快速康复外科在全膝关节置换术围手术期中的应用

盛莉莉 秦柳花 郭爱青 张玉梅 王秀菊 王 芸

快速康复外科在全膝关节置换术围手术期中的应用

盛莉莉 秦柳花 郭爱青 张玉梅 王秀菊 王 芸

目的：探讨快速康复外科(FTS)应用于人工全膝关节置换术围手术期管理对促进患者术后康复的有效性和安全性。方法：选择2014年4月～2015年5月收治的73例行单侧全膝关节置换的患者，并随机分为FTS组38例和对照组35例，FTS组按照FTS方案管理；对照组按照传统方式管理。比较两组患者术后恢复情况及应激反应。结果：FTS组较对照组术后首次下床时间提前，膝关节活动度和HSS评分均明显提高，术后平均住院天数缩短，住院费用降低，术后疼痛评分、C反应蛋白、白细胞等应激指标降低；FTS组术后恶心呕吐、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症发生率与对照组比较无统计学意义(P>0.05)。结论：FTS应用于全膝关节置换围术期能减轻术后应激，促进患者术后康复，具有安全性及有效性。

快速康复外科；全膝关节置换术；应激程度

快速康复外科(fast track surgery,FTS)又称术后快速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指通过术前、术中及术后采取一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少手术对患者术后生理、心理的创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使患者获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用[1-2]。随着FTS理念的发展，越来越多的医疗机构重视并开始采取FTS模式进行患者围手术期处理，临床护理工作面临必然的转变与挑战[3-4]。目前FTS在人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)围手术期方面的研究较少，本研究通过前瞻性随机对照试验，探讨FTS应用于TKA围手术期管理中的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2014年4月～2015年5月行单侧TKA患者共73例，并随机分为FTS组38例和对照组35例。FTS组中男17例，女21例；平均年龄69岁。对照组中男17例，女18例；平均年龄67岁。两组患者的性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 纳入标准 (1)近1个月内反复膝关节疼痛，活动时有摩擦(音)感，中老年患者(≥46岁)，晨僵≤30 min。(2)X射线(站位或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)束性变、关节缘骨赘形成。

1.1.3 排除标准 (1)患有急性感染性关节疾病或急性严重损伤。(2)患有未能控制的高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肝肾功能严重异常及精神障碍者。

1.2 方法 所有患者均为首次行单侧全膝关节置换术，手术均在腰硬联合麻醉下进行，采用前正中切口。对照组则按传统方式进行围手术期管理；FTS组采用FTS理念进行围手术期管理，本研究护理人员统一培训，培训内容包括：HSS评分、自理能力评分、VAS疼痛评分的应用标准和FTS方案管理内容。本研究获得医院伦理委员会批准。两组围手术期管理措施见表1。

1.3 观察指标 记录两组患者术后首次下床活动时间、切口引流管留置时间、尿管留置时间、首次进饮食时间、术后3 d疼痛评分(表情+数字评分VAS)、术后膝关节HSS评分及膝关节活动度(ROM)、术后平均住院天数、住院费用(不含假体费用)、应激反应、术后并发症(恶心呕吐、切口感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓)发生情况。术后随访数据采集时间为术后2，4，8周，包括患者HSS膝关节评分和膝关节活动度。

表1 两组围手术期管理措施的主要区别

1.4 出院标准 (1)生命体征平稳，无术后并发症征象。(2)术后膝关节活动度伸直为0°屈曲≥90°。(3)能自行上下床使用习歩器行走。(4)患者及其家属已经掌握或了解出院后的康复计划并能较好执行。(5)术后疼痛在患者可耐受范围内并口服止痛药控制良好等。

2 结 果

2.1 两组患者术后并发症及各项指标情况比较(表2，表3)

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

表3 两组患者术后各项指标情况比较

注：1)为t值，2)为t’值，3)为u值

2.2 两组患者术后疼痛及应激情况(表4)

组别例数疼痛评分(分) 术后1d术后3d C反应蛋白(mg/L) 术后1d术后3d 白细胞计数(×109/L) 术后1d术后3d FTS组384.17±0.971.56±0.867.06±2.244.66±4.6910.64±4.355.05±2.01对照组356.84±1.383.00±0.9111.34±3.659.24±4.0211.08±5.277.24±3.32

注：两组患者术后1，3 d疼痛评分及应激反应比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.3 两组患者ROM及HSS评分情况比较(表5)

组别例数ROM(°) 1周2周4周8周 HSS(分) 1周2周4周8周 FTS组38106.00±11.40112.70±9.50123.30±8.30126.70±7.5069.90±7.8080.51±3.2092.06±3.7396.17±3.04对照组3562.10±9.1092.10±9.30110.30±10.60116.60±11.3040.12±1.2161.56±4.0179.23±3.5492.17±3.04

注：两组患者ROM及HSS评分情况比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均具有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

