7例中央型肺癌气管隆突成型手术患者的护理

2016-02-11王彩娜

天津护理 2016年5期

关键词：全肺体位气管

王彩娜

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

7例中央型肺癌气管隆突成型手术患者的护理

王彩娜

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

中央型肺癌；气管隆突成型术；全肺切除术；护理

气管及隆突部肿瘤包括原发于气管、隆突部的良恶性肿瘤以及周围组织恶性肿瘤侵及隆突及下段气管，由于肿瘤位于气管或隆突部，不但位置特殊，而且影响正常通气，外科治疗难度及风险较大[1]。气管隆突支气管成型术在临床的应用，既起到了切除病灶，又保留正常肺组织，延长患者存活时间，提高患者生活质量的作用[2]。全肺切除术由于创伤大，肺血管床迅速减少，对患者的呼吸系统和循环系统影响很大。2008年至2014年我科共接收7例全肺切除合并隆突重建术的患者，经重症监护、营养支持、肺部康复功能锻炼以及抗感染等治疗护理，均康复出院，现将手术前后的护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者7例，男4例，女3例，年龄47～65（52.8±5.1）岁；肿瘤位于右主支气管及隆突5例，行右全肺切除合并隆突切除，主气管与左主支气管端端吻合，隆突重建；肿瘤位于左主支气管及隆突2例，行左全肺切除合并隆突切除，主气管与右主支气管端端吻合，隆突重建。术后病理分型：鳞癌3例，腺癌2例，低分化癌1例，腺样囊性癌1例。本组患者术后均未发生支气管胸膜瘘，无死亡病例；1例右全肺切除合并隆突切除术后发生严重肺部感染、呼吸衰竭，经机械通气辅助呼吸7 d后治愈；1例喉返神经损伤致声音嘶哑；心律失常5例，其中窦性心动过速1例，阵发性室上性心动过速1例，频发室性期前收缩1例，频发房性期前收缩1例，心房颤动1例。

2 术前护理

2.1 心理护理由于对手术和治疗效果的担忧，加之术后需保持颈屈曲位，影响患者的睡眠及日常活动，患者容易出现烦躁、焦虑、紧张的情绪。根据患者的具体病情、性格、文化背景等，进行个体化的术前宣教，使患者消除焦虑紧张的情绪；同时采用术后长期生存的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。告知患者术后可能出现的不适如：体位不适、疼痛、活动后气喘、各种管道的不适等及应对方法，消除患者的恐惧心理。

2.2 呼吸道准备肺癌患者多长期吸烟，而且气管病变导致呼吸功能减弱，肺部自净能力明显减退，以及术后颈屈曲位限制呼吸道分泌物的排出，术后易产生呼吸道感染，因此患者术前呼吸道准备尤为重要。具体措施如下：指导患者每日早晚及餐后刷牙漱口，给予患者津岛漱口液含漱，加强口腔卫生；遵医嘱于术前1周给予生理盐水4 mL+氨溴索30 mg雾化吸入bid，氧气吸入2 L/min每次1 h bid，以增强肺功能；通过演示和讲解，指导患者学会腹式呼吸、缩唇呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，告知早期肺康复锻炼及术后肢体活动对促进肺泡复张和防止肺部感染的重要性。本组4例患者术前长期吸烟，吸烟指数为400～600，采取认知行为疗法，要求患者绝对戒烟，由家属及护士监督完成；同时术前1周给予生理盐水4 mL+氨溴索30 mg雾化吸入qid，氧气吸入2 L/min每次2 hbid，指导并协助患者每日进行爬楼梯训练30-60 min，以增强肺功能。

2.3 颈部体位锻炼术后需保持颈屈曲位，术前向患者及家属讲明体位的重要性，并指导患者练习颈胸前屈位下的有效咳嗽排痰、进食和饮水及变换体位，缓慢深呼吸，吸气后稍屏气片刻，然后用力收缩，用双手按住腹部，将痰液进行有效排出，以便术后尽快适应。具体方法是患者头部下方垫枕并逐渐增高，帮助其头部低下颈前屈成30°角，时间逐渐延长，使患者逐步适应，为术后康复创造条件。

3 术后护理

3.1 体位护理隆突重建术后因体位不当或突发颈部剧烈扭转可造成吻合口断裂，采取颈胸前屈位可以减轻吻合口张力，促进吻合口的愈合[3]。全麻未清醒前，在平卧位基础上保持颈胸前屈位15～30°，头部用枕头垫高；患者清醒生命体征平稳后可取半坐卧位、侧平卧位，并保持颈胸前屈位30°，用厚软枕支撑于颈部，两种体位可交替进行。颈胸前屈位需保持2周，此种体位易导致颈部肌肉疲劳，术后经常给予局部按摩。在协助患者翻身时应保持头、颈、躯干在同一直线上，以身体纵轴为中轴线协助其翻身。

