山东省急诊外科建设模式与人才战略研究

杨国春，赵 刚，徐忠法

·讲 座·

山东省急诊外科建设模式与人才战略研究

杨国春，赵 刚，徐忠法

通过调研山东省急诊外科及人才建设现状，提出建立急诊大创伤外科及一体化创伤救治模式，设置急诊外科专业，培养“多能一专”的优秀急诊外科人才，制定急诊外科医生职称晋升制度。

急诊外科； 创伤外科； 一体化

我国急诊外科起步较早，1956年沈克非教授等在上海创立了全球第一个急诊外科医院，比美国建立的创伤中心提前10年。在这所医院仅存的3年中，就治疗了1万多例骨折患者[1]。自1987年中华医学会急诊分会成立至今，山东省的急诊医学得到较快发展，综合医院均相继建立急诊外科，并配备了相应的急诊科医生。但由于地域和医院条件的差异，急诊外科专业的发展很不平衡，甚至制约着急诊外科的发展。本研究历时一年，实地调研了第三军医大学大坪医院、同济大学附属上海东方医院、郑州大学第一医院以及山东省50家三级医院(其中三级甲等医院37家)的急诊外科建设情况，探讨如下。

1 建设现状

1.1 急诊外科布局 在调研的三级综合医院中，急诊科为一相对独立的区域，与门诊、病房互通，面积在2 000m2以上，均设有急诊外科、急诊抢救室、重症监护室(EICU)、清创缝合室、急诊手术室、急诊检验、急诊挂号收费、急诊药房。急诊外科布局合理、位置醒目，领近各辅助检查科室，就医方便。

1.2 硬件建设 各医院均配备了心电监护仪、除颤仪、自动心肺复苏机、全自动呼吸机、急诊检验设备，部分医院还配备了移动DR、急诊CT，与急诊外科相关的辅助检查及治疗均可以在急诊科完成。

1.3 救治模式

1.3.1 会诊型 即“院前急救→急诊科抢救→外科各专科会诊→标准手术室手术→专科病房”的模式。患者进入急诊科，急诊外科值班医生初步评估病情，重点处理危及生命的伤情，涉及心肺复苏、气管插管、循环维持、体温控制、循环及呼吸管理均在第一时间施行，同时处理出血、进行骨折的临时外固定等。若涉及多发伤，需要分别请相关专业的专科医生会诊，然后根据各专科伤情危及生命的程度，由专科医生进行损害控制手术或专科手术，手术后进入专科病房进行后续治疗。经过调研笔者发现有45家医院采用会诊型救治模式，其中三级甲等医院有32家，三级乙等医院有13家。

1.3.2 一体型 按照“院前急救→医院急诊科急救→急诊手术室手术→急诊ICU治疗→进一步手术→急诊外科病房”模式运行。院前急救及时将患者伤情传回急诊外科，急诊外科医生提前做好抢救准备，患者进入急诊科，急诊外科医生进行抢救，同时准备行损害控制性手术，术后进入急诊ICU治疗，待全身情况允许时行进一步手术，手术后进入急诊外科病房进行后续治疗。经过调研笔者发现只有5家医院采用一体型救治模式，分别是山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院、青岛大学附属医院、山东省医学科学院附属医院、山东省潍坊市人民医院。急诊外科医生分为普通外科组、创伤骨科组、神经外科组。患者自进入急诊科开始，即有急诊外科医生全程救治，包括各种急救措施的应用，以及损害控制性手术或确定性手术，将医院内部各外科专科之间的会诊，简化为急诊外科科室内的协作，进一步提高了救治效率。从患者进入急诊门诊到被送至手术室或急诊外科病房的时间为急诊室滞留时间，平均为(1.0±0.4)h，均住院时间(18.5±1.6)d。

