糖尿病患者胰岛素注射中存在问题的原因分析及护理对策

杨菁华 夏伟珍

·专科护理·※内科护理

糖尿病患者胰岛素注射中存在问题的原因分析及护理对策

杨菁华 夏伟珍

目的：探讨糖尿病患者胰岛素注射中存在的问题，并进行原因分析及护理对策。方法：采用调查问卷的形式,对我院门诊胰岛素注射患者145例进行调查，了解患者在胰岛素注射中存在问题进行原因分析，并对糖尿病患者及家属规范胰岛素注射,以提高患者胰岛素注射的依从性。结果:患者对胰岛素注射前药物检查认知不够及未进行有效排气，注射中操作方法不正确，注射部位轮换及针头一次性使用认识不够，注射后针头的处理不正确。结论：医护人员要加强对糖尿病患者及家属进行胰岛素注射知识的教育，争取家庭支持提高胰岛素注射的依从性；强化胰岛素注射的技术上指导,使患者的代谢指标达标,减少家庭及社会的经济负担,提高患者的生活质量。

糖尿病；胰岛素注射；原因分析；对策

2010年我国糖尿病患者约9240万，患病率为9.7%,其患病率呈快速上升趋势，糖尿病的慢性并发症复杂多变，累及全身各个重要器官，大多数糖尿病患者患有心脑血管动脉粥样硬化或糖尿病肾病[1]。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5～2.7倍,据统计[2]，仅2011年全球糖尿病费用高达465亿美元，相当全球总医疗费用的11%。胰岛素治疗是降糖药物治疗中的主要手段之一，目前全球范围内使用胰岛素笔的人数占总胰岛素治疗人数的60%，而中国达90%。胰岛素的规范注射是保证胰岛素有效吸收与安全使用的保证，正确的注射技术同胰岛素类型和剂量一样，对良好的血糖控制具有同等重要的作用[3]。但在临床工作中发现很多患者在使用胰岛素注射中存在各种问题，为此对我院门诊胰岛素注射患者进行调查，旨在探讨糖尿病患者在注射胰岛素中存在问题及原因分析，并进行糖尿病患者及家属相关知识教育,规范患者胰岛素注射,以提高其胰岛素注射的依从性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年6月～2015年10月选择符合WHO(2010年)糖尿病诊断标准、语言沟通能力正常、无严重并发症、知情同意的门诊糖尿病患者145例为研究对象。男75例，女70例。年龄24～88岁,平均年龄为65岁。文化程度：初中及以下学历72例、中专及高中学历46例、大专及以上学历27例。病程5年以内31例，5～9年14例，10～20年84例，20年以上为16例。医疗保险120例，自费25例。胰岛素笔使用时间1年及以内47例，2～5年53例，5年以上45例。

1.2 调查工具 采用问卷调查法，作者参考有关文献自行设计问卷。问卷分3部分：(1)一般资料，包括性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、胰岛素笔使用时间。(2)使用现状的调查，包括注射前准备、注射中操作、注射后处理、注射针头相关事项、笔及笔芯存放和获取胰岛素笔使用知识的途径等方面。(3)注射部位的检查。由接受培训的调查者为患者检查注射部位有无淤青、硬结等。由糖尿病专科护士与患者进行面对面问卷调查，发放问卷145份，当场回收，回收有效问卷145份，回收率100%。对被调查者进行糖尿病胰岛素注射健康教育及技能评估和测试。

2 结 果

2.1 患者接受胰岛素注射来源及操作情况(表1)

表1 患者接受胰岛素注射来源及操作情况 例(%)

2.2 胰岛素注射操作前存在问题分析(表2)

表2 胰岛素注射操作前存在问题分析 例(%)

2.3 胰岛素注射操作中存在问题分析(表3)

表3 胰岛素注射操作中存在问题分析 例(%)

2.4 胰岛素注射操作中针尖使用相关问题分析(表4)

表4 胰岛素注射操作中针头使用相关问题分析 例(%)

2.5 腹部注射部位检查情况(表5)

表5 腹部注射部位检查情况 例(%)