3.2 呼吸道管理开胸术后最常见的问题是排痰困难，而呼吸

道重建使支气管内膜纤毛排送系统功能下降；隆突切除者正常的咳嗽反射消失；术后需采取颈胸前屈位影响咳嗽，使排痰困难的情况进一步加重，因此术后呼吸道管理非常重要。全麻未清醒时遵医嘱吸氧5 L/min，清醒病情平稳后吸氧2 L/min。从术后第1天起给予生理盐水4 mL+氨溴索30 mg氧气雾化吸入20 min bid[4]，雾化吸入时指导患者做深呼吸，雾化吸入后协助患者取坐位并叩击背部进行有效咳嗽咳痰。因患者术后多采取半坐卧位且颈胸前屈位，呼吸道分泌物多滞留在肺底部，不易咳出，先嘱患者取侧平卧位进行体位引流，卧向健侧一方约15～20 min后再取半坐卧位进行拍背咳痰锻炼。鼓励患者坚持进行有效咳嗽咳痰锻炼，即使在自感无痰的情况下也要进行咳嗽练习，促进肺的复张。同时嘱患者勿剧烈咳嗽，以免增大吻合口的张力而影响愈合。本组3例患者术后1～2 d痰液粘稠不易咳出，患者主诉胸闷、呼吸困难，心电监护显示血氧饱和度（SPO2）在88%～92%，听诊肺呼吸音弱，遵医嘱增加雾化吸入次数（每日3～4次），并给予氨溴索360 mg 2 mL/h或720 mg 4 mL/h 24 h持续静脉泵入[5]，及口服化痰药物，指导患者多饮水，以稀释痰液利于咳出，同时主管医生给予纤维支气管镜吸痰，吸出深黑色或灰色粘痰。吸痰后2例患者主诉胸闷好转，于术后3 d心电监护示SPO2上升，为95%～100%；1例右全肺切除及隆突切除术后患者发生严重肺部感染、呼吸衰竭，经机械通气辅助呼吸7 d后治愈。

3.3 心律失常的护理本组心律失常5例，其中窦性心动过速1例，阵发性室上性心动过速1例，频发室性期前收缩1例，频发房性期前收缩1例，心房颤动1例，未出现心衰。一侧全肺切除后，由于血流动力学改变，低氧血症，纵隔摆动，术后疼痛及便秘等因素而出现心律失常，因此术后要严格控制输液速度及输液总量，给予持续心电监测，有效镇痛，指导患者适度活动，保持大便通畅[6]。本组患者静脉输液速度20～30滴/分，24 h输液总量控制在1 000～1 500 mL；严格记录24 h出入量，包括静脉补液量及口入量。指导患者术后第1天从饮水开始，逐渐进食流质、半流质，直至普食，少食多餐，尤其是晚餐，禁忌过饱，防止诱发心衰。患者术后72 h内均给予自控镇痛泵（PCA）控制疼痛，本组1例患者因疼痛剧烈出现房颤，遵医嘱给予吗啡10 mg皮下注射后疼痛缓解，房颤消失。

3.4 纵膈移位的预防本组患者均为全肺切除合并隆突重建术。全肺切除术后留置的胸腔引流管呈夹闭状态，以维持气管、纵膈于中间位置。因此气管位置是否居中是了解纵膈位置、判断两侧胸腔内压力是否平衡的重要标志。术后24 h内每小时判断1次，24 h后每班判断1次。护士站在患者术侧，用食指、无名指分别放在两侧胸锁关节处，中指放于胸骨上窝总气管处，以此判断气管是否居中。本组有1例患者出现轻微纵膈移位，及时通知主管医生给予放胸腔引流液200 mL后恢复。

3.5 并发症的预防及护理

3.5.1 肺感染的预防及护理由于术中胸腔污染，加之术后患者咳嗽反射敏感性降低，伤口疼痛，体位限制等，呼吸道分泌物滞留，肺部常伴有感染。因此，除鼓励患者有效咳嗽咳痰外，在更换胸腔引流瓶时注意无菌操作。本组1例右全肺切除及隆突切除术后患者发生严重肺部感染、呼吸衰竭，咳嗽，体温大于38.5℃，血常规白细胞＞10×109/L，采用无创机械通气辅助呼吸7 d，根据痰细菌培养药敏实验选择敏感抗生素抗炎治疗后治愈。机械通气期间，密切观察患者的生命体征、皮肤黏膜的发绀程度、呼吸困难程度、血氧饱和度等，在听诊出现痰鸣音，患者咳嗽或呼吸机气道压力升高报警，血氧饱和度突然下降等情况下及时给予吸痰；定期监测动脉血气分析，并根据血气分析结果调整呼吸机参数；各项护理操作均严格无菌；教会患者采用肢体语言、面部表情表达需求，加强患者的心理护理。

3.5.2 吻合口断裂及吻合口瘘的预防一般术后7～10 d易出现吻合口瘘[7]。在护理患者时除加强体位及呼吸道的管理外，保持室内适宜的温度和湿度，遵医嘱合理使用抗生素控制炎症，观察患者有无持续性呛咳，胸痛等。本组患者未出现吻合口瘘。

3.5.3 出血的预防术后吻合口瘘或伤口感染引发主动脉感染引发大出血，或因吻合口崩裂都可造成主动脉的损伤。护理时嘱患者勿用力咳嗽，注意颈部的活动范围，观察颈部皮下有无持续性的肿大，患者有无头晕，频繁咳嗽等。本组患者均未出现大出血。

3.5.4 肺栓塞的预防全肺切除术后主张早期且循序渐进的活动原则，避免剧烈活动，可预防纵膈摆动及下肢静脉血栓的形成，减少肺栓塞的发生。本组患者术后全麻清醒后遵医嘱均给予足底动静脉泵0.5 h qid[8]，预防下肢深静脉血栓形成。术前7例患者D-二聚体均在正常范围，术后7例患者D-二聚体均高于正常值，术后遵医嘱给予低分子肝素钙0.4 mL IH qd，并定期监测患者D-二聚体水平及用药后反应。本组患者均未出现肺栓塞。