跖跗关节复合体损伤的护理

杜艳霞

(天津市天津医院，天津 300211）

跖跗关节复合体损伤的护理

杜艳霞

(天津市天津医院，天津 300211）

跖跗关节复合体；诊治；护理

跖跗关节复合体，又称为Lisfranc关节，包括跖跗关节、跖骨间关节和前跗骨间关节，组成关节的各骨嵌合呈圆拱状结构，能承受较大冠状面和水平面压力，在维持足部外形及负重功能方面发挥着重要的作用。由于包括众多骨骼关节及肌腱韧带，解剖结构复杂，且足背部缺乏肌肉组织覆盖，损伤后易出现疼痛畸形、骨筋膜室综合征等并发症，继发创伤性关节炎的发生率可高达61.5%[1]，处理不当会严重影响患者的生活和工作。近年来随着建筑、工业、交通等迅速发展，跖跗关节复合体损伤的发生率呈逐年上升的趋势，越来越引起临床工作者的重视。现将其诊断治疗及护理方面的要点做一综述。

1 临床诊断及治疗

1.1 诊断 文献报道跖跗关节复合体损伤漏诊率高达20%[2]，因此临床诊断需要结合查体体征和影像学表现综合考虑。前足旋前外展应力试验、前足背伸跖屈应力试验对诊断有一定的特异性。X光片显示内侧楔骨及第2跖骨间隙存在细小骨块，提示Lisfranc韧带撕脱骨折；第1、2跖骨基底分离，或第2跖骨基底与中间楔骨形成台阶，则表明跖附关节有脱位。CT检查可通过测量跖骨基底间距发现轻微脱位，清晰显示骨折块的毗邻关系及关节面碎裂情况。当病变显示不清或需明确韧带损伤时可进行MRI检查[3]。

1.2 治疗 对于骨折无移位或轻微移位的跖跗关节复合体损伤可采用石膏或支具固定保守治疗。对于跖跗关节移位大于2 mm，跖骨和距骨纵轴夹角大于10°的患者，目前广泛采用切开复位内固定手术治疗。治疗的关键是内侧柱和中间柱的精确复位可靠固定。研究发现第2跖骨是关节稳定的关键因素[4]，它与周围骨质形成榫卯样结构，仅有约0.6 mm的纵向移动度，其基底部与内侧楔骨之间存在Lisfranc韧带，强度是足背侧韧带的3倍。在固定方式上，研究发现克氏针固定易出现复位丢失，而钢板或螺钉固定对Lisfranc关节稳定性的影响无统计学差异[5]。近年来有学者[6]认为一期关节融合术在患者满意率及内固定取出方面更有优势。

2 护理要点

2.1 心理护理 跖跗关节复合体损伤的患者因突发创伤疼痛，以及对治疗费用及愈后功能的担心等原因，常出现情绪低落、恐惧、急躁易怒等异常心理状态[7]，护理人员要加强与患者沟通，针对性地对患者进行心理疏导，保持病区整洁安静，缓解患者心理压力，消除负面情绪，使其对预后有正确的认识，提高治疗顺应性。

2.2 饮食护理 跖跗关节复合体损伤的患者由于应激刺激，耐心讲解治疗的重要性及配合安全，导致能量消耗增加，且由于活动减少，易出现排便不畅等症状，影响进食，易出现负氮平衡。因此护理人员要给予患者和家属专业性饮食指导，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素食物，忌食辛辣等刺激性食物[7]，科学营养合理搭配，同时注意加强血常规、电解质、蛋白等化验指标观察。