3 讨 论

表1可见，86.21%的调查对象首次使用胰岛素的医院等级为三级；36.55%的患者首次接受胰岛素注射时由医师讲解注射技术，62.07%的患者由护士讲解。门诊医师由于时间关系，且门诊环境较为嘈杂，难以保证教育质量。部分患者首次接受胰岛素注射教育时在二级医院，且讲解的护士未必都是糖尿病专科护士，在具体注射技术及技巧方面可能存在不足。该项调查对象大都为老年患者，82.76%的患者平时注射自行完成,老年人由于认知功能减退、手眼协调性差[4]，较难掌握此项技术。

表2可见，32.41%的患者在注射胰岛素前未检查胰岛素的名称及有效期，42.76%的患者未检查胰岛素药液的性状等。这可能与医师或者护士在初次教育时未强调该注射步骤重要性、患者对医院的信赖，认为医院配出的药物不会存在错误等原因有关。28.28%的患者在摇匀胰岛素方法错误，30.34%的患者未在每次注射前进行排气。患者只知道需要摇匀胰岛素，但个人对摇匀的理解存在偏差，与初次教育时未讲清摇匀的操作要点；有的患者不了解每次注射前需要排气，大部分患者认为每次排气会浪费胰岛素，因此注射时不排气或者仅在更换新的胰岛素时才排气。

表3可见，24.83%的患者在注射时未轮换注射部位，35.17%的患者未遵循部位、时间轮换规则，即每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位。大部分患者仅在腹部进行注射，对于其他的注射部位不了解，且随意注射现象普遍。这与在教育时，教育者未能帮患者制定具体的轮换计划，以及未能明确讲解具体的轮换方法有关。22.07%的患者在注射胰岛素时使用≥5 mm的针头进行注射，35.86%的患者在注射中未捏起皮肤，25.52%的患者曾在注射中出现过疼痛、出血、皮下脂肪增生或硬结。由于现在大部分医院均采用5 mm以下针头，因此，护士在教育时未讲解如何捏皮。由于注射部位未有效轮换，重复使用针头等，均可导致注射相关并发症的出现。

表4可见，在调查者中，能做到针头一次一换的患者仅11.72%，43.44%的患者2～3 d更换一次针头，20.00%的患者一周更换一次，14.48%的患者在更换胰岛素时才更换针头，10.34%的患者在感到疼痛后更换。有调查显示[5]，患者重复使用针头的原因依次为经济条件(93.5%，太贵了，不能承受)，知识缺乏(89.16%，不了解重复使用针头的危害)，个人经验(88.16%，多次重复使用未感到风险)，风险教育(66.78%，教育者没有提过)及其他(11.76%)。每次注射后，56.55%的患者未能及时卸下针头。在注射后，33.79%的患者将废弃针头不套针帽作为生活垃圾处理，42.07%的患者将废弃针头套上针帽后作为生活垃圾处理。这与患者不了解正确丢弃废弃针头的重要性及方法有关。

表5可见，仅52.41%的患者的注射部位无明显问题，其余患者的注射部位均存在各种问题，如硬结、淤青、针眼红肿等。这显示，患者在操作中存在着各种问题。

4 护理对策

4.1 建立医院糖尿病护理网络小组，对小组成员进行胰岛素注射的相关知识的培训 培训结束后对小组成员胰岛素注射操作能力进行考核并协助其进行科内护士培训和考核，规范住院糖尿病患者的胰岛素注射指导，制定并发放胰岛素注射的流程，便于患者及家属学习时使用；建议医院开设糖尿病护理门诊，由糖尿病专科护士承担门诊患者的胰岛素教育工作，减少门诊医师指导患者胰岛素注射，让患者及家属有充足的时间学习并有机会进行实际操作，更好的强化学习效果。

4.2 重视糖尿病专科护士的培养，特别是二级医院及社区专科护士的培养 选送护理人员参加省、市举办的专科护士培训，鼓励护理人员参加各种继续教育培训班，以更新相关知识，适应日益壮大的糖尿病患者，以便更好地服务于患者，使血糖达标。

