高强化对甲状腺CT双期增强扫描良恶性结节性质判断的价值

莫威行周 健韩志江张 卧

高强化对甲状腺CT双期增强扫描良恶性结节性质判断的价值

莫威行1周 健2韩志江2张 卧3

甲状腺结节；性质；高强化；CT增强扫描

总体人群中甲状腺结节触诊检出率为4.0%～7.0%，高分辨超声检出率为20.0%～76.0%[1]。尽管超声在甲状腺结节性病变的诊断中具有很多优势而被广泛采用，如无创、无辐射、高软组织分辨率等，但超声也存在一定不足，如多普勒超声受不同型号机器、不同参数设置以及不同的操作者等多重因素影响，在评价甲状腺结节血液供应及微循环中的价值并不可靠[2]。超声造影为近年来用于观察甲状腺结节微循环的新影像学检查方法，但存在重叠征象多而特异性较低的情况[3]。CT检查受人为因素影响较小，可更客观地对甲状腺结节进行评估，尤其是富血供结节，通过对比结节平扫及增强CT值，预测其内微循环及血流灌注情况，为良恶性结节的判断提供一定的依据。笔者前期研究结果显示甲状腺单期CT增强扫描（50s）高强化诊断良性结节具有高度的特异性[4]，双期CT增强扫描（25s和50s）联合是否能提高高强化的诊断效能，以及高强化在不同影像中心是否具有同样的诊断价值尚无相关报道。本组资料对杭州市肿瘤医院的686例1019枚甲状腺结节进行回顾性分析，旨在探讨高强化在甲状腺CT双期增强扫描良、恶性结节性质判断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 杭州市肿瘤医院2012年1月—2015年12月接受CT增强双期扫描的甲状腺结节性病变患者686例，男316例，女370例，年龄17～82岁，平均（48.3±13.6）岁，所有患者均经手术或穿刺病理证实。

1.2 检查方法 采用西门子公司SOMATOM Emotion 16层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，头尽量向后仰伸，双上臂尽量向足部伸展，旨在充分暴露颈部。扫描范围上缘至口咽部，下缘抵主动脉弓上缘。扫描参数为 120kV，235mA，层厚 3.0mm，层距3.0mm，螺距0.65。所有病例均行平扫和双期增强扫描，延迟扫描时间分别为注射对比剂后25s和50s，采用Meorao CT造影高压注射器，对比剂为碘海醇80mL，含碘浓度为300mgI/mL，经肘正中静脉留置针进行高压团注，注射速率为2.5mL/s。

1.3 图像分析 由一名放射科主治医师和一名副主任医师在不知病理结果的前提下，对影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）工作终端的影像资料共同分析，主要观察甲状腺结节性病变在各期的强化模式（高强化或等低强化）。高强化定义为增强后结节内最高CT值＞周围甲状腺组织，等低强化定义为增强后结节内强化程度≤周围甲状腺组织[5]。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0分析软件，统计25s、50s、25s+50s和25s或50s增强扫描序列中，高强化在良、恶性结节中的分布，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

686例1019枚甲状腺结节中，良性结节701枚，其中结节性甲状腺肿413枚，腺瘤性病变（包括滤泡性腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤、腺瘤性甲状腺肿和结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生）288枚，直径0.5～6.5cm，平均直径（2.1±1.1）cm；恶性结节318枚，其中乳头状癌302枚，滤泡细胞癌15枚，髓样癌1枚，直径0.5～2.6cm，平均直径（1.3±0.6）cm。

在25s、50s、25s+50s和25s或50s四组检查中，高强化在良、恶性结节中检出率分别为9.3%（65/ 701）和 1.9%（6/318）（χ2值=18.409，P值=0.000）、10.4%（73/701）和1.6%（5/318）（χ2值=24.192，P值= 0.000）、7.6%（53/701）和1.3%（4/318）（χ2值=16.456，P值=0.000）、12.1%（85/701）和2.2%（7/318）（χ2值= 26.233，P值=0.000），差异均有统计学意义，即高强化结节有助于良性结节的诊断，其敏感性和特异性分别为 9.3%和 98.1%、10.4%和 98.4%、7.6%和98.7%、12.1%和97.8%。高强化在良、恶性结节中的分布见表1，各种强化模式见图1～3（封三）。

