腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的临床效果

刘福存



腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的临床效果

刘福存

【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎患者的临床效果。方法 选取2014年5月至2015年6月辽宁省新宾县人民医院收治的25例急性胆囊炎患者作为研究对象，所有患者均行LC治疗。结果 25例患者中，手术成功23例，占92.0%，还有2例因胆囊与周围脏器致密粘连术中中转行开腹治疗，且手术成功；手术时间60～120 min，住院时间2～7 d。结论 在熟练掌握腹腔镜操作技术和LC技术细节的条件下，急性胆囊炎行LC是安全可行的，其具有较高临床应用价值。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；临床效果

辽宁省新宾县人民医院，辽宁抚顺 113200

急性胆囊炎是一种临床常见的疾病，其主要由胆囊管梗阻、结石嵌顿等引起，该病发展较快[1]，病情严重时还会出现休克等症状，影响患者的身心健康。因此，对其实施及时有效的治疗是十分必要的。本研究就腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎患者的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2015年6月我院收治的25例急性胆囊炎患者作为研究对象，其中男10例，女15例，年龄30～75岁，平均（46±11）岁，病程15 h至12 d，平均（4.5±0.5）d。

1.2 手术方法 所有患者均行LC，气管插管全身麻醉后，使用ceress针穿刺并建立气腹，将腹内压维持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者取头高足低位，并向左侧倾斜约15°。在患者脐部下方做一切口并将套管置入，探查其腹腔内情况，充分了解胆囊病变程度，并对手术难度进行评估，使用3孔方法建立手术操作通道。术中采用钝性与锐性分离方法，将胆囊与网膜等进行分离，如果粘连紧密，则可以使用电钩进行分离。若患者胆囊张力过高不能使用器械钳夹，可先进行胆囊穿刺抽吸胆汁并减压，然后再进行钳夹。术中医师左手将胆囊壶腹部持起，并向下牵引，充分暴露肝门部，若解剖相对清晰，则沿Hartmann袋中部两侧面使用电钩切开腹膜反折，并与肝床分离，充分暴露胆囊管后牵引。钝性及锐性分离结合暴露胆囊管及胆囊动脉后，分别切断、夹闭后，再采用电钩或超声刀沿胆囊床游离胆囊。如果解剖关系不清晰时，采用吸引器等刮吸方法，分离并暴露胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊壶腹、胆囊动脉等解剖结构，再分别处理胆囊动脉和胆囊管。必要时可以逆行切除胆囊后，再逐步按上述方法分离胆囊管等重要解剖结构。如果发现患者结石嵌顿于胆囊管处，可以在远端将胆囊管切除并在残端取出结石，然后夹闭胆囊管；若患者结石较大，则可以将胆囊管纵行切开，形成一个喇叭口样，再取出结石。随后使用电钩及超声刀将浆膜下的炎症水肿带层次中剥离胆囊，对肝床进行充分止血。术后在小网膜孔放置引流管，观察1～3 d无胆汁渗漏，则拔出。术中还需注意胆道畸形、胆囊动脉变异等情况，对于减少副损伤尤为重要。

2 结果

25例患者中，手术成功23例，占92.0%，还有2例因胆囊与周围脏器致密粘连术中中转行开腹治疗，且手术成功；手术时间60～120 min，住院时间2～7 d。

3 讨论

随着社会发展、饮食结构改变，急性胆囊炎的发病病率呈逐年上升趋势，其为临床常见的急腹症之一[2]，多伴有急性腹痛、恶心等症状，其临床症状一般为右上腹部疼痛等，可严重影响患者的生命质量，因此对其实施有效的手术治疗是十分必要的。对急性胆囊炎患者来说，由于胆囊为高度水肿状态，且胆囊张力较高，术中易发生大出血，且胆囊三角水肿粘连和结石嵌顿均会引起胆囊管缩短，导致胆囊动脉移位，引起手术分离困难，胆管损伤发生率增加。因此，以上情况被认为是腹腔镜治疗胆囊炎的相对禁忌证[3-4]。研究证实，胆囊炎急性期进行腹腔镜手术是可行的[5]。

