以心包积液为首发症状非霍奇金淋巴瘤误诊结核病2例并文献复习

潘晓鸿 汪彩红 徐节坤 潘 蕾 黄晓庆 邱君克 毛敏杰

以心包积液为首发症状非霍奇金淋巴瘤误诊结核病2例并文献复习

潘晓鸿 汪彩红 徐节坤 潘 蕾 黄晓庆 邱君克 毛敏杰

心包积液；非霍奇金淋巴瘤；结核病；文献复习

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组高度异质性的淋巴系统恶性肿瘤，结外表现较为复杂且缺乏特异性，容易造成误诊。以心包积液（pericardial effusion）为首发症状的非霍奇金淋巴瘤临床上较为少见，本文报道两例首诊误诊为结核病的心包积液为首发症状的NHL，并复习相关文献探讨其流行病学及误诊原因。

1 病例介绍

例1：患者，男，16岁，学生。因“咽痛1个月，发热3周，胸闷2周”于2014年12月12日入院。患者入院前1个月出现咽痛，无发热，稍有咳嗽无痰，无特殊处理。入院前3周出现发热，最高体温40℃，伴有畏寒，在当地诊所给予抗炎、输液等处理，后体温正常。入院前2周出现胸闷气短，无胸痛，平卧位加重，至当地医院就诊，查心脏超声提示：中大量心包积液。脑钠肽（BNP）“690.9pg/mL”，抗“O”、类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、甲状腺功能”均正常。予心包穿刺液置管引流。积液生化：乳酸脱氢酶（LDH）671U/L,总蛋白60.1g/L，腺苷脱氨酶（ADA）123U/L。血常规提示白细胞计数提示偏低。拟诊：结核性心包积液。既往入院前2个月有骑跨阴囊外伤史，无卡介菌接种史。入科查体：体温37.2℃，脉搏99次/分，血压120/71mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，咽后壁可见滤泡，扁桃体Ⅰ度肿大。左侧颈部可触及一肿大淋巴结约1cm×2cm大小，触痛，活动可。双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛。四肢未见水肿。阴囊肿大，左侧可见皮肤溃疡约1cm×1cm大小。入院查血常规WBC 5.3×109/L，Hb 96g/L，PLT 235×109/L，血凝PT 16.1s，APTT 41s，D-dimer 1690μg/L；肝肾功能提示白蛋白28g/L，前白蛋白75mg/L，余基本正常。入院次日凌晨出现鼻腔出血及呕血、便血。给予鼻腔填塞、质子泵抑制剂、生长抑素、补液、输血等处理。后出血渐止，仍有间断高热，波动于38～40.9℃，血象提示白细胞及中性粒比例、PCT无增高，抗感染治疗效果差。病程中出现血小板减低明显，给予输注血浆、丙种球蛋白等。入院后查血结核杆菌感染T细胞检测（T-spot）、结核抗体均阴性，复查自身抗体、抗核抗体、ANCA系列均阴性。骨髓常规检查示：巨核细胞功能差。骨髓流式免疫分型提示淋巴细胞占有核细胞的25%，其中NK细胞约占淋巴细胞的67%，未见异常免疫表型。骨髓活检病理：骨髓组织增生极度活跃；免疫球蛋白重链/T细胞受体（IgH/ TCR）基因重排阴性。因结核诊断依据不足，12月24日转入血液科。行睾丸穿刺活检及MR均提示为慢性炎症改变。腹部CT、MR提示：肝脾肿大及腹主动脉旁淋巴结肿大（见图1～2）。反复血培养及阴囊挫伤处分泌物培养均阴性。左颈部淋巴结活检，病理提示：淋巴结结构不清，见中等大淋巴细胞弥漫分布，局灶见坏死、核碎片，结合免疫组化，考虑淋巴结非霍奇金淋巴瘤，T细胞淋巴瘤可能大。后转省级医院血液科行化疗1个疗程后好转出院。出院后再次出现高热并感染性休克在当地医院抢救无效死亡。

