从《内经》“五神脏”角度浅析心与经前焦虑性障碍的相关性

姜心禅 范为之

（广州中医药大学第一临床医学院，广州510000）

从《内经》“五神脏”角度浅析心与经前焦虑性障碍的相关性

姜心禅 范为之

（广州中医药大学第一临床医学院，广州510000）

经前焦虑性障碍(Premenstrual dysphoric disorder，PMDD)是在月经周期的黄体后期表现出的一系列情绪和情感方面的不适症状。西医对该病的发病机制尚未明确，治疗效果不佳。本病属于中医“月经前诸症”的范畴，多数学者认为“肝郁”是本病的病因病机，治疗多从“肝”论治。但从《内经》“五神脏”的角度分析，心为五脏之主，心神为五神之主，虽然五志舍于五脏，但任何情志的异常变化都会首先伤及心神，进而影响到相应的脏腑；同时，“心主血脉”，血为各种神志活动的主要物质基础。故经前期焦虑性障碍所表现出的情绪、情感方面的异常症状与“心”的关系最为密切。

经前焦虑性障碍；五神脏；心主神明；心主血脉

经前焦虑性障碍(Premenstrual dysphoric disorder，PMDD)是在月经周期的黄体后期表现出的一系列情绪和情感方面的不适症状，如烦躁易怒、紧张或者抑郁等情绪不稳定的表现。这些症状在月经来潮后即会缓解甚至消失[1]。PMDD影响着全世界约5%的育龄期女性。在新近出版的《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，把PMDD从经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS）中区分出来，作为一个独立的疾病来诊断[2]。目前西医对PMDD的病因和发病机制尚无定论，多数学者认为PMDD的发生与中枢和外周血中的神经递质、受体和激素关系密切。在对本病的治疗上主要是对症治疗，以服用性激素、抗抑郁焦虑药及维生素等为主。总治疗时间较长，而且药物副作用大，远期疗效并不乐观。

1 中医对该病的认识

中医并没有与PMDD完全对应的病名，但在“经行情志异常”“经行头痛”“经行身痛”“经行乳房胀痛”“经行浮肿”等病证中可见到相似的症状，故将其归属“月经前诸症”的范畴。在病因病机方面，中医认为月经来潮时，阴血由冲任二脉下注胞宫，血海由满而溢，使其他脏腑经脉的阴血相对不足，进而导致气血失和、脏腑功能失调，从而表现出一系列精神情志方面的症状。新版的《中医妇科学》认为肝、脾、肾功能失调，气血失和是导致月经前后诸证的重要因素[3]，尤其是与肝功能的失调相关，认为肝郁是形成本病的关键因素[4]。但笔者认为，从《内经》“五神脏”的角度分析，心功能的失调与PMDD的发生最为密切。

1.1 心神为五神脏之主《内经》以“五神脏”的观点将情志活动归属于五脏，即“五志”与五脏有着对应的关系：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志；肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。”其中《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”指心有统帅全身脏腑、形体、官窍的生理活动和人的精神、意识、思维等心理活动的功能，虽然五脏均皆参与神志活动，但“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，本经对此解释为：“此即吾身之元神也。外如魂魄志意五神五志之类，熟匪元神所化而统乎一心？是以心正则万神俱正，心邪则万神俱邪，迨其变态，莫可名状。”可见，心为五脏之主；心神为五神之主。

虽然五志舍于五脏，但情志病变首犯于心，因其“总统魂魄，兼赅志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”(《类经》)“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。即心具有主神明、精神之功，为人体精神心理活动的主要调节者与主宰者，故任何情志的异常变化都会首先伤及心神，进而影响到相应的脏腑。即如《素问》所言“主明则下安，主不明则十二官危”。心主神明的生理功能正常，则神志清晰，思维敏捷，精力充沛；如心有病变，影响到神志活动，则可出现精神意识思维方面的异常表现，可见失眠、多梦、神志不宁，甚则谵狂；或见反应迟钝、健忘、精神萎靡，甚则昏迷等临床表现。因此，当经前阴血下注，五脏失于濡养，心为君主之官，又主神明，自然首当其冲。心神失养，神不安于舍，且心动则五脏六腑皆摇，导致一系列情志障碍，产生诸如“体重烦冤、悲、不乐、忧”等经前焦虑障碍的表现。

