腺癌患者PICC置管化疗并发症较多，预见性护理方式通过对介入治疗期间患者可能出现各项并发症及负面情绪进行综合分析、科学性的制定预防策略，经积极实施后，可有效降低老年乳腺癌患者的并发症发生率，并改善心理负面情绪。

[1] 李 凌.预见性护理在乳腺癌PICC置管中防治并发症的临床应用效果[J].现代中西医结合杂志,2015,24(2):208-209.

[2] 邢冬婕.乳腺癌PICC化疗患者自我管理行为测评量表的开发与应用[J].护士进修杂志,2014,29(18):1712-1715.

[3] 邹雪梅.握力训练在乳腺癌PICC置管患者中的应用效果[J].解放军护理杂志,2014,31(8):68-70,76.

[4] 唐秀英,罗 凤,石 果，等.乳腺癌患者配偶认知行为的心理干预对乳腺癌化疗患者生命质量的影响[J].重庆医学,2014,43(22):2848-2849,2852.

[5] 张海微,吴蓉蓉,黄伟平.个性化护理模式对男性泌尿外科患者围术期生理应急和满意度的影响[J].中国医药导报,2015,12(26):142-145,149.

[6] 杨 佳,刘 健,张金山，等.干燥综合征患者生活质量的变化及影响因素[J].中医药临床杂志,2011,23(6):534-536.

[7] 彭习兰.循证护理与预见性护理在上消化道出血急救中的应用[J].护士进修杂志,2012,27(3):271-273.

[8] 谢丽英,刘文阳.预见性护理在防治面颈部烧伤患儿上呼吸道梗阻中的应用[J].中国实用护理杂志,2014,30(8):46-47.

[9] 张 斌.乳腺癌的新辅助化疗[J].中华肿瘤杂志,2003,25(3):209-211.

[10]陈 玲,平 荣,申文荣，等.乳腺癌术后患者PICC置管主要并发症及其相关因素的分析[J].现代临床护理,2015,14(3):1-3.

(本文编辑 冯晓倩)

Application of predictive nursing on reducing the catheter-related complications of elderly patients with breast cancer after PICC surgery

GUAN Yun-jiao

(Xinhui District People’s Hospital,Jiangmen 529100)

Objective:To discuss the effect of predictive nursing on reducing the catheter-related complications of elderly patients with breast cancer after PICC surgery.Methods:The 94 elderly patients with breast cancer undergoing chemotherapy admitted by the hospital in the period June 2014 to December 2015 were grouped into observation group and control group equally at random, in which, routing nursing intervention was carried out in the control group and predictive nursing intervention in the observation group, and the two groups were compared in complication conditions and psychological negative emotion conditions after PICC surgery.Results:The complication incidence rate of observation group was obviously lower than that of control group (P<0.05); and the SAS and SDS conditions of observation group were obviously higher than those of control group (P<0.05).Conclusion:Predictive nursing could effectively reduce the complication incidence rate of elderly patients with breast cancer during the period of PICC chemotherapy and improve the psychologic status of patients.

Predictive nursing;PICC catheterization;Complication

529100 江门市 广东省新会区人民医院

关云娇:女，本科，副主任护师

2016-08-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.046