上颈椎创伤诊治：重要理念回顾与常见误区分析

刘 鹏，赵建华

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上颈椎创伤诊治：重要理念回顾与常见误区分析

刘 鹏，赵建华

上颈椎指颅颈交界区域，包括3个椎节(枕骨髁、寰椎和枢椎)与2个椎间关节，由于贡献了近一半的颈椎活动度，上颈椎易于损伤。上颈椎解剖结构复杂，功能重要，具有特殊的运动学特征，导致其创伤的诊治具有挑战性。基于文献及作者的临床实践，本文旨在为读者回顾上颈椎创伤诊治过程中的关键点，并分析常见的失误。笔者建议在整个诊治过程中，应该重点关注骨折愈合的可能性，以及椎间关节功能(稳定与节段间运动)恢复的可能性。

上颈椎； 骨折； 椎间关节； 稳定性； 活动度

上颈椎(upper cervical spine)是指枕骨髁到枢椎这一特殊解剖区域，是头颅与脊柱的连接部，北京大学第三医院骨科专业治疗上颈椎疾患的王超主任医师所领导的团队自称“颅椎组”。从经典解剖学的角度看，纵观整个脊柱，枕骨髁(occipital condyle，C0)、寰椎(atlas，C1)、枢椎(axis，C2)均为独一无二的椎节，椎间连接的骨性结构为侧块关节，但椎节之间的稳定不是依靠侧块关节及其周围松弛的关节囊，而是依靠骨与各种韧带的完整性。从功能解剖的角度看，这一区域虽然只有两个椎间关节，却负责整个颈椎60%的屈伸功能(寰枕关节为主)及40%的旋转功能(寰枢关节为主)，因此，如果上颈椎丧失活动度，势必对人体头部的运动产生巨大影响。众所周知，关节活动度越大，其内在稳定性越差，在遭受致伤暴力时越容易产生骨折或脱位，因此上颈椎创伤是脊柱创伤的重要组成部分。

由于上颈椎解剖结构的特殊性，在该区域实施外科手术，对于脊柱外科医生是一种挑战。20世纪90年代，国内能够开展上颈椎手术的医院寥寥无几。自21世纪初至今的十几年中，随着我国脊柱外科技术水平迅猛发展，上颈椎手术逐渐得到普及，甚至在某些县级医院也得以零星开展，体现了时代的发展与进步。但是技术普及所带来的过度治疗导致原本可以通过非手术治疗等措施的患者，被实施了不必要的手术治疗。因此，本文旨在通过回顾上颈椎创伤领域的重要理念，对常见的诊治误区进行分析，以期为临床医生提供参考。

1 枕骨髁骨折

此类创伤相关报道最多见于法医的尸检报告[1]。本期杂志关于枕骨髁骨折的综述中详细描述了此类创伤。临床医生最需要警惕的一个征象是低位颅神经损伤表现: 当患者出现相关颅神经损伤的表现时，应该考虑枕骨髁骨折的可能以防止漏诊[1]。由于解剖位置深在，虽然有极少数关于手术治疗枕骨髁骨折的报道，但是效果欠佳，因此非手术治疗在绝大多数情况下是唯一、无奈的选择[2]。

2 寰椎骨折

对于寰椎骨折，关注点不应放在“骨折”本身，而应该关注骨折愈合后“寰椎-齿状突-横韧带”这一椎间稳定结构的“功能”预测。单纯的后弓骨折对此结构稳定性无影响，因此是稳定性骨折，不需要特殊处理。

大多数临床医生对于寰椎骨折最初的认识是Jefferson骨折。经典的Jefferson骨折是来自头颅的轴向暴力经枕骨髁传导至寰椎侧块关节而导致的寰椎爆裂骨折(四部分)。虽然临床所见病例中完全符合经典Jefferson骨折特征的患者仅为少数，大部分为其变种，但不可否认，大部分寰椎骨折是轴向暴力所致，仅有少数寰椎骨折是由于矢状位屈曲暴力所致，理解这一点对于判断寰椎横韧带的“功能完整性”非常重要。笔者通常经过仔细询问病史、检查头面部伤口、血肿或者皮肤擦痕所在位置，来初步判断是轴向还是屈伸暴力致伤，或者是更偏向于哪一种(单一方向的暴力致伤在临床中很少见，多见于实验室研究)。对于轴向暴力所致的寰椎骨折，横韧带体部断裂的可能性非常小，即使出现寰椎侧块向外移位超过6.9mm，横韧带的解剖结构完整性破坏多是位于“韧带-骨结合部”的撕脱骨折，此类骨折通过非手术治疗可望获得愈合，即使不是完美的骨性愈合，亦很有希望恢复寰椎横韧带的功能完整性。矢状位屈曲暴力则不同，寰椎前移的过程中，齿状突直接顶压横韧带体部造成撕裂，该撕裂愈合机会则大大减小，后期需要融合寰枢关节的可能性很大。

对于横韧带，现代的影像学检查方法(CT和MR)均无法可靠地判断其是否断裂及断裂部位，间接推测是唯一可靠的手段。Spence等[3]提出，寰椎侧块向外移位超过6.9mm即可间接推测横韧带断裂。回顾Spence的文献发现，该数据来自于10例尸体标本的实验研究，通过在寰椎侧块上施加向外拉的分离暴力，直至横韧带断裂，此时测定寰椎侧块外缘相对于枢椎侧块外缘的位移之和超过6.9mm。这是一个体外实验，但是此数据却被直接应用于临床，因此对Spence研究结果的解读与应用值得商榷。笔者通过一系列病例观察发现，即使在创伤急性期按照Spence原则可以间接判断横韧带断裂的患者，经过非手术治疗，也有相当一部分患者最终恢复了寰枢关节稳定性。在颈椎过屈侧位片上，寰齿前间隙可能会超过3mm(位于3～5mm)，但是如果动态随访发现该数据稳定而非进行性增大，即可确信寰枢关节稳定性尚可，横韧带只是稍有松弛而未断裂，对此类患者只需要定期随访，而无需急于手术以融合寰枢关节。