1.4 人才建设

1.4.1 急诊外科人员组成 目前大部分医院的急诊外科没有固定的医生，值班医生均来自医院外科各专业，1个月到半年交替轮换一次。急诊科主任参与或不参与急诊外科的管理工作，具体事务大部分由急诊科护士长负责，参与急诊值班的外科医师由大外科住院总医师负责排班，如青岛大学附属医院、潍坊市人民医院急诊部，急诊外科值班医生由普通外科医生担任，处理常见的创伤及普通外科专业的急诊。千佛山医院急诊外科值班医生则由创伤骨科医生担任，主要对多发伤进行急诊急救。涉及外科其他专科的急诊患者则由相关科室会诊后再做进一步处理。

1.4.2 人才培养 急诊外科医生的培养没有明确的目标与方向，没有形成规范的急诊外科人才培养制度。目前急诊外科医生的培养仅限于提高急诊外科急救技术以及自己所属专业的水平。在职称晋升方面，没有设置急诊外科专业，急诊外科医生均依照自己原科室的专业系列晋升高一级职称。

2 发展战略

2.1 组建由医院领导参与的急诊外科领导班子

2.1.1 更新急诊外科发展理念 随着社会经济的发展，创伤患者在急诊外科患者中的占比逐渐上升[2]。山东作为人口大省，国民经济发展迅速，有遍布全省的交通干支线，各种公共卫生突发事件、恶性交通事故时有发生。据《2014年山东省国民经济和社会发展统计公报》统计,2014年全省共发生各类生产安全事故3 115起，死亡1 576人[3]。2015年全省高速公路接报适用一般程序处理的交通事故1 061起，造成495人死亡[4]。急诊外科建设面临着前所未有的挑战,既要改变以往的急诊急救模式，又要解决急诊外科归属的现实问题，以提高救治技术，促进急诊外科的快速发展。

2.1.2 重视急诊外科的建设 急诊科是急诊患者进入医院的第一站,急诊科急救能力的高低体现着一个医院的整体医疗水平。急诊外科是急诊科的一个重要组成部分，医院领导必须将急诊外科建设与内科、外科、妇产科、小儿科等科室的建设放在同等重要的位置，至少有一名医院副院长兼任急诊(外)科主任，从医院层面上加强对急诊(外)科的管理。

2.2 建立“院前急救→急诊大厅急救→急诊手术室行损害控制性手术→急诊ICU治疗→确定性手术”[5]的一体化创伤救治模式。

2.2.1 院前急救人员从接到120指挥中心的指令开始，通过与医院急诊科的通讯联系，将患者的受伤情况及时传回医院急诊科，急诊外科值班人员提前做好急救人员、设备等方面的准备，患者一进入急诊科，即刻就能投入抢救，缩短院前急救与院内救治的时间间隔，做到院内外的无缝连接。

2.2.2 从患者受伤到患者被转运到急诊科的时间，是急诊抢救的黄金时刻，即“黄金一小时”[6]，在最初受伤的1h内急救，抢救成活率大大高于在6～8h内急救。严重多发伤由于病情重，涉及到各系统、各器官的损伤，其特点是生命体征极不稳定，存在着酸中毒、低体温、凝血功能障碍，即“致死三联征”[7]。在这一阶段，强调遵循先救命再治病的救治理念，重点是畅通气道、保持呼吸、心肺复苏、吸氧止血、补液输血、稳定循环、骨折临时固定、维持生命体征稳定。通过初步创伤复苏，纠正酸碱平衡，保持体温，改善凝血功能等措施，进入损害控制性手术或确定性手术阶段。这一阶段，对患者的救治均在急诊ICU进行，由于急诊ICU以内科急救为主，兼顾外科急诊，因而救治流程、救治措施、急救方案与外科ICU存在差别，为适应现代急救工作的需要，需要建立适合急诊外科特点的外科ICU。