2.3 疼痛护理 骨折脱位患者的疼痛主要来自于骨断端对周

围软组织的刺激，保持患肢的正确体位能够明显缓解疼痛，护理跖跗关节复合体损伤的患者时应使用石膏或支具将其伤足固定于接近生理状态，注意纠正向外侧或前侧的脱位，减少对周围组织的压迫，护理搬移患者时动作要轻柔准确，对重点部位给予托扶保护。同时采用物理及药物治疗缓解患者疼痛。刘莉等[8]采用按压、针刺不同穴位的中医疗法来缓解Lisfranc损伤患者的疼痛，取得了良好效果。孟德华[9]在42例骨折患者治疗过程中使用冷敷护理措施，使神经末梢敏感性降低，减轻炎性水肿及渗出，达到缓解疼痛的目的。近年来超前镇痛、多模式镇痛以及“患者自控镇痛”的药物镇痛模式得到临床广泛应用。护理人员在临床工作中要细致观察患者的反应，利用如数字疼痛量表(NRS)、Wong-Baker面部表情量表、视觉模拟评分法、长海痛尺等疼痛评估工具，综合患者的反馈信息进行评分，正确评估疼痛严重程度，以便调整治疗措施。同时做好镇痛泵的管理，注意观察药物的不良反应。陆红叶等[10]总结43例骨科术后患者自控镇痛的不良反应观察，出现嗜睡、恶心呕吐、头晕的比例分别为2.47%、11.26%和2.47%，尿潴留发生率有所增多。陈月峰等[11]报道48例骨科手术患者进行耳穴埋豆镇痛，在治疗期间可出现阿片类药物相关的副作用，甚至可能出现致命的呼吸抑制。护理人员应早期将止痛药物可能会出现的不良反应告知患者，使其做好充分的心理准备，在出现不良反应的初期就能够及时报告。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 骨筋膜室综合征 跖跗关节复合体损伤多为高暴力所致，常伴有严重软组织损伤，同时脱位的骨骼压迫周围血管，易发生骨筋膜室综合征。文献报道[12]跖跗关节复合体损伤是造成足部骨筋膜室综合征的第二位原因。护理中严密观察患肢肿胀、皮温、色泽、末梢血液循环等情况。如果出现足部高度肿胀、足趾被动牵拉痛、麻木等，可能是骨筋膜室综合征的早期表现，及时报告医生。要注意鉴别原发伤疼痛和肌肉缺血疼痛，前者复位固定后逐渐减轻，后者静止时仍存在。吴碧珊[13]采用检测足趾血氧饱和度的方法排查本病，有效的提高了临床诊断率及救治率。

2.4.2 深静脉血栓 跖跗关节复合体损伤常伴随足部血管的损伤，患者卧床期间可能出现深静脉血栓，护理工作中多采用物理措施结合药物预防。患肢垫枕高于心脏水平20～30 cm，促进血液循环，减轻淤血肿胀，但要避免仅在膝下垫枕以免膝部腘窝血管受压。适当使用辅助器械也有利于减少深静脉血栓发生率，权月等[14]对124例术后患者进行观察，将患者随机分为试验组66例，对照组58例，前者在常规预防DVT基础上加用间歇充气压力抗栓泵，后者仅给予常规预防DVT护理措施，结果发现间歇充气压力抗栓泵可改善患者血流速度，预防和减少DVT的发生，且方法简单，不影响患者睡眠，体位不受限制。曹化等[15]认为弹力袜也是行之有效的预防深静脉血栓方法。药物治疗方面常用低分子肝素钙、利伐沙班、华法令等，在使用过程中可能出现组织器官的隐性或显性出血，因此护理人员要密切注意患者的皮肤黏膜变化，监测血常规、血小板计数、凝血酶原时间等指标，如有异常及时告知主管医师。

2.5 功能康复护理 康复计划遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。蔡璐[16]总结了12例切开复位内固定治疗Lisfranc损伤的术后护理措施，一般术后24小时即可行足趾主动功能锻炼，术后1周开始行足主动背伸与跖屈锻炼，严禁做旋转及内、外翻活动，第3周开始不负重站立与行走，术后6周开始部分负重，待骨折愈合后完全负重。患者的主动锻炼和家庭的积极参与是患者恢复不可忽视的力量，要加强康复护理的宣教工作，制定科学的锻炼计划。

跖跗关节复合体既是足弓的重要组成部分，也是联系前中足的桥梁，损伤后及时正确的诊断与科学系统的治疗，严密的护理康复，有助于减少并发症，促进肢体功能的恢复，提高患者生活质量。

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（2015-11-11收稿，2016-04-28修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.051

1006-9143（2016）05-0462-02

杜艳霞（1980-），女，主管护师，护士长，本科