自体网状皮移植联合生物敷料覆盖改善烧伤瘢痕临床疗效

童海东 戴如冰

自体网状皮移植联合生物敷料覆盖改善烧伤瘢痕临床疗效

童海东 戴如冰

烧伤；瘢痕；体皮移植；生物敷料

手术磨皮换肤是临床上治疗烧伤后疤痕的最常用方法。利用手术的方式将瘢痕切除，将挛缩的组织彻底松解粘连，并移植患者自身其余健康皮片来修复创面，以此来恢复肢体的功能与外形[1]。大多数手术采用患者自体全厚或中厚皮片移植的方法来修复瘢痕创面，但取皮区伤愈后会留有明显的瘢痕增生，且不能二次取皮[1-2]，这对于烧伤患者来说无疑是雪上加霜。此外，大面积的烧伤患者皮肤损伤严重，自身缺乏充足的皮源，不能满足手术的需要。人工真皮是一种生物敷料，由于其具有促进上皮再生、抗菌透气吸湿、良好的组织相容性等特点，目前已被应用于临床，并取得一定的疗效。但相关资料仍很匮乏，本文回顾性研究我院近年应用自体网状皮移植联合皮耐克（Pelnac，皮能快愈敷料：人工真皮）覆盖治疗烧伤瘢痕的临床资料，为该技术更广泛的应用提供新的佐证。

1 临床资料

24例均来源于2011年1月—2012年12月在我院接受烧伤后瘢痕增生挛缩治疗患者。男15例，女9例，年龄17～58岁，平均（43.7±13.4）岁。单纯上肢烧伤为14例，下肢烧伤7例，躯体部位烧伤3例。致伤原因：热液烧伤18例，硝火烧伤4例，电、瓦斯等其余原因烧伤2例。烧伤总面积30%～80%TBSA（total body surface area,总体表面积），平均(48.4±16.3)%TBSA；深Ⅱ度烧伤面积21%～67%TBSA，平均（40.6±11.8）% TBSA，Ⅲ度烧伤面积8%～32%TBSA，平均（19.5±6.3）% TBSA。瘢痕增生9～15个月，平均（12.2±2.5）个月。瘢痕增生挛缩畸形的部位为前臂、上臂、下肢和躯干，其中9例患者瘢痕增生涵盖关节部位，不同程度地影响患者功能，需行手术治疗。排除瘢痕位于头颈部、面部、手部以及瘢痕表面有水泡和溃疡、怀疑瘢痕深面合并感染的患者。排除患者及其家属未签署知情同意书者。

2 手术方法

使用肿胀液将瘢痕和周围正常组织逐层分离，彻底松解组织粘连，直至完全切除挛缩瘢痕。采用止血带止血法将创面止血后，依次采用过氧化氢溶液、生理盐水、0.5%聚维酮碘清洗消毒创面。将Pelnac加强型植入式人工真皮（皮能快愈敷料，82mm×120mm，浸泡30min，并在硅胶膜表面打孔（20mm×20mm，厚度1.5mm）引流。将植入式人工真皮覆盖在创面上，并根据疤痕切除后面积修剪出合适的大小形状，四周与创面周围正常组织环形缝合，常规加压包扎。术后2天换药1次，用0.5%聚维酮碘纱布进行创口外敷，使用常规加压包扎法，防止积液。2周后加以观察，若见创面呈鲜红色，有新鲜肉芽组织生长，此时轻轻搔刮创面至轻微出血。取患者自体刃厚皮片（厚0.2～0.25mm）行二期植皮，皮片与周围边缘环缝合固定，加压包扎。二期植皮术后3～5天去除包扎，术后10天拆线。

观察指标：手术后2周内，观察创面愈合和创周炎性反应情况。随访6个月，观察皮片存活、色泽、质地及创面愈合情况，计算创面收缩率，判断指关节总活动度和日常生活活动能力，并采用以下评价标准评价治疗的有效性。创面收缩率=[原创面总面积-观察时创面面积/原创面移植总面积]x100%。测试日常生活活动能力吃饭、洗脸、梳头和穿衣等活动，能独立完成者为4分，需帮助者为2分，不能完成者为0分，于康复治疗后3个月进行评定。

统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计分析，对所有计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 治愈：创面痛、痒、烧灼感消失，瘢痕松软变平，瘢痕颜色由红斑变成浅褐色或接近正常皮肤颜色。显效：创面痛、痒、烧灼感基本消失，瘢痕大部分变软或变平，外观感觉尚可，颜色变浅。有效：创面痛、痒、烧灼感明显减轻，瘢痕一定程度萎缩，颜色变成深褐色。无效：创面痛、痒、烧灼感无明显减轻，瘢痕色泽、大小无明显改变。

3.2 临床疗效 24例中治愈3例，显效7例，有效9例，无效5例，总有效率79.2%。5例无效患者创周有红肿热痛、渗出等炎症反应，创面愈合时间较长（超过4周仍未愈合），经连续换药后方愈合。且愈合后植皮处质地较硬，有痛痒感，颜色变深，有明显的瘢痕增生，且增生处高于周围正常皮肤，需进行进一步手术治疗。其余患者皮片同创面相容良好，皮缘与创缘皮肤融合，瘢痕变平变软，无瘢痕增生，色泽接近周围正常肤色，所植皮片的功能部位获得较好的活动度。

