持续质量改进对减少血液透析穿刺点渗血的影响

路 遥 李思怡

持续质量改进对减少血液透析穿刺点渗血的影响

路 遥 李思怡

目的：探讨持续质量改进在降低血液透析患者内瘘穿刺点渗血中的应用效果。方法:选择2015年6～12月于我院血液净化中心进行规律维持性血液透析患者120例及相应责任护士24名作为研究对象，将患者随机等分为观察组和对照组，各组对应责任护士均为12名。对照组患者给予常规护理；观察组患者在此基础上应用持续质量改进方案优化护理内容。持续6个月后，对比两组患者穿刺点渗血发生情况及护理人员护理品质得分。结果:观察组患者渗血发生率8.4‰，明显低于对照组18.1‰，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在持续6个月后，护士专业知识的了解度、团队精神、护理控制意识、人际关系得分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:持续质量改进有助于大幅提升护士的护理品质，这对降低血液透析穿刺点渗血有可靠的价值。

血液透析；动静脉内瘘；穿刺点渗血；持续质量改进

血液透析是慢性肾功能衰竭的主要治疗方案之一，建立可靠的血管通路，是完成血液透析的前提条件，动静脉内瘘是首选的血管通路，是血液透析患者重要的“生命线”[1]。该通路具备创伤小、感染率低的优势[2]，但血液透析期间动静脉内瘘需要接受长期反复的穿刺，极易导致渗血，并进而形成一系列不良事件，包括慢性失血、局部感染、内瘘失去功能等，影响患者疗效及内瘘的使用寿命[3]。减少患者内瘘穿刺点渗血，是目前研究的主要方向之一，虽然既往已有一定的研究成果，但随着护理模式的发展、护理环境的变化、患者实际需求及价值观念更新等要求的影响，血液透析的护理质量仍有待进一步提升。持续质量改进是一种发展性的护理改进措施，旨在通过循环的发现问题、解决问题，逐渐提升护理质量，本研究重点探讨了该护理方案对减少血液透析患者内瘘穿刺点渗血的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院血液净化中心2015年6～12月接收的持续性血液透析患者120例及相应责任护士24名作为研究对象，行随机对照研究，本研究已获得院伦理委员会批准，且纳入研究患者及护士均知情且签署同意书。患者纳入标准：于我中心规律透析；血管通路选择自体或人工动静脉内瘘。排除标准：精神疾病史患者；中心静脉插管透析患者。剔除及脱落标准：治疗期间内瘘失去功能，更换血管通路；治疗期间研究配合度差患者；病情恶化或其他原因导致中断规律透析者。责任护士纳入标准：具备相应资格证书，且于血液净化中心工作2年及以上；接受能力良好，能有效适应持续质量改进的工作需求。排除标准：因私人或其他原因无法完成整个研究流程；同期参与其他研究。采用随机数字表法分别将患者及护士等分为对照组和观察组，观察组患者中男32例，女28例；年龄18～77岁，平均(50.40±18.10)岁；原发疾病：糖尿病肾病22例，慢性肾小球肾炎27例，急性肾衰竭11例；右颈内静脉置管51例，右股静脉置管9例；透析次数4511次。护士共12名，均为女性，年龄24～32岁，平均(27.10±2.70)岁。对照组患者中男34例，女26例；年龄18～75岁，平均(51.70±16.40)岁；原发疾病：糖尿病肾病20例，慢性肾小球肾炎28例，急性肾衰竭12例；右颈内静脉置管50例，右股静脉置管10例；透析次数4481次。护士共12名，均为女性，年龄24～35岁，平均(28.00±3.10)岁。两组患者及护士一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 研究持续6个月，在确定患者与护士的对应关系后，对照组接受传统护理方案，观察组应用持续质量改进优化护理方案，具体如下：

1.2.1 组建工作小组 观察组护士构建以资历最高护士为组长的持续质量改进小组，在本次研究中，组长为副主任护士。小组组长重点收集国内外资料中针对“内漏穿刺点渗血”的护理研究，从中提取有价值的护理方案。在研究开始前期，开展第一次小组工作会议，研究期间每2周定期开展一次会议，会议内容：(1)回顾分析上一阶段出现穿刺点渗血患者资料及渗血原因，利用鱼骨图、头脑风暴等方案，确定下一阶段需要改进的工作内容。(2)明确改进方案，汇总为文本资料，向科室护士长报告，确定具体的整改措施，并在下一阶段实际应用。(3)评价上一阶段整改措施的实际应用效果，分析本阶段穿刺点渗血患者资料及渗血原因，循环开展质量改进。本次研究期间各阶段均获得不同程度的成果，通过研究明确主要渗血原因及解决措施如下：