1.2 心主血脉所谓“主”，即主宰、调控之意。血，指血液，人体重要的营养物质。脉，即经脉，为气血运行的通道。心主血脉是指心气推动和调节血脉循行于脉中，周流全身，以濡养人体各脏腑组织器官，并使其发挥各自的生理功能。“心主血脉”是“心主神明”的物质基础。神志活动都离不开气血的充养。若心主血脉的功能发生障碍，心主神明也会受到影响。正如《医宗金鉴》所云:“邪哭，谓心伤之人无故而哭也。邪哭则使人魂魄不安，心之血气少也。血气少而心虚，则令人畏，合目欲眠则梦远行，此是精神离散，魂魄妄行也。心之血阴也，阴过衰则阳盛，阳盛则为病狂也;心之气阳也，阳过衰则阴盛，阴盛则病癫也。”

有学者[5]认为心阴不足、心血亏虚为抑郁症的主要病机。当忧思过度时，心血暗耗，可见日间注意力不集中，健忘疲惫，思维能力低下，夜间有难以入眠或易醒、早醒等抑郁症的临床表现。所以心血不足引起心神失养是导致抑郁的主要原因。另外，在研究心主神明的西医本质，认为大脑与血液循环有密切关系，脑组织受血液循环的影响程度较其他器官明显，且在血液循环中，心脏又是决定血液状态正常与否的最关键因素。因此，心功能异常时，脑供血减少不能满足大脑代谢的需要，首先在临床上表现为一系列的异常精神症状，如失眠、健忘、烦躁，甚至神昏、谵妄等[6]。血为神志活动的主要物质基础，女子更是以血为用，若在经前加强心主血脉的这一功能，通过确保血液源源不断的循环流动和濡养，则脏腑气血充盛，“五神脏”各有所舍，自然不会出现抑郁、烦躁、紧张等一系列心理情绪问题。

2 现代研究

中医的精髓在于辨证论治，虽然目前针对PMDD的中医药研究尚不充分，但对于相同病因病机所致的疾病却不乏许多研究成果，从“异病同治”的角度出发，同样能够体现出“心”在发生PMDD中的重要性。聂氏等[7]用百合地黄汤治疗慢性心力衰竭合并抑郁症，治疗后AHMD量表评分比较，治疗组明显优于用赛乐特治疗的对照组。陈氏等[8]将65例抑郁症患者随机分为中药舒郁散（酸枣仁、郁金、栀子、五味子等）组与氟西汀组对照，治疗组有效率为68.75%、对照组为69.70%，治疗组不良反应发生率低于对照组。百合具有养阴润肺、清心安神的作用，临床多用于治疗因情志不遂所致的抑郁、虚烦惊悸、失眠多梦、精神恍惚等。研究发现，有抑郁症模型大鼠的单胺类神经递质功能不足，其DA、NE、 5-HT明显减少，5-H IAA明显增高；百合皂苷有效部位能提高抑郁症模型大鼠大脑皮层DA、5-HT的含量，改善大鼠的抑郁表现[9]。步长稳心颗粒(由党参、黄精、三七、琥珀、甘松等制成)具有益气养阴、活血化瘀、定悸安神的功效。全方组方原则与炙甘草汤同出一辙，均以滋心阴、养心血、益心气、温心阳以止悸动，是炙甘草汤在现代生活中的浓缩。蒋国卿[10]等将95例抑郁状态患者随机分为2组，治疗组48例予步长稳心颗粒联合米氮平片治疗；对照组47例仅予米氮平片治疗。2组分别治疗4周及8周后进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。经过统计分析，步长稳心颗粒联合米氮平片治疗可明显改善抑郁状态患者的情绪障碍和躯体症状，且副反应少，具有很好的临床疗效。王氏等[11]以九味镇心颗粒(原方参照宋代官修大型方书《太平惠民和剂局方》中的“平补镇心丹”，具有养心补脾、益气安神的功效。)与小剂量帕罗西汀相对照，观察两种药治疗精神分裂症伴发焦虑的临床疗效。结果显示九味镇心颗粒在治疗精神分裂症伴发焦虑症状时疗效确切，不良反应发生率低，依从性高，还同时存在协同治疗精神病性症状的疗效。李氏等[12]研究伴有焦虑抑郁状态的肝脾不和型功能性消化不良患者的心虚证候特点。发现该类型功能性消化不良伴焦虑抑郁状态患者普遍存在心虚证候表现，其中以心阴虚和心阳虚证候频数较多(分别为47%和24%)，提示临床辨治应兼治心。