图1腹腔MRI显示肝脾肿大

图2腹腔CT增强平扫（静脉期）显示下腔静脉旁腹腔内淋巴结肿大。

图3胸部CT显示双侧胸腔积液，心包腔积液，部分肺膨胀不全。

图4右上肢静脉CTA显示右侧锁骨下静脉血栓并潜在分支通路形成

图5 胸部CT平扫左腋下可见肿大淋巴结

病例2：患者，女，17岁，因“颜面四肢浮肿1个月，加重伴胸闷气急1周”于2013年10月11日入院。患者入院前1个月出现颜面及四肢浮肿，无发热，某市级医院就诊查尿常规示正常，无特殊处理。入院前1周出现胸闷气急，入住同家医院心内科，胸部CT提示心包大量积液，右侧大量胸腔积液。予留置心包积液导管及胸腔积液导管。心包积液生化示：“糖5.28mmol/L，蛋白59.3g/L，乳酸脱氢酶697IU/L，腺苷脱氨酶148IU/L”。血常规示：白细胞12×109/L，中心粒细胞84.4%，血小板385×109/L。血生化：Cr 98μmol/L，ALT 826U/L，AST 1443U/L，LDH 1189IU/L。给予地塞米松、强心利尿扩血管等处理，胸闷气急症状无缓解，拟诊“结核性心包炎，结核性胸膜炎”转入我院结核ICU。6个月前曾行“人流术”。入科查体：体温36.4℃，心率126次/分，呼吸26次/分，血压测不出，氧合测不出，昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，对光迟钝，颈静脉无怒张，颜面部及四肢水肿。左侧腋下可触及肿大淋巴结，3cm×3cm,无压痛，活动可。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。入科后给予气管插管呼吸机辅助通气，强心、利尿等处理.胸部CT提示心包腔，双侧胸腔积液（见图3）。胸腔积液穿刺送检提示漏出液。血管超声及上肢静脉CTA提示双侧颈内静脉血栓形成（见图4）。予以速碧林针抗凝。10月24日脱机拔管。复查肝肾功能好转，予异烟肼、乙胺丁醇、可乐必妥针诊断性抗结核治疗。查T-SPOT,痰找抗酸杆菌，痰结核分支杆菌快速培养，结核DNA等均阴性。后左腋下淋巴结肿大较前明显，CT平扫可见肿大融合（见图5）。穿刺活检：非霍奇金淋巴瘤。回当地医院治疗后失访。