1.2.2 主要渗血原因及解决措施 (1)护士穿刺技术不成熟，表现为在内瘘未发育成熟时过早使用内瘘、技术操作不当或穿刺方法不正确、血液透析完成后护理不当等。解决措施：第一，对护理人员进行反复、严格的培训指导，有效落实阶梯式穿刺，以避免造成假性静脉瘤或硬结。第二，采集图片反映观察组患者血管条件、小组成员对渗血患者实际情况进行讨论，共同确定最佳的穿刺方案，方案内容包括穿刺血管及部位的选择、采取有效的止血措施等。第三，改进穿刺针固定方法，应用U型固定联合交叉固定，以最大限度地降低穿刺针活动度，并加强透析中巡视，以第一时间发现异常、解决异常。第四，使护士掌握有效的拔针及压迫止血方式，拔针速度要快，方向要与进针方向相同，在穿刺针完全拔出之后才能进行压迫止血。第五，其他措施，包括制定内瘘穿刺操作流程图，绘制内瘘血管图谱，对同一名患者安排相对固定的护士等。(2)患者自身状况差或治疗依从性不佳，表现为患者皮肤失去弹性、血管条件差、穿刺过程中配合度差、透析结束且拔针后未开展有效的压迫止血等。解决措施：第一，加强对患者的健康教育。在开展血液透析前，向患者详细介绍动静脉内瘘的重要性、穿刺过程等方面的注意事项，穿刺过程中协助患者采取合适的体位，向患者详细介绍穿刺不当可能导致的不良事件，嘱咐患者减少内瘘一侧肢体的活动量，以保证患者对内瘘的重视。第二，开展心理干预，减少患者的不安心理。在透析之前对患者进行安慰和鼓励，在透析过程中如出现局部渗血，在及时采取有效干预措施的同时，另对患者进行适度安慰。第三，定期培训。患者使用多磺酸粘多糖乳膏保持皮肤状态良好，制作该药物的使用规范流程图，不定时对患者进行反复询问、反馈、演练等指导方案，使患者掌握该药物使用方式。

1.3 观察指标 (1)统计两组患者血液透析中动静脉内瘘渗血的发生情况。(2)统计两组护理人员在改进前后护理品质得分，测评工具采用自制量表，内容包括对专业知识的了解度、团队精神、护理控制意识、人际关系，各项分别包括5个问题，每个问题采用1～5分评分，总分为项目得分，得分越高提示护士相关护理品质越高，本量表经小规模适用和专家评审，Cronbach’s α系数0.817，折半信度0.778，适用性良好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料采用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者内瘘穿刺点渗血发生情况比较(表1)

表1 两组患者内瘘穿刺点渗血发生情况比较(次)

2.2 两组护士改进前后护理品质得分比较(表2)

组别人数专业知识了解度 改进前改进后 团队精神 改进前改进后 护理控制意识 改进前改进后 人际关系 改进前改进后 观察组1218.30±1.1023.80±0.8019.50±1.7024.00±1.1018.80±1.0023.50±0.8017.80±2.1024.20±0.50对照组1218.80±1.3019.00±1.1019.10±1.7020.10±1.8019.20±0.8019.50±1.0018.20±1.8019.00±1.20

注：两组护士改进前后护理品质得分比较，组间、不同时间点、组间与不同时点交互作用均有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

动静脉内瘘是血液透析患者重要的生命线，有效的护理是保障其功能和保护患者生命安全的重要措施，一旦出现血肿或渗血，即便处理及时，仍可能对患者造成严重的身心打击，并增加患者经济负担[4]。既往已有大量研究探讨了预防及处理内瘘血管穿刺点渗血的方案，均有一定应用价值，如杨雪群等[5]报道了一种绳梯扣眼法，结果显示，穿刺点渗血发生率由18.2‰下降至12.5‰。林丽仪等[6]报道应用拉紧式止血法对渗血点止血，其效果优于传统的指冰袋止血法，且有助于节约成本。但受护理条件变化、患者需求提升等客观因素影响，既往可靠的预防及处理措施可能难以满足未来一阶段动静脉内瘘的护理要求，且事实上，上述既往报道中观察组中仍有部分患者护理效果不佳，这提示静态的采取固定护理干预措施预防及处理内瘘血管穿刺点渗血，可能不符合临床护理的发展性需求，而持续质量改进可能有助于解决此问题。

