浅析“诸痉项强皆属于湿”※

张宇航　郜新莲马国柱　陈晓辉　李晓娟（河南中医药大学基础医学院，郑州　450046）

浅析“诸痉项强皆属于湿”※

张宇航郜新莲*马国柱陈晓辉李晓娟
（河南中医药大学基础医学院，郑州450046）

《素问·至真要大论》中提出的病机十九条，一直是中医病机方面的理论指导，历来为医家所重视，其余诸病机均好解释，唯独此“诸痉项强皆属于湿”存在较大争议，笔者从训诂学的角度以及《伤寒论》中有关条文方剂，并结合近代的一些相关病案，来推测其含义。

诸痉项强；伤寒论；湿邪

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气贲郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火……” （原文）

1　训诂学角度

“诸”字《说文解字》曰：辨也，判也［1］。意即辨别判断，参照原文中“诸风掉眩，皆属于肝，诸寒收引，皆属于肾，“项强”和“痉”同时出现，才是和湿邪有关。“项强”即头项强，活动不便，那么“痉”呢？《说文解字》：痉，强急也。《广韵》：痉，风强病也。颜云：体强急，难用屈伸也。由此可见，“痉”既指身体强急，屈伸不利的一种症状，又指一种以肢体痉挛，口噤，甚至角弓反张为症状的病名。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》“诸痉项强，皆属于湿”中的痉，既可指身体强急的症状，又可指痉病，然而从《内经》的成书要比《金匮要略》早来推算，前者的可能更大些。所以单从训诂的角度看，“诸痉项强，皆属于湿”应当是身体强急和头项强硬同时出现的痉病，都和湿邪有关。

2　《伤寒论》和 《金匮要略》中相关条文方剂浅析

2.1痉病的定义与病因病机 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》曰：太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。由上可见，痉病就是由于过汗，感受风邪，或是自身津液素亏，复感寒湿之邪，单纯发汗，并不能解决问题。观仲景所给出的方剂，素体津亏，复感受寒湿的刚痉，用葛根汤，过汗复感风邪所导致的柔痉，用栝楼桂枝汤。葛根汤中用麻黄、桂枝发散在表之寒湿，芍药、甘草、葛根生素亏之津液，再加姜枣顾护中焦脾胃。特别是葛根，唐容川说：葛根其根深，能以地中水气，上达于苗叶，其苗极长，象人身之太阳经，从膀胱水中，达阳气于经脉，以卫周身，故入太阳经。葛根气味较平，故发散而不伤血，根深能引水气，上达苗叶，故兼能升津液以治太阳之痉。其根色纯白，属金，又能吸水气上升，是金水相生之物，故又能引津气治阳明之燥，故入太阳阳明二经。与升麻不同，葛根根实，故升津不升气，升麻根空，有孔道以行气，故升气而不升津。至于栝楼桂枝汤，则是桂枝汤加上生津润肺的栝楼根，既疏在表之风邪，又兼顾津液不足之证。

2.2病证相关条文《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。芍药三两、甘草二两、生姜、白术、茯苓各三两、大枣十二枚

第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两、白术二两、附子一枚

伤寒131条亦有：结胸者项亦强，如柔痓（音瘛，通痉）状，下之则和，宜大陷胸丸。大陷胸丸方：大黄半斤、葶苈子半升、芒硝半升、杏仁半升（去皮尖，熬黑）上四味，捣筛二味；内杏仁芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下更服，取下为效，禁如药法。

第28条服桂枝汤或下之，为何仍头项强痛？细看其伴随症状：发热，无汗，心下满微痛，小便不利，与第82条之发热，心下悸，颇有几分相似之处，其病机是否有某种相通之处？第131条结胸证为何会有项强的症状？其和柔痉是否有某种病机上的相似性？

若按《素问·至真要大论》：“诸痉项强皆属于湿”，则一切疑问均迎刃而解：第28条之项强属湿邪阻遏脉道，翕翕发热者，湿邪阻遏郁而生热也，故其热不甚，无汗者，营卫本自固守，非表证也，乃里湿为患，心下满微痛，湿邪与郁热相合，渐有蒸而化痰之征，不急正治，难保其不向大陷胸汤证之水热结于胸胁方向发展，小便不利者，湿邪阻遏，气化失常，津液运行受阻也。故用桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂者，盖欲使湿邪从小便排出，桂枝其性升散，故去之。加茯苓白术者，正利中焦水湿也。

第82条之真武汤证，从病机来讲，为阳虚水泛，与第28条同属水湿为病，只不过真武汤证病情更重，伤及阳气，故加附子，去掉蓄水的甘草大枣。真武汤中为何用芍药？第28条为何去桂保留白芍？按日本江部洋一郎的《经方药论》所说，芍药走血分，能使脉中营血从络向肝心方向回流，从而驱除肌部，肉部，筋部，骨中之热［2］。此种解释与两条文中均有的发热症状甚为吻合。

第131条之结胸证，所谓结胸者乃是水热痰三者杂合在一起而成，此三者，或结聚于胸腹，则为大陷胸汤证，或结聚于胸背，则为鸡胸龟背之属，或结于经络之间，则为此条之大陷胸丸之证。之所以有项强，是因为有水湿阻遏经络，项部是诸阳经上头的必经之地，故项强。观仲景大陷胸丸的组成，不仅有去实攻坚的大黄芒硝，更有去痰逐水的葶苈、甘遂，至于杏仁，《经方药论》中说它能够促进肺气从皮部、腠理、到肌部的肃降，从而驱除肌部、肉中的湿邪［2］。由此可见，此条之项强属湿邪阻遏经络明矣。