2 讨论

心包积液在临床上很常见，有可能是无症状者进行心包检查时发现，或者有相关症状时如呼吸困难、乏力、胸痛、胸闷、心悸时而行影像学检查才发现。心包积液的常见病因有感染（病毒、细菌特别是结核）、恶性肿瘤、结缔组织病、心包损伤综合征（心梗后心包积液）、代谢性疾病（特别是甲状腺功能低下）、医源性原因（心脏介入治疗后），以及特发性心包积液。病因构成跟地区有密切联系，在发达国家最常见病因为特异性因素，而在发展中国家特别是结核病流行地区，常见病因为结核[1]。2001年张文等[2]报道80例心包积液确诊病因的结核占首位（43.75%），肿瘤居第二（16.2%）。随着经济水平的提高，心包积液病因也发生变化，2011年曾艳等[3]报告202例心包积液病因分析中，其中渗出液性质的心包积液，肿瘤为第一位（77/179，43%），结核为第二位（62/179）,其他原因主要为医源性、急性心肌梗塞、结缔组织病。其中肿瘤病因主要有肺癌（42/ 77）、乳腺癌（7/77）、不明原发灶的转移性腺癌（6/77）、淋巴瘤（7/77）[3]。常规的生化检查通常能区分渗出液及漏出液，通过分析心包积液的细胞学、肿瘤标记物、腺氨脱氢酶、γ-干扰素、PCR等检查来对胸腔积液进行鉴别诊断。细胞学检查中找到恶性细胞能够明确为恶性胸腔积液，肿瘤标记物如CEA＞5ng/mL，CYFRA-211（细胞白蛋白19片段＞100ng/L均提示心包积液恶性可能。ADA为淋巴细胞代谢中的一种酶，在浆膜腔积液中＞40μg/L，诊断结核的意义较大，有meta分析显示，在胸膜腔检查中其敏感性及特异性分别为92%及90%[4]，心包积液检查中ADA的敏感性及特异性分别为88%和83%[5]。但在脑膜炎鉴别诊断中，ADA在区分结核及化脓性脑膜炎的诊断意义不大[6]。相对ADA，γ-干扰素在鉴别诊断结核性时更具有特异性。ADA明显升高需警惕恶性淋巴瘤可能。国内2012年曹淑芳报告[7]2例发热伴消化道症状，腹腔积液ADA明显升高，均给予经验性抗结核治疗效果不佳，后分别经腹腔积液细胞学及肠活检诊断为淋巴瘤。林岚等[8]报告胸腔积液首发合并发热ADA显著升高后诊断为非霍奇金淋巴瘤1例，其ADA值达620IU/L。霍奇金淋巴瘤临床症状常表现为高热、盗汗、消瘦、瘙痒、淋巴结肿大为特点，而非霍奇金淋巴瘤临床症状以发热，结外组织的浸润表现为相应器官功能受损。所以临床表现较为多变，缺乏特异性，与结核病表现容易混淆，我国为结核病大国，易误诊为结核病。本组例1，心包积液为主合并多浆膜腔积液及高热，当地医院因为心包积液中ADA明显升高，考虑心包结核可能，但转入院后胸部CT检查，结核相关化验均阴性，一度考虑阴囊外伤感染所致脓毒症，但患者感染指标无明显升高，阴囊活检及骨髓穿刺病理检查均阴性，通过颈部淋巴结活检确诊为非霍奇淋巴瘤。例2患者以心包积液，多脏器功能衰竭为表现入科。入科后主要以器官支持治疗为主，反复查结核相关检查均未见阳性。予以左腋下淋巴结穿刺明确为非霍奇金淋巴瘤。两例病例初始首发中大量心包积液，且ADA明显升高，误诊为结核病，但后续相关检查无结核感染证据，最终通过淋巴结活检明确诊断。因此，在临床工作中如疾病初步诊断治疗后，效果欠佳时需及时纠正思维定势，及时行病理细胞学检查以明确诊断。

［1］Imazio M，Mayosi BM，Brucato A，et al.Pericardial effusion triage［J］.Journal of Cardiovascular Medicine，2010，145 （2）：403-404.

［2］张文，严晓伟，付向东，等.心包积液原因待查的病因分析［J］.中国心血管杂志，2001，6（2）：89-92.

［3］曾艳，马文菲，陈少华，等.进行心包穿刺和引流的心包积液患者的临床特点分析［J］.内科急危重症杂志，2011，17 （5）：276-278.

［4］Qiu-Li Liang，Huan-Zhong Shi，Ke Wang，et al.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy：A meta-analysis［J］.Respiratory Medicine，2008，102（5），744-754.

［5］Tuon FF，Litvoc MN，Lopes MIBF，Adeno sine deaminase and tuberculous pericarditis-A systematic review with meta-analysis［J］.Acta Tropica，2006，99（01）：67-74.

［6］ TuonFF，HigashinoHR，LopesMIBF，etal.Adenosine deaminase and tuberculous meningitis-A systematic review with meta-analysis［J］.Scandinavian Joural of Infectious Diseases，2010，42（3）：198-207.

［7］曹淑芳.超高龄原发肠道恶性淋巴瘤致长期高热及腺苷脱氨酶升高误诊分析［J］.临床误诊误治，2012，25（3）：7-9.

［8］林岚，林琼，林挺岩，等.以胸腔积液为首发表现及腺苷脱氨酶ADA显著增高为特点的淋巴瘤一例［J］.基础医学与临床，2012，32（12）：1471-1474.

（收稿：2016-04-05 修回：2016-06-02）

浙江省中西医结合医院结核科（杭州310013）

毛敏杰，Tel：0571-56109802；E-mail：maominjie0909@163.com