持续质量改进是一种发展性的护理改进方案，旨在构建总结工作、发现问题、分析问题、提出解决方案、落实解决方案、下一阶段总结工作的改进循环，与传统护理模式相比，其强调了持续性地发现问题并解决问题，体现了团队合作的护理方案，调动了护士的主动性和执行性，能够有效地将科学管理与人性管理结合为一体。温春良等[7]研究显示，该护理方案能够显著降低血液透析患者转运不良事件发生率。高艳等[8]指出其对减少血液透析相关性低血压也有一定价值。童赟等[9]针对性分析该护理方案对降低血液透析患者内瘘穿刺渗血发生率的效果，结果也显示应用价值可靠。这均证实持续质量改进能够提高护士主动预防血液透析穿刺点渗血的工作积极性，进而保证临床护理效果，这可能是因为该方案使相关护士享受了更高的自主权、参与权及管理权，提升了护士参与管理的意识及欲望，进而形成了一种对预防血液透析穿刺点渗血的上下一体感。

本研究也显示持续质量改进方案对减少血液透析穿刺点渗血有良好的应用效果。在6个月的持续质量改进期间，观察组60例患者共开展4511次透析，穿刺点渗血发生率为8.4‰；对照组60例患者共开展4481次透析，穿刺点渗血发生率为18.1‰，观察组明显低于对照组，提示应用持续质量改进护理方案能够提高透析质量，使工作标准、规范，延长内瘘的使用时间，从而改善患者生存质量。本研究还显示，该护理方案能够带来一定的无形成果，主要表现为能够显著提升护士的护理品质，观察组干预结束后护士对专业知识的了解度、团队精神、护理控制意识及人际关系得分均明显高于对照组，这是因为持续质量改进方案强调了对护士的培训，同时也强调了小组互动，因此能增强团队凝聚力，并提升护士对提供优质护理服务的积极性[10]。

综上所述，持续质量改进能够有效减少血液透析患者穿刺点渗血发生率，能够动态发展式地持续优化护理，值得临床借鉴。

[1] 李靖丽，丁殊节，宋艳玲，等.品管圈在降低血液透析内瘘穿刺点渗血中的应用[J].护理实践与研究，2016，13(5)：44-46.

[2] 冯胜红，戈 海，乔 彤，等.不同穿刺方法对动静脉内瘘早期应用效果研究[J].护士进修杂志，2015，30(6)：486-487.

[3] 罗国慧.动静脉内瘘拔针及止血方法的探讨[J].国际护理学杂志，2013，32(1)：203-205.

[4] 徐 玮，张 静，朱亚梅，等.内瘘使用初期不同拔针时间对血液透析内瘘早期并发症影响的研究[J].中国血液净化，2015，14(11)：692-695.

[5] 杨雪群，钟 秋，梁业梅，等.绳梯扣眼法对动静脉内瘘穿刺口渗血的影响[J].护理研究，2014，28(15)：1843-1844.

[6] 林丽仪，陈思念.维持性血液透析穿刺点渗血两种止血方法的效果比较[J].医学信息，2012，25(2)：101.

[7] 温春良，李梅凤，黎丽芳，等.开展品管圈活动减少住院患者血液透析转运不良事件[J].护理学杂志，2014，29(3)：63-65.

[8] 高 艳，郭 苹，康志敏，等.品管圈活动在降低血液透析相关性低血压发生率中的作用[J].临床肾脏病杂志，2013，13(10)：469-472.

[9] 童 赟，林泽文，李英文，等.品管圈活动在降低血液透析患者内瘘穿刺渗血发生率中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19(29)：3621-3624.

[10]徐 楠，刘晓丽，王 湛，等.品管圈对血液透析患者动静脉内瘘穿刺点渗血的护理效果[J].中国医药导报，2014，11(25)：107-110.

(本文编辑 陈景景)

Effect of continuous quality improvement on bleeding in fistula puncture site of patient with hemodialysis

LU Yao,LI Si-yi

(Shenzhen Hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518001)

Objective:To explore the effect of continuous quality improvement on reducing bleeding in fistula puncture site of patients with hemodialysis.Methods:A total of 120 maintenance hemodialysis patients admitted in our hospital from June 2015 to December 2015 and 24 corresponding nurses were randomly divided into observation group and control group. The patients in each group were assigned responsibility 12 nurses. The patients in the control group were given routine nursing care and the patients in the observation group were improved on the basis of continuous quality improvement program to optimize the nursing content. After 6 months, the incidence of bleeding in the puncture site and the nursing quality score were compared between the two groups.Results:The incidence of bleeding in the observation group was 8.4‰ which was significantly lower than that in the control group of 18.1‰. The difference was statistically significant (P<0.05). In the observation group, the knowledge, team spirit, consciousness of nursing control and interpersonal relationship of nurses' professional knowledge were significantly higher than those of the control group after 6 months. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Continuous quality improvement can improve the nursing quality of nurses, which is a reliable value for reducing the bleeding of hemodialysis puncture site.

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Bleeding in puncture site;Continuous quality improvement

518001 深圳市 南方医科大学深圳医院血液透析

路遥：女，本科，主管护师

2016-08-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.042