痉病之成因，总由里阴不足，风邪内入，则筋脉为之拘急。《素问·至真要大论》有岁水不及，湿乃大行。虽云运气，然取类比象，人之一身，肾主水，素体阴亏则肾主水之功能必然下降，则必致水湿泛滥，临床常见肾精亏虚之人，舌质多为暗淡苔多白腻。由此可见，第131条结胸与柔痉虽然初始病因不同，但到后期湿邪阻遏经脉的病机是一致的。故有相似的项强症状。于此等治法，当先强土为先，故有栝楼桂枝汤君栝楼以生津，以桂枝汤振奋脾阳。又有因风热内陷入于经隧之中，炼液化痰，痰湿阻遏脉道，乃有口噤，胸满，卧不着席，脚挛急之证，若仅有口噤，说明风痰仍在阳明经之上部，犹可藉葛根汤振奋表阳，一汗而解，若至卧不着席，脚挛急，则说明痰湿较盛，当用大承气汤，俾痰湿由下导出。

3　临床应用

中医的痉证，和西医的脑膜炎有几分相似，近来有关按照中医理论治疗此类患者的报道也不在少数，兹举如下数例：“诸痉项强皆属于湿”是《内经》“至真要大论第七十四·病机十九条”中之一。余以指导临症，获满意疗效，兹举数案于下。乙脑后遗症郭某，男，5岁。患乙脑，经西医治疗两周后热退，神志稍清，但仍有抽搐，角弓反张，吞咽困难，肢体瘫痪，痴呆失语等。邀余诊视，见病情如上，且有低热，烦躁，舌红绛，脉濡数，给大定风珠汤7剂，低热烦躁减，仍项背强急，抽搐，角弓反张，每日发作5～7次。思之《内经》有“诸痉项强皆属于湿”一文，观其症有神疲、纳差、脉濡之湿象，于上方加羌活、苍术、厚朴，服2剂则痉减为每日2次，服4剂则痉除，再于上方合参苓白术散加减，用药15剂，诸痉已愈。半年随访，除智力稍逊外，其它与健康同龄儿无异。破伤风黎某，女，45岁。左手食指刀伤一月，发作破伤风，先用玉真散3剂无效，改用五虎追风散3剂也无效。思之再三，又遵“诸痉项强皆属于湿”，于五虎追风散内加苍术、羌活、木瓜、防已试治之，一剂则抽搐次数减少，连服4剂即不再抽，上方加葛根连服10剂而愈。颈椎病郭某，女，55岁。经颈椎摄片示：颈椎三、四、五骨质增生、侧弯、间隙狭窄，诊为颈椎病。中医学属“痹证”范畴，为风寒湿邪留着于经脉骨节，不通则痛，治宜除湿祛风散寒：羌活、苍术、葛根、血竭、防风、全虫、威灵仙、白花蛇、当归，研末服，一月后疼痛减轻。于上方减苍术、羌活加黄芪，研末内服，一月病无进退，于方内再加苍术、羌活、苡仁，研末，服用两月后症状消失，一年后随访，病情稳定，未复发。落枕刘某，男，46岁。因受凉而致颈项僵硬疼病，转侧不利，肩背疼痛，恶寒发热，肢体酸楚，头重，用羌活胜湿汤加苍术、苡仁、葛根，3剂而愈［3］。

综上所述，诸痉项强皆属于湿，不仅是内经病机十九条中比较重要且难懂的一条，而且是在《伤寒论》和临床实践中有指导意义的一条病机，是经受了实践检验的理论。其意义应是那些出现痉项强急，口噤，四肢拘急，甚至角弓反张的痉病大部分和湿邪密切相关。

［1］东汉·许慎.说文解字［M］.北京：中华书局，2013.

［2］江部洋一郎.经方药论［M］.北京：学苑出版社，2010.

［3］罗文明.诸痉项强皆属于湿之临证应用［J］.实用中医内科杂志，1992，6（4）：35.

Analysis on"All the Spasm and Neck Stiffness are All Belongs to Wet"

ZHANG Yuhang，GAO Xinlian*，MA Guozhu，CHEN Xiaohui，LI Xiaojuan
（College of Basic Medicine，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China）

The Pathogenesis item 19 in Internal Medicine Plain Questions on the True Theory of Larger，is theoretical guidance of Chinese medisine pathology，has always been paid great attention by medical practitioners.There is a big controversy as regards" All the suffering is all belongs to wet"，while other are easy to explain.The author tried to speculate its meaning from relevant provisions in critical interpretation of ancient texts Treatise on Cold Pathogenic Diseases and the combination of some relevant medical record.

all the spasm and neck stiffness；Treatise on Cold Pathogenic Diseases；dampness pathogen

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.025

1672-2779（2016）-15-0059-02

河南省科重点技攻关（No：152102310337）；河南省科技攻关项目（No：112102310314）；河南省高等学校重点科研项目 （No：15A360030）；河南省中医药科学研究专项课题（No：2013ZY02070）；河南中医学院大学生创新学习项目（No：CXXM［2015］0017，CXXM［2015］0063）；河南省郑州市科技领军人才项目（No：121PLJRC535）

Gxl@hactcm.edu.cn

（本文编辑：李海燕 本文校对：张五洲2015-12-29）