2.2.3 紧急转入急诊手术室的患者，对颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、大动脉损伤、各个脏器的穿透伤和四肢开放性骨折均需进行损害控制手术或确定性手术。这对急诊手术室的设施配置提出了更高的要求，不仅要适应一般急诊手术的要求，还要有能完成各种复杂手术的配置，如C型臂X线机、介入设备DSA，急诊手术室的人员配备也应提高，如麻醉师和手术室专职护士，能随时进行手术。笔者调研发现，所有三级医院均配备了急诊手术室，但手术设施及人员配置参差不齐，其中配备呼吸机的手术室占80%，高频电刀占60%，C型臂占46%，介入设备占52%，急诊手术室有专职护士占40%，麻醉师占20%，硬件设备及手术室人员配备较齐全的较少，只占20%，因此应该加强急诊科手术室设备及人员的配备。安徽省蚌埠医学院第一附属医院急诊外科，选取2012年7月～2013年12月收治的68例腹部损伤合并多发伤患者为研究对象，对其进行回顾性分析发现创伤严重度评分(ISS)平均为(21.6±4.1)分，急诊室滞留时间平均为(1.0±0.4)h，实施手术者平均为(3.5±0.3)h。住院时间平均为(18.5±1.6)d。手术治疗51例，非手术治疗17例，治愈率 92.6%，死亡率7.4%。因此以腹部损伤为主的多发伤应实施急诊一体化救治模式，尽快明确诊断和把握手术指征，尽早实施确定性手术，积极实施损害控制性策略对提高救治水平有重要意义[8]。笔者认为，统一规范急诊外科创伤救治流程，建立符合山东省急诊外科建设实际的创伤一体化救治模式，是当代急诊外科建设的需要。

2.3 建立急诊大创伤外科，实现创伤救治一体化

2.3.1 必要性 长期以来，由于急诊创伤患者病情的复杂性和严重性，往往涉及到多个系统和多个脏器，病情变化快，患者在急诊科先由急诊外科值班医生初步检查、救治，对超出自己专业范围疾病的治疗，要通过院内会诊的方式进行，即使其他专业的外科医生严格遵守急诊会诊的时限，若涉及专业较多，需要外科多学科轮番会诊，这往往会耽误最佳救治时间，导致急诊外科“急而不急”的局面[9]。通过组建急诊大创伤外科，实现创伤救治一体化,省去外科各专业会诊的时间，缩短患者自受伤到诊治的等待时间，将会大大提高救治成功率，减少死亡率[10]。

2.3.2 可行性 上海东方医院自1999年3月开始建立急诊创伤中心，急诊外科医生上岗前均进行创伤救治培训，均能处理急诊创伤外科的患者，副高级以上的医生均有自己的专业。对副高级以上职称的医生参与抢救及手术，采用各专科相互交织的方式，主刀带领下级其他专业的外科医生共同完成手术及抢救，或者由相应专业的副高级职称的医生主刀与其他专业的副高级或下级医生完成手术及抢救，目的是将复杂的院内会诊及手术简化成科室内会诊及手术，实现所有创伤患者全部在创伤中心内进行救治。郑州大学第一医院采用“一站式急诊”[11]，每位急诊外科医生均能进行多学科的诊断，并达到全科外科医生的基本要求，可以进行外科各专业的抢救及手术，是全能型外科人才。笔者认为需借鉴以上医院在急诊大创伤外科建设方面的宝贵经验，来实现山东省急诊外科的创伤救治一体化。

2.4 构建适合山东省急诊外科发展的人才战略

2.4.1 明确专业方向 齐鲁医院自2004年开始，招收急诊专业的研究生，成为山东省第一个急诊医学硕士研究生招收点，从此结束了山东省没有急诊医学专业医生的历史。但是作为急诊医学亚学科的急诊外科，没有相应的急诊外科专业，只有从政府层面设置急诊外科专业，才能明确专业方向、发挥专业优势、搭建合理的人才梯队，促进急诊外科事业健康有序发展。