4.3 提高护理人员的沟通技巧，争取家庭及社会的支持 由于社会老龄化，胰岛素注射的糖尿病患者年龄较大，记忆力减退，视力下降，再加上老年患者又不与子女同住，往往无法准确掌握注射操作技能。医务人员需要和患者家人进行沟通，讲解胰岛素使用对患者的重要性，取得家庭的支持，可以在患者胰岛素初学阶段由患者子女共同学习，帮助家属协助并保证患者在家进行胰岛素的正确注射；对于一些留守或无子女的老年糖尿病患者，与患者居住社区联系，由社区医护人员提供每日注射服务，以保证注射安全；对社区及家庭无法取得帮助的患者，有医院志愿者进行结对子的形式进行上门注射，尽可能取得一切社会支持，帮助患者规范注射以减少注射引起的不良后果。

4.4 注重胰岛素注射前的教育 首先随着医学的发展，胰岛素种类越来越多，各种胰岛素在名称上的差别非常小，普通患者很难分辩清楚；其次很多患者习惯在家中备用多支胰岛素，有时未能按日期先后顺序使用，可能存在胰岛素过期的现象；最后胰岛素注射过程中有可能会误伤毛细血管导致出血，使血液流入胰岛素笔芯，导致药液污染。因此教育患者胰岛素注射前要检查药液的名称、有效期及药液的性状是非常重要的。指导患者带旧笔芯的包装去门诊配药，避免开药错误；患者在更换笔芯时，将“新”笔芯和“旧”笔芯进行核对，确保换入药物的准确性，同时检查药物的有效期；教会患者每次注射时，检查胰岛素的性状，如胰岛素药液颜色有无破损或漏液药等，如发现胰岛素颜色有变化或者混浊，瓶身有裂缝，均不可再使用；若患者家中备有多支胰岛素笔芯时，需要指导患者根据胰岛素的有效期使用；若患者有多支胰岛素笔时，应在每支胰岛素开启后在“笔”上注明开启时间，保证在28 d有效期内使用。

4.5 强化胰岛素注射中的正确流程 对于注射预混胰岛素的患者，如果在操作前未能有效的摇匀及排气，将导致注入胰岛素剂量、比例的错误，直接导致血糖波动。因此，首先在教育时要注意向患者强调摇匀胰岛素的重要性，并亲自演示摇匀的具体方法，并教会患者检查胰岛素注射液是否为均匀的乳白色液体；其次需向患者强调排气的重要性，有效的排气能保证胰岛素针头的通畅，去除死腔，保证注入体内胰岛素剂量的准确性；最后要指导患者及家属掌握捏皮的方法和注射结束后需要停留时间10 s以上，确保注射的进针角度，防止注射至肌肉层，并保证胰岛素剂量完全进入皮下组织，避免血糖波动。

4.6 减少胰岛素注射部位的并发症，保证胰岛素的吸收 2011版《中国糖尿病药物注射技术指南》中明确指出，同一部位多次注射、针头重复使用易形成皮下脂肪硬结，影响胰岛素的吸收等问题；在胰岛素治疗起始阶段，教育者就应该让患者掌握同一部位及不同部位间的轮换方法，对于老年患者及文化水平较低的患者，应给予重复示范，定期回访并提供注射部位轮换定位图表，以提高患者掌握情况；根据患者不同的胰岛素剂型，指导患者每日同一时间注射同一部位，保证胰岛素吸收速度的一致性。胰岛素注射中针头的重复使用是一个经常性的现象。从已有文献了解各个地区的患者对于针头重复使用的问题较为严重[6-7],因此护士在教育工作中加强重复使用针头的危害的教育，可给予重复使用针头导致不良事件的图片，让患者更直观的了解重复使用针头的危害。帮助患者转变观念，增强健康意识，费用增加是必要的，也是有益的[8]。对于针头更换频率较低的患者，教育时要注重教育方法，患者往往不能够接受注射针头一次一换，我们必须明确告知针头重复使用及针头不卸下的危害，尤其是注射预混胰岛素的患者，每次注射后必须把针头卸下，以防胰岛素药液通过针头外溢或空气通过针头进入胰岛素，导致预混胰岛素的比例改变或注射剂量不准确引起血糖波动。护士在患者就诊时，需要检查注射部位的情况，询问患者如何进行注射部位的轮换及针头使用情况。