3.1 FTS方案管理患者术后恢复更快 禁饮禁食的时间管理是快速康复外科的重要环节。全膝关节置换术围手术期，FTS理念注重术后尽快恢复正常口服饮食[13]。传统治疗方案要求患者术前常规禁食12 h、禁水6 h，术后禁饮食6 h口服温热水，无恶心、呕吐再给流质饮食，而FTS方案则认为长时间的禁饮食，不仅会使人体处于饥饿状态，造成应激反应和电解质紊乱，还会造成糖耐量术后升高，不宜控制[5]。FTS方案主张术前6 h进300 ml匀浆膳，术前2 h饮温热10%葡萄糖250 ml；术后1，2，3 h各饮10，20，30 ml温热水，术后4 h口服70 ml匀浆膳，半小时后口服150 ml匀浆膳。手术前仅需禁食6 h，禁饮2 h，手术后仅需禁食4 h，禁饮1 h。本研究FTS组1例出现恶心、呕吐，与对照组相比，并没有增加麻醉误吸和恶心呕吐的风险。尤其术后1 h开始少量饮水大大减轻了阿托品副作用给患者造成的口干不适，明显提高了患者的舒适度和满意度。

与传统治疗方案相比,尿管、引流管拔除时间缩短。FTS方案中，术后尿管、引流管24 h内拔除，以减轻对患者的刺激，增加患者的舒适度，利于早期下床活动。本研究显示，早期拔除尿管和引流管，未增加尿潴留和切口感染等并发症发生率，且与对照组相比，术后首次下床活动时间明显缩短。临床研究认为，切口持久引流是关节置换术后出现感染的原因之一，切口引流期延长1 d，全膝关节感染风险增加29%，可导致患者住院时间延长并需要进行相应的外科处理，加重卫生保健的经济负担[6]。此外，本研究中干预组待患者麻醉成功后再置入尿管，也可减少对患者的刺激。

抗生素的管理对膝关节置换手术并发症发生率、医疗费用及住院时间都有统计学关联[7]。FTS方案中按照AAOS术中抗生素给药意见，最大限度地缩短抗生素的给药时间，切皮前30 min使用一定量的抗生素，如果手术持续时间超过抗生素半衰期1～2倍或术中大量失血则追加1次。全膝关节置换术后感染一直被认为是灾难性的并发症，一旦发生，会给患者造成极大的伤害，也会导致手术失败。据报道，首次进行全膝关节置换术的感染率小于1%，但膝关节置换术后发生感染进行翻修占翻修总数的25.20%[19]，因此，针对膝关节置换术后感染的预防要引起极大的重视。本项研究显示,FTS组TKA中切皮前30 min应用抗生素1次，术后24 h内使用抗生素，与对照组使用抗生素到术后5～7 d相比，没有增加术后感染的发生率。

本研究干预组术中应用氨甲环酸1次，术后切口间断冷敷48 h。与对照组相比，发现术后未增加深静脉血栓的发生率且减少了切口引流量，利于早期拔管，减少切口积血积液，降低切口感染率。

FTS的一个重要目标是缩短住院时间而不影响预后[8]。本研究严格规定出院标准，与对照组相比，患者平均术后住院天数明显缩短，住院费用也明显降低。

3.2 FTS方案管理患者术后镇痛效果明显改善，应激反应明显减轻 FTS要求必须有良好的围手术期疼痛管理，良好的止痛不仅是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期功能锻炼的必要前提，是减少手术应激反应有效的方法[9，14，25]。术后尽早下床活动，可以增加肠蠕动促使胃肠道功能恢复，降低肺部并发症，减轻凝血功能障碍，防止肌肉发生萎缩，促进患者恢复[15]。在国外， 膝关节置换术后一般在术后第1天就要求患者下地站立，并尽可能的负重[16-17]。刘静等[23]研究显示，术后充分的给予患者止痛，有效地保证了患者康复计划的顺利进行，而且康复计划的完成情况和效果明显优于对照组。目前，膝关节置换术围手术期镇痛提倡多模式镇痛，即应用两种或两种以上不同作用机制的药物或方法，主要方法包括周围神经阻滞、静脉镇痛、硬膜外镇痛、口服镇痛药、关节腔注射镇痛等[24]。本研究中FTS组通过术前宣教，强化早期康复训练的重要性以及对置换术后疼痛的心理准备，同时采用FTS多模式联合超前个体化镇痛的新方法：术后6 h内开始静脉推注帕瑞昔布，术后3 d每12 h 1次，改用口服甾体类抗炎镇痛药；骨神经止痛；配合膝关节间断冷敷最大程度减轻疼痛，让患者在接近无痛的情况下早期康复锻炼。结果显示，FTS组镇痛效果明显优于对照组；并且干预组中白细胞计数和C反应蛋白均明显低于对照组，应激反应显著减轻，从而有效促进了患者早日下床活动，降低了下肢静脉血栓的发生概率。