2.4.2 强化急诊外科医生的培训，成为“多能一专”的优秀人才[12]由于急诊外科接诊的患者以多发伤、严重创伤居多，往往涉及到外科各学科以及创伤急救等专业知识，作为一名急诊外科医生，应该具备丰富的急诊外科知识和技能，能够随时救治不同病情的急诊外科患者。因此，为了抢救患者，急诊外科医生不能细分专业，也不能分科。德国创伤专家Sander[13]认为，要对急诊外科医师进行创伤专业化及急救技能的严格培训，欧洲国家规定急诊外科医师应具备处理胸部、腹部、脑部、骨创伤、血管修复及手部外科的能力。通过派出急诊外科医生到外科各专业轮训、进修、学习，规培，经过3～5年的进修及深造，能够对危重症患者、多发伤患者迅速作出诊断并进行紧急处理，熟练开展剖腹探查手术、张力性气胸闭式引流术、控制大出血手术、硬膜外出血或硬膜下出血手术、显微外科手术、骨科手术等，成为具备处理外科各专业创伤的优秀医生，成为“多能一专”的优秀人才。

2.4.3 稳定急诊外科队伍 山东省三级医院急诊外科值班人员的每周平均工作时间为56.8h，高一级职称的医生工作时间相对减少，但也高于其他科室病房每周40h的工作时间，再加上急诊外科工作的特殊性，有时还要遭受到来自患者的语言攻击甚至是身体伤害，这就导致部分医院的急诊外科值班医生没有长期固定在急诊外科的想法，直接影响着急诊外科人才队伍的稳定。到目前为止，大多数医院对急诊外科医生的概念模糊不清[14]，一是山东省没有急诊外科专业晋升系列，二是急诊外科医生大多属于轮转型，这就导致了虽然在急诊外科工作，但是还要按原来的专业晋升。如果一旦固定到急诊外科，随着年龄的增大，专业技术提高不快甚至会倒退，这也会严重影响急诊外科队伍的稳定性。笔者认为，稳定急诊外科人才队伍，除了要加大福利待遇及政策的倾斜力度以外，当务之急是通过政府层面，在山东省制定急诊外科医生职称晋升制度。上海市自2004年开始，设置了急诊外科专业，同急诊内科和其他专业晋升一样，可以晋升急诊外科专业的初级、中级、副高级、高级职称。通过建立急诊外科职称晋升制度，才能使急诊外科医生有自己的专业归属感，消除他们对自身利益的担忧，真正安心于急诊外科工作，大大改善急诊外科目前人才匮乏的窘境。

笔者认为，建立山东省急诊外科“一体化”的创伤救治模式，能够提高急诊外科的抢救效率，增加救治成功率。设置急诊外科专业，制定符合山东省实际的急诊外科专业职称晋升制度，能够稳定急诊外科人才队伍，促进学科建设的持续稳定发展，提高急救水平，打造山东省急诊外科建设的新亮点。

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(本文编辑： 黄小英)

Research on the construction mode of emergency surgery and talent strategy in Shandong province

YANGGuo-chun1,ZHAOGang2,XUZhong-fa1

(1. Department of Emergency Surgery,Affiliated Hospital of Shandong Acadamy of Medical Sciences，Jinan 250031,China; 2. Department of Emergency Surgery,Qianfoshan Hospital of Shandong,Jinan 250014,China)

By investigating and analyzing the provincial situation on emergency surgery and personnel training of Shandong,we propose that it is necessary to establish emergency trauma surgery and integrated trauma treatment mode. And it is urgent to set up the emergency-surgery career in order to train more better surgical emergency specialists,who are also versatile in other surgical fields. Meanwhile,it is useful to formulate career promotion system for emergency surgeons by the government.

emergency surgery; trauma surgery; integration

1009-4237(2016)12-0767-03

山东省医药卫生科技发展计划(2014WS0326)；山东省医学科学院医药卫生科技创新工程

250031 山东 济南，山东省医学科学院附属医院(杨国春，徐忠法)； 250014 山东 济南，山东省千佛山医院(赵刚)

徐忠法，E-mail：Xzfa2216@126.com

R 05

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.021

2016-04-29；

2016-07-15)