4.7 规范注射针头的管理 注射结束后，废弃针头需要进行规范处置，以防刺伤他人造成损害。建议患者将废弃针头丢弃至硬壳容器中，如矿泉水瓶、可乐罐等，再送至医院统一处理。我院在3年前就关注废弃针头的处理，并采取一些活动鼓励患者正确处理针头，如集满一瓶正确处理的针头可以给予2个新针头作为奖励，以鼓励患者正确丢弃废弃针头，减少针刺伤及疾病的传播。

4.8 强调糖尿病健康教育的重要性 在胰岛素教育中，教会患者如何自行检查腹部是否有硬结等的问题，可用模型让患者触摸感知硬结的性质，告知患者注射时需避免硬结、皮下出血、淤血等情况的出现，及时发现问题及采取正确的处理措施，要做到教育、教育再教育，直到患者及家属掌握为止。同时开通热线电话，让患者有问题及时咨询，了解患者及家属掌握胰岛素注射的情况和及时发现相关注射的并发症。

5 结 论

胰岛素是治疗糖尿病的最有效手段之一，它能促进组织摄取和利用葡萄糖，抑制肝糖原的分解和异生。糖尿病的治疗中，胰岛素治疗可以有效控制高血糖，严格平稳地血糖控制可显著降低糖尿病患者大血管和微血管并发症的发生与进展的危险。提高胰岛素使用的依从性，规范注射技术，使糖尿病患者正确注射胰岛素，保证治疗的安全性和有效性，有效的控制血糖，防止和延缓急慢性并发症的发生，减轻家庭和社会的经济负担，提高患者生活质量。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:776．

[2] 纪立家．大力开展转化医学研究，促进糖尿病防治指南的落实，努力实现国际糖尿病联盟全球糖尿病防治10年规划[J].中国糖尿病杂志，2012，20(1)：2-4.

[3] 曹敏晖，王 玉，李莉莎．胰岛素笔注射方法的健康教育[J].中国实用医药，2010,5(2)：229-230．

[4] 高 伟，杨敏锐．Ⅱ型糖尿病患者认知功能的调查分析[J].中华护理杂志，2007，42(1)：44-46．

[5] 王 丽，王静芬.胰岛素笔用针头安全使用现状调查与分析[J].中华现代护理杂志，2010,16(14):1631-1632.

[6] 何建华,谢 莉,王筑萍,等.贵阳市糖尿病患者胰岛素注射情况调查研究[J].临床合理用药,2013,6(10):143-144.

[7] 黄恵文,何 红,张晓义.胰岛素注射笔针头使用中存在问题及对策[J].现代临床护理,2012,11(8):26-27.

[8] 孟 昕.糖尿病教育的进展[J].中国实用护理杂志,2007,23(6)：27-28．

(本文编辑 冯晓倩)

Analysis of the causes of insulin injection in diabetic patients and the nursing countermeasures

YANG Jing-hua,XIA Wei-zhen

(Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Suzhou 215000)

Objective:To investigate 145 patients with insulin injections in our hospital by questionnaires to understand the problems of patients during insulin injection.By analysis of the causes, it could standardize insulin injection for diabetic patients and their families, thus improving the compliance of patients.Methods:Results:The patients had insufficient cognition of drug examination and didn’t have effective exhaust before the injection of insulin. The injection method was incorrect. The injection site was changed and the needles were not used during the injection. The needle was not treated correctly after injection.Conclusion:The medical staff should strengthen the education of insulin injection knowledge for diabetic patients and their families and seek the family support to improve the compliance of insulin injection. They should strengthen the technical guidance of insulin injection to make the metabolic index of patients reach the standard and reduce the economic burden of family and society as well as improve the quality of life of patients.

Diabetes;Insulin injection;Analysis of the causes;Countermeasures

215000 苏州市 南京医科大学附属苏州医院内分泌科

杨菁华：女，本科,主管护师

夏伟珍

2016-09-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.008