3.3 FTS患者术后膝关节活动度明显改善，HSS评分显著提高 全膝关节置换术后早期合理的功能锻炼在防止膝关节出现僵硬和改善膝关节活动度这两方面起着重要的作用，是评价TKA效果的重要因素[9-10，20]。全膝关节置换术后功能锻炼应该从何时开始、持续多长时间及锻炼的强度尚无统一的意见，但大多数研究认为，早期功能锻炼比其他物理康复治疗能够很好地促进膝关节功能的恢复[18]。相关研究主张TKA术后当日即开始功能锻炼，选择正确的锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行，功能锻炼应循序渐进，锻炼强度的增减应以患者的实际情况为参考，而非机械地以时间为标准安排锻炼强度[3]。本研究术后早期功能锻炼，根据患者的自理能力制定个体化早期活动及康复锻炼计划并督促执行，记录执行情况。细化康复训练内容，同时重视出院后的康复锻炼指导，出院前应告知患者及家属继续功能锻炼的重要性,采用门诊定期复查由专人负责方式来完成。本研究FTS方案管理中患者术后膝关节活动度明显改善，HSS评分显著提高，无1例发生脱位。另外，早期锻炼能够减轻组织水肿，减少血栓形成，防止膝关节内粘连。人们对健康和生活质量有着越来越高的要求，因此患者进行膝关节置换术除了要缓解关节疼痛以外，还希望获得良好的关节活动度，这样患者才能对手术效果满意。

3.4 FTS重视术前宣教 FTS理念首先是患者术前宣教，除详细交代治疗流程外，重点是消除医患双方对治疗期望值的差异和缓解患者的焦虑、恐惧心理。Ghomrawi等[12]研究指出，关节置换疗效期望值存在较大差异。冯雁玲等[22]的研究表明，术前对患者进行疼痛控制知识的宣教能减少患者对术后镇痛治疗的不配合行为，增强其控制疼痛的欲望和促进疼痛控制的行为。在生物-心理-社会医学模式下，心理支持越来越被重视，患者在术前存在不同程度的心理障碍，这不仅会给患者带来巨大的心理压力，而且会干扰手术与麻醉等医疗活动的顺利实施，从而间接影响治疗效果[11]。本研究中术前宣教使患者详细了解整个治疗和康复过程，克服了恐惧与焦虑情绪，主动配合各项治疗措施，保持情绪稳定，减少了心理上的应激。

3.5 FTS术中、术后保温 围手术期保温支持使患者身体得到很好的恢复，早期进行功能锻炼，使患者的腿部肌肉不发生萎缩，促进膝关节液的渗透和扩散，预防肌腱、关节囊粘连和挛缩，在有效防止下肢深静脉血栓形成的同时还增加了膝关节的屈曲度，使肢体功能得到最大限度的恢复[21]。术中大量冷液体的输入往往使患者体温下降1.5～2.5 ℃，而体温是一种不良刺激，机体会作出一系列应激反应，如肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放等，可导致许多并发症的发生，如凝血机制障碍、切口愈合时间延长、感染增加、住院时间延长、药物代谢速度降低，还可引起严重的心肺疾患[8]，从而加重手术应激反应，因此本研究在术中提高手术室室温，使用保暖床，输入液体、冲洗液加温，使患者术中体温保持在36 ℃左右。术后病房提高室温，使用加温被，输入液体、口服匀浆膳加温，使患者术后体温尽快恢复36.5 ℃以上。

综上所述，FTS方案应用于TKA围手术期具有安全性及有效性，与传统的围术期处理方案比较，可促进患者快速康复，减少并发症，弥补了传统护理措施中存在的不足；能减轻手术创伤对机体应激的影响，缩短住院时间，降低住院费用，改善患者生命质量，值得临床推广。

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(本文编辑 陈景景)

Application of fast track surgery in perioperative period of total knee replacement

SHENG Li-li，GUO Ai-qing，ZHANG Yu-mei,et al QIN Liu-hua

(Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou 256603) (The 306thHospital of PLA,Beijing 100020)

Objective:To evaluate the efficacy and safety of perioperative management of fast track surgery (FTS) in promoting total knee replacement.Methods:A total of 73 patients underwent unilateral total knee replacement from April 2014 to May 2015 were randomly divided into FTS group with 38 patients and control group with 35 patients. FTS group was managed according to FTS program; the control group was managed in accordance with the traditional way. The postoperative recovery and stress response of the two groups were compared.Results:The mean time of first bed stay, knee activity and HSS score in FTS group were significantly higher than those in control group. The average length of hospital stay was reduced and the hospitalization cost was reduced. Postoperative pain score, C-reactive protein and leukocyte stress decreased. The incidence of complications such as nausea and vomiting, urinary tract infection and venous thrombosis in the FTS group were not significantly different from those in the control group (P>0.05).Conclusion:FTS is a safe and effective method to reduce the postoperative stress and improve the postoperative recovery of patients with total knee replacement.

Fast track surgery;Total knee replacement;Degree of stress response

256603 滨州市 山东省滨州医学院附属医院骨关节外科病房(盛莉莉,郭爱青,张玉梅,王秀菊,王芸)，中国人民解放军第306解放军医院护理部(秦柳花)

盛莉莉:女，本科，副主任护师，副教授

秦柳花

2016-05-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.004