3.3 24例患者创面收缩率情况 二期植皮术后2周及1、3、6个月创面收缩率分别为（4.3±1.6）%、（8.7± 2.1）%、（10.8±2.4）%、（12.2±3.7）%。术后1、3、6个月，创面收缩率较术后2周明显增加（P＜0.05）。术后3个月，移植皮片较术后1个月稍有收缩，生长良好，柔软光滑，触之有弹性可移动。术后6个月，皮片已不再收缩，且具有良好的弹性和柔韧性。

3.4 24例患者瘢痕挛缩改善效果比较 术后3个月24例患者关节活动度及生活功能评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 24例术后3个月瘢痕挛缩改善效果比较（分，±s）

表1 24例术后3个月瘢痕挛缩改善效果比较（分，±s）

注：与术前比较，*P＜0.01

观察时间术前术后3个月关节活动度80.21±10.18 140.13±21.22*洗脸1.21±0.13 3.14±0.11*吃饭2.21±0.15 3.44±0.29*梳头2.06±0.18 3.56±0.21*穿衣1.87±0.17 3.62±0.23*

4 讨论

烧伤患者损伤处皮肤愈合后常伴有严重的继发性瘢痕增生挛缩。其根本原因是由于烧伤后，机体内炎性细胞活化，分泌大量炎性细胞因子，刺激成纤维细胞过度活化增殖，并大量合成胶原蛋白及细胞外基质，胶原蛋白相互联接且排列紊乱，并沉积于损伤处，使皮肤失去正常形态，导致瘢痕形成[3]。烧伤后的瘢痕挛缩轻则影响外形美观，重则导致畸形，严重影响了患者机体正常功能，对患者生活造成很大影响，加重患者心理负担，不利于后期治疗开展。因此，采取有效措施治疗烧伤后瘢痕增生，是改善患者机体功能、提高其生活质量的重点。近年来，移植联合生物敷料由于既能促进上皮再生又能有效抗菌，且柔韧、透气、吸湿并具有良好的组织相容性而受到广泛关注[3-5]。

本研究采用自体网状皮移植联合生物敷料改善烧伤瘢痕创面，临床总有效率达到79.2%，由于移植联合生物敷料人工真皮由上层硅胶膜和下层胶原蛋白海绵构成，胶原蛋白海绵层附着于创面后，其良好的吸湿性、透气性能能有效减少渗出，防止感染，从而有利于患者的康复。本组患者经手术修复后，术后6个月皮片已不再收缩，且具有良好的弹性和柔韧性，患者手术3个月后的关节活动度及生活功能情况与术前相比，改善比较显著，这主要是因为生物敷料良好的组织相容性使其和创面贴附紧密，有利于创面愈合[6]。同时因为网状支架结构为创面基底成纤维细胞和毛细血管等提供了向上生长的平台，并进一步与二次植皮的自体网状皮片间建立血运，滋养皮片使之成活，成活后的皮片柔软而富有弹性，并与人工真皮形成复合皮片，强度韧性都有加强，从而改善瘢痕处挛缩情况[7-9]。

综上，自体网状皮片联合植入式人工真皮治疗烧伤瘢痕，其临床疗效可靠，适用于烧伤早期深度创面特别是功能部位的修复。应扩大病例数进一步临床研究，为推广人工真皮应用于治疗大面积烧伤后广泛瘢痕增生提供证据支持。

［1］Halim AS，Khoo TL，Mohd Yussof SJ.Biologic and synthetic skin substitutes：An overview［J］.Indian Journal of Plastic Surgery，2012，43（Suppl）：S23-28.

［2］杨海平，杨苏.实用美容皮肤外科技术［M］.上海：第二军医大学出版社，2006：84-85.

［3］Catalano E，Cochis A，Varoni E，et al.Tissue-engineered skin substitutes：an overview［J］.Journal of Artificial Organs，2013，16（4）：397-403.

［4］段鹏，雷晋，明志国，等.大面积烧伤异体皮移植两种手术方法临床效果观察［J］.中华损伤与修复杂志，2012，6（1）：34-37.

［5］Surak E，Yoongsoo K，Sanghun C.Vacuum-assisted closure improves the incorporation of artificial dermis in soft tissue defects：Terudermi（sR）and Pelnac［J］.International Wound Journal，2011，8（8）：261-267.

［6］傅洪滨，王德昌，王明青，等.早期磨痂手术在面部深Ⅱ度烧伤创面的应用［J］.中华烧伤杂志，2012，17（06）：61-63

［7］付小兵，王德文.创伤修复基础[M].北京：人民军医出版社，1997：70，168.

［8］Tenenhaus M，Rennekampff HO.Burn surgery［J］.Clin Plast Surg，2013，34（4）：697-715.

［9］焦献功，李红，蒋章佳.早期磨痂保留变性真皮加DR脱细胞异种皮覆盖治疗非功能部位深Ⅱ度烧伤的疗效观察［J］.滨州医学院学报，2013，36（05）：231-232.

（收稿：2016-03-17 修回：2016-06-02）

武警浙江总队医院嘉兴医院烧伤科（嘉兴314000）

童海东，E-mail：tonghaidong1983@163.com