经皮微创内固定与切开复位内固定治疗胫骨远端闭合性骨折的疗效回顾性分析

郑建东,李春青，洪云峰，杨荣华，解永林

·经验交流·

经皮微创内固定与切开复位内固定治疗胫骨远端闭合性骨折的疗效回顾性分析

Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of closed distal tibial fractures

郑建东,李春青，洪云峰，杨荣华，解永林

回顾40例胫骨远端闭合性骨折患者，比较分析经皮微创内固定与切开复位内固定在术中出血量、术后骨折愈合时间、并发症发生率、治疗效果上的差异，经皮微创内固定优于切口复位内固定是治疗胫骨远端闭合性骨折的有效方法。

胫骨远端骨折； 微创； 内固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.016

胫骨远端闭合性骨折因其前内侧软组织附着少，血供不良，临近关节易受影响，骨折发生后较易出现延迟愈合、皮肤坏死等并发症,目前在手术方式上存在一定争议。骨折切开复位内固定术(ORIF)应用广泛，但创伤较大。随着微创观念的进步，经皮微创钢板内固定术(MIPPO)被广泛采用[1]。本文回顾性对比分析了MIPPO与ORIF在治疗胫骨远端闭合性骨折的疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 回顾性分析2010年3月～2014年3月收治的胫骨远端闭合性骨折患者40例，男性22例，女性18例；年龄18～65岁。MIPPO治疗20例，ORIF治疗20例；随访时间12～24个月。病理性骨折、开放性骨折除外。关节内骨折MIPPO组4例，ORIF组5例。详细致伤原因及AO分型见表1、2。

表1 两组致伤原因(例)

表2 两组AO分型(例)

2 治疗方法 MIPPO组：硬膜外麻醉，切口位于胫骨骨折远端的前内侧、内踝前方和大隐静脉之间，长度约3cm，避开大隐静脉在深筋膜与骨膜间用骨膜剥离子潜行钝性分离建立隧道。在C型臂X线辅助下行牵引、复位，并维持牵引。若术中复位稳定度不够，则使用克氏针经皮临时固定。选择预弯长度合适的锁定加压钢板(LCP)贴附于胫骨内侧插入软组织隧道，如骨折粉碎程度高，则可在骨折部位有限切开复位。在骨折远端螺孔处开口拧入1枚螺丝，如涉及关节面，则要求达到解剖复位。复位满意后，根据钢板长度拧入适量的螺钉。缝合切口，术后抬高患肢，制动3d，待疼痛、水肿等症状减轻后，循序渐进进行功能锻炼。术后第4天开始膝关节锻炼，第6天开始下地活动，第6周开始负重活动，后逐渐增加活动量。

ORIF组:常规硬膜外或全身麻醉，采用传统切口复位内固定术，常规胫骨前内侧切口切开后复位胫骨骨折，用预弯钢板螺钉固定骨折断端。其余同MIPPO组。

3 观察指标 对比分析两组患者的治疗指标、术后1年进行的关节评分(AOFAS)[2]、并发症的发生情况。骨折愈合标准为负重无痛、无压痛、X线骨折线消失。

4 统计学分析 采用SPSS 13.0 对数据进行t检验和秩和检验。

5 结果 两组在手术时间上无统计学差异，MIPPO组(68±35)min，ORIF组(75±32)min。MIPPO组出血量(45±26)mL、骨痂形成时间(7.6±2.2)周、骨折愈合时间(15.2±3.3)周、行走恢复时间(16.3±2.8)周，均优于ORIF组[(95±31)mL、(9.8±1.8)周、(17.1±2.2)周、(18.5±3.1)周，P<0.05]。

术后1年，对患者的骨折恢复情况按照AOFAS进行评分。MIPPO组平均得分(84.3±11.7)分，ORIF组平均(75±16.5)分,两组差异显著(P<0.05)。

MIPPO组出现2例切口感染，ORIF组3例；MIPPO组有3例踝关节僵硬不适感，ORIF组2例；ORIF组骨不连1例；MIPPO组有3例术后1年仍感觉手术部位疼痛，ORIF组5例；两组各有1例螺钉松动。

讨 论

在胫骨远端骨折的治疗方式上目前还存在一定争议[2]。石膏固定，可能会增加关节僵硬、骨不连的发生率，而且治疗周期长。外固定支架可减少手术造成的软组织损伤，但是有针道感染、装置笨重、治疗周期长的缺点。切开复位内固定术对软组织损伤大，对骨折部位血供也造成影响，并发症发生率较高。髓内钉效果较好，但是对于胫骨远端骨折，其稳固度不够，骨折块易移位，对于涉及踝关节的骨折，髓内钉效果欠佳。而MIPPO技术仅进行深筋膜下骨膜外剥离，弱化了对解剖复位和坚强固定的强调，保护骨折周围软组织和血供，但对累及胫距关节面的Pilon骨折，特别是AO分型为43C2型以上者，MIPPO在复位关节面骨折块时会加大手术难度[3]。

研究对比分析，MIPPO治疗胫骨远端闭合性骨折在出血量、愈合速度、功能恢复等方面均优于ORIF，如未能在伤后立即手术，则建议在伤后10d，待水肿消退再行手术，可减少水肿和手术引起的周围软组织相关并发症的发生。

影响胫骨远端骨折手术时间长短的因素众多，如是否涉及踝关节、腓骨是否需要固定、患者的软组织情况以及术者的熟练程度等，熟练后两种方法在手术时间上并无明显差异。

MIPPO技术治疗胫骨远端骨折时应注意根据患者实际胫骨解剖情况选择适宜的钢板长度，术前在体表进行定位，计划切口及安放钢板的位置，钢板需要预弯，同时辅以C型臂。对于难于达到解剖复位的部分复杂型骨折，可尝试在骨折处加切小口，伸入切口辅助复位。复位后胫骨牵引对于维持骨折对位对线、防止畸形愈合、骨不连等并发症的发生具有积极的意义。

感染是此类术后最常见的并发症，因MIPPO减少了术中软组织的暴露，降低了对和血供的破坏，因此MIPPO在控制感染的发生率及感染的严重程度上都有一定优势。

[1] Bhat R,Wani MM,Rashid S,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for closed distal tibial fractures: a consecutive study based on 25 patients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(3):563-568.

[2] Gao D,Jia B,Zheng J.Case-control study on minimally invasive percutaneous anatomic plate osteosynthesis for the treatment of distal tibia fracture[J].Zhongguo Gu Shang,2012,25(3):194-197.

[3] Dresing K.Minimally invasive osteosynthesis of pilon fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2012,24(4-5):368-382.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2016)12-0752-02

650000，云南 昆明，解放军第五三三医院

R 683.42

B

2016-01-14；

2016-08-24)