3.1 手术时机 对急性胆囊炎伴胆囊结石患者，一旦确诊需早期行手术治疗，发病超过72 h再手术导致治疗难度增加。

3.2 胆囊周围粘连的分离 急性胆囊炎患者一般会出现胆囊周围粘连，部分患者粘连部位甚至将胆囊完全包裹且将Calot三角覆盖。因此，在分离周围组织粘连时易发生出血，甚至对粘连致密患者，如果强行撕裂可能会引起器官损伤。在手术过程中，需对附着粘连部位使用电凝钩、分离钳、吸引器相结合进行分离，充分暴露胆囊和Calot三角。首先要将胆囊周围粘连组织分离，使用少量凝切措施，采用电剪将胆囊与粘连周边间隙进行分离，避免处置过多导致的周围组织热灼损伤，并使用吸引器做钝性推移，以暴露间隙界限。在分离过程中要注意尽量将胆囊彻底游离，并充分显示患者的肝十二指肠韧带，避免损伤周围器官。

3.3 胆囊三角分离 分离胆囊三角是腹腔镜手术的关键步骤，进行细致分离可以避免大出血发生，防止胆管损伤。且在胆囊急性炎症发生时，患者三角区域多伴有水肿，或由于既往慢性炎症过程使局部发生致密粘连变化。因此，在分离过程中需注意辨认清楚十二指肠韧带走向，使用超声刀及吸引器锐钝性进行分离，解剖胆囊前、后三角，并紧靠胆囊壶腹部进行缓慢钝性分离，在渗血较多时可以适当用纱布压迫、冲洗以保证手术视野清晰，并充分暴露三管汇合部位。如果患者分离困难或经过判断强行分离可能会导致大量的出血，则不需要完全暴露三管汇合的部位，仅需要对胆囊颈、胆囊管连接部位做一个判断，并确定胆囊管后方没有其他的管道，即可进行手术治疗。若胆囊管内出现结石的嵌顿，可以先将胆囊结石推到胆囊内部，然后离断胆囊管。若不能进行推挤则先将胆囊管剪开，再将结石取出，使用4号丝线缝扎胆囊管。本组实验对象通过以上处理措施都可以取得较为满意的效果。

3.4 预防肝床剥离、出血的主要方式 相关临床医学研究显示，急性期胆囊炎具有充血水肿、组织变脆等特点，在临床剥离胆囊中，易出现渗血状况。因此，手术医师在切除胆囊时应将手术仪器（腹腔镜）角度调整至最佳，进而扩大手术视野范围，尽量减少创伤发生率，而在对胆囊颈进行分离的过程中，应在实施分离前对手术部分进行详细且精准的判断，在明确解剖顺序后，再采用超声刀或者电凝钩进行分离切除，并在此过程中，注重止血，以避免患者肝床受到进一步创伤性撕裂。若患者胆囊床无法分离，则应立即采用切除手术，并用电凝棒对剩余病理黏膜组织进行电烧，最后实施腹腔常规冲洗即可。

3.5 腹腔引流 使用引流的主要指征为分破胆囊、胆囊粘连水肿严重、肝床出血、手术创面广泛、疑似有胆漏的发生。一般从患者右腋前线做一小切口进行引流，并将引流管头端放置于温氏孔处，注意沿肝脏下降摆顺引流管。

3.6 不可盲目追求腹腔镜成功率 在手术中如果无法辨认胆囊管与胆总管关系，如胆囊与胃肠粘连，在操作过程中出现大量出血且控制困难，怀疑有肠管损伤，或者患者管道变异，均需立即终止腹腔镜手术转为开腹手术，不可盲目追求腹腔镜手术的成功率，勉强进行镜下操作，引起不可逆的副损伤。综上所述，在熟练掌握腹腔镜操作技术和LC技术细节的条件下，急性胆囊炎行LC是安全可行的，其具有较高的临床应用价值。

参考文献

[1] 陆泳昕.基层医院开展腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的体会[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(15):144-144.

[2] 朱斌,张展志,王岩，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术133例治疗体会[J].腹部外科,2012,25(1):35-37.

[3] 郑学智,薛立峰.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术时机及治疗体会[J].中国医师进修杂志,2014,37(14):28-30.

[4] 余再斌.腹腔镜复杂胆囊切除术的处理体会[J].肝胆外科杂志, 2010,15(2):124-124.

[5] 黄国强,陈鸣.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,19(8):607-609.

作者简介：刘福存（1973-），本科学历，副主任医师。研究方向：普外肿瘤

【中图分类号】R657.4+1

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.059