表1 甲状腺CT增强双期扫描良、恶性结节的强化模式分布（枚）

3 讨论

正常甲状腺滤泡丰富，结构完整，内含大量以甲状腺球蛋白形式存在的碘，CT平扫表现为高密度[6]。各种类型的甲状腺病变均可导致其内滤泡数量不同程度减少，使甲状腺滤泡内的碘含量也相应减少，CT平扫均表现为密度不同程度降低[7]，故常规甲状腺CT平扫对鉴别良、恶性结节的价值受限。CT增强扫描，尤其是双期CT增强扫描，能通过强化程度的变化，对结节内毛细血管床的分布状态进行一定的判断，从而对其性质进行评估[8]。

甲状腺结节的强化程度反映了结节内部的微循环情况[4-5，8-13]。正常甲状腺由中等大小的滤泡构成，滤泡间为毛细血管床，当病变以小滤泡或细胞成分为主时，两者所占据的毛细血管床少于正常的甲状腺滤泡，增强CT上表现为相应的高强化；当病变以纤维化、梗死、胆固醇结晶沉着、玻璃样变性为主时，与正常甲状腺组织相比，这些成分占据了更多的毛细血管床，增强CT上则表现为相应的低强化。本组资料中，增强25s、50s扫描时，高强化和等低强化在良、恶性结节中的分布均具有统计学差异，高强化有助于良性结节的诊断，两者的敏感性和特异性分别为9.3%和98.1%、10.4%和98.4%，由此可见，后者的敏感性和特异性均稍高于前者，尽管两者的差异较小，但对于发病基数庞大的甲状腺结节而言，这些差异不能忽视，提示单期扫描中，50s优于25s。本组增强50s与笔者前期报道的增强50s的数据[4]比较，两者具有相似的敏感性和高度的特异性，说明高强化在不同的影像中心具有相似的诊断价值，是诊断良性结节比较稳定的CT征象。

本组资料中，增强25s+50s、25s或50s扫描时，高强化和等低强化在良、恶性结节中的分布均具有统计学差异，高强化有助于良性结节的诊断，两者的敏感性和特异性分别为7.6%和98.7%、12.1%和97.8%，由此可见，四组数据比较，25s+50s具有最高的特异性，25s或50s具有最高的敏感性，考虑到四者特异性的最大差异不足1.0%，笔者认为更高的敏感性是我们需要追求的目标，故认为高强化的价值在25s或50s时优于其它三者。四组数据中，等低强化在良性结节和恶性结节中分别占87.9%（616/701）～92.4%（648/701）和 97.8%（311/318）～98.7%（314/ 318）（P＜0.05），即等低强化更常见于恶性结节中，但因甲状腺良性结节基数大、等低强化结节所占比例高，故在实际工作中，等低强化对良、恶性结节的鉴别诊断意义有限。

本组资料仅对直径≥5mm的结节进行分析，可能在一定程度上影响了高强化对良性病变的诊断效能。且由于本组资料为回顾性分析资料，且绝大部分病例来源于浙江省，可能存在难以避免的偏倚。本组结果显示，在四组扫描序列中，尽管敏感性均存在一定不足，但高度的特异性提示双期增强扫描中的高强化有助于良性结节的诊断，其中单期增强50s优于25s扫描，且具有可重复性，25s或50s联合在保持高度特异性的基础上具有最高的敏感性，为减少不必要的手术创伤和节省医疗费用提供了重要的依据。

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（收稿：2016-02-18 修回：2016-04-10）

杭州市重大科技创新专项项目（No.20131813A08）；杭州市卫生科技计划项目（No.2014A02）

1浙江省杭州市肿瘤医院放射科（杭州 310002）；2浙江省杭州市第一人民医院放射科（杭州 310006）；3浙江省杭州市第一人民医院肿瘤外科（杭州 310006）

韩志江，Tel：13456771995；E-mail：hzjsyy@126.com