3 结语

根据近年来所发表的文献来看，国内西医学尚未建立PMDD诊断及疗效评价标准。中医大多将PMDD纳入经前期综合征的范畴，治疗也多从“肝郁”下手，而对“心”的关注甚少。进一步深入PMDD与“心”相关性的研究，或许会对该病的发病机制产生新的见解，拓宽临床的治疗思路。

[1]Steiner M，Pearlstein T，Cohen LS，et al.Expert guidelines for the treatment of severe PMS，PMDD，and comorbidities:the role of SSRIs.[J]J Womens Health(Larchmt).2006 Jan-Feb;15(1):57-69.

[2]Gingnell M，Bannbers E，Wikström J，et al.Premenstrual dysphoric disorder and prefrontal reactivity during anticipation of emotional stimuli.[J]Eur Neuropsychopharmacol.2013Nov;23(11):1474-83.

[3]罗颂平.中医妇科学[M].北京:高等教育出版社，2008:106.

[4]刘建，王小云.经前期综合征的中医辨证论治探讨[J].辽宁中医杂志，2011，38(10):1986-1987.

[5]肖长莘.补心丹加减治疗抑郁性神经症[J].四川中医，1998，16(8):25.

[6]强世平.心主神志与西医学心脑特性之间的联系[J].中医药学刊，2005，23 (6)：1075-1076.

[7]聂皎，李青，曹颖颖.百合地黄汤治疗慢性心力衰竭合并抑郁状态33例[J].云南中医中药杂志，2010，31（11）：41.

[8]陈利平，吴整军，王发渭，等.舒郁散治疗抑郁症临床研究[J].中国中医急症，2009，18（10）：1583-1584.

[9]郭秋平，高英，李卫民.百合有效部位对抑郁症模型大鼠脑内单胺类神经递质的影响[J].中成药，2009，31(11):1670-1672.

[10]蒋国卿，赵明，景利娟，等.步长稳心颗粒联合米氮平片治疗抑郁状态95例临床观察[J].河北中医，2011，33(12):1842-1844.

[11]王颢，刘树宁，占翠芹，等.九味镇心颗粒和帕罗西汀治疗精神分裂症伴发焦虑的临床观察[J].神经损伤与功能重建，2014，9(3):236-238.

[12]李勇，王鹤潼，谭文婧，等.肝脾不和型功能性消化不良伴焦虑抑郁状态与“心”虚证候相关性研究[J].上海中医药杂志，2014，46(5)：12-14.

Discussion on Correlation between Heart and Premenstrual Dysphoric Disorder from the Theory of"Wushenzang"of Neijing

JIANG Xinchan,FAN Weizhi
(The First Clinical College,Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China)

Premenstrual dysphoric disorder(PMDD)is a severe form of premenstrual disorder occuring during the late luteal phase,which causes clinically relevant functional impairment.But why it comes and how to treat it is still uncertain as yet.While from the view of traditional Chinese medicine,it may belong to"the syndromes before the menstrual cycle",and it is widely accepted that PMDD is due to liver stagnation,and should be treated from the liver.However,based on the theory of"Wushenzang"of Neijing,it is the heart that governs other organs and the emotion,so it hurts the heart before it causes influence on other viscera when unwonted emotions occurs.Moreover,heart governing blood and vessels,which provides substance basis of mental activity.In all,it is certain that PMDD has a strong connection with heart.

premenstrual dysphoric disorder;Wushenzang;heart controlling mental and emotional activities;heart governing blood and vessels

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.020

1672-2779（2016）-05-0041-02

：张文娟本文校对：张文娟

2016-01-05）