鉴于绝大多数寰椎骨折预后良好，因此非手术治疗是寰椎骨折的首选[4]。对于老年人采用头颈胸支具严格固定，青壮年人则采用Halo架牵引后再固定；时间为10～12周，3个月后去除外固定；嘱患者恢复日常生活，4周后通过颈椎动力位X线片判断寰枢关节稳定性。如果寰齿前间隙进行性增大说明寰枢关节稳定性丧失，则必须及时手术融合寰枢关节；如果齿突有纵向的上移，则说明寰椎作为枕骨髁与枢椎侧块之间的纵向支撑作用丧失，应考虑行枕颈融合术，否则有齿突继续上移可能。近年有报道单纯行寰椎骨折固定术，包括经口咽入路的前方钢板-螺钉固定术[5-6]和后路寰椎侧块螺钉-单棒固定术[7-8]，笔者认为此类手术旨在创新，却有画蛇添足之嫌：如果横韧带断裂，则骨折愈合后，远期仍需要实施寰枢关节融合术；如果横韧带完整，实施外固定即可为骨折愈合提供良好的力学环境。全麻、手术风险、住院费用，以及外固定期间对生活质量的影响，两者相比，孰优孰劣？

寰椎骨折非手术治疗后可能遗留一些并发症。据笔者观察，椎间侧块关节创伤性关节炎引起运动时的疼痛，以及由于侧块移位导致运动时关节面不匹配与活动受限，是两个主要问题。后者往往不影响日常生活，只是在体检时被医生察觉，而前者对生活质量有一定影响，如果疼痛明显，则可以考虑手术融合，其原理等同于肢体创伤性关节炎的治疗。

3 枢椎骨折

3.1 齿状突骨折 自Anderson提出齿状突骨折的分型以来，所有的相关分型都是以此为基础进行了适当的细化。分型的目的是指导诊断与治疗。I型骨折不影响稳定性，可以不进行激进的治疗，而Ⅲ型骨折可以通过牵引复位后进行外固定治疗10～12周(头颈胸支具或Halo-vest外固定)。Ⅱ型骨折的治疗有一定争议。首先是选择手术还是非手术治疗。一般认为，Ⅱ型齿状突骨折不稳定，骨折端接触面积小，非手术治疗愈合概率较小，应该积极地手术治疗。北京大学第三医院颅椎组的临床观察发现，经Halo-vest架固定规范化治疗的15例Ⅱ型骨折(ⅡA型7例、ⅡB型2例、ⅡC型6例)，14例骨折愈合(包括1例ⅡB型骨折畸形愈合)，1例ⅡC型骨折固定2周后骨折移位不能控制改为后路寰枢椎植骨融合；经齿状突螺钉固定治疗的16例ⅡB型骨折，13例骨折愈合；后路寰枢椎融合固定治疗的7例(移位严重的ⅡB型5例、ⅡC型2例)，术后均骨折愈合[9]。该结果推翻了既往Ⅱ型骨折非手术治疗愈合率低的观点。其次是手术方式选择及实施。齿状突螺钉的优势是不干扰寰枢关节运动功能，缺点是适应证窄和对技术细节要求很高：首先，骨折线必须是由前上斜向后下(ⅡB型)，这样正好与螺钉植入方向垂直，反方向的骨折线则不能实施该术式，否则会引起骨折端错位加重；其次，螺钉顶端必须突破齿突尖的皮质骨，使螺纹获得牢固的把持，从而使骨折端有效加压。由此可见，齿状突螺钉固定术不适用于所有Ⅱ型齿状突骨折。另一个可选择的术式是寰枢关节固定术，可用于不适合齿状突螺钉固定术的患者，骨折愈合后再拆除内固定，恢复寰枢关节活动。对于骨质疏松的老年患者，可考虑同时实施植骨融合术。

3.2 创伤性枢椎滑脱 既往该骨折被称为“Hangman骨折”，是由于此类创伤最先由法医报道，旨在研究合理实施绞型。在死刑犯的尸检中发现，致伤原因为头颈分离过伸暴力。现代社会中的同类损伤致伤机制与最初报道迥异，因此国际上统一规范为“创伤性枢椎滑脱”。Levine分型是得到公认的分型，其中Ⅱ型最常见，其典型的致伤机制是头颈部过伸导致枢椎椎弓峡部被压缩暴力致骨折，继而头颈部屈曲，使C2-3椎间盘由后向前撕裂，最终导致枢椎相对于C3椎体的前方滑脱。Ⅰ型只发生椎弓峡部骨折而椎间盘无损伤或轻微损伤；C2-3椎体间无移位或移位<3mm，由于后方的C2-3侧块关节囊和前方的C2-3椎间盘结构基本完整，是稳定型骨折，非手术治疗即可。Ⅱ 型骨折牵引复位后，只要骨折端对合良好，可考虑外固定支架治疗，骨折端愈合是可预期的，唯一担心的是C2-3椎间盘的预后。据临床观察，相当多的患者发生了C2-3椎间自发性融合，丧失了C2-3活动度，因此对不能耐受外固定的Ⅱ型患者，实施C2-3融合术是恰当的选择。至于选择前路还是后路手术，笔者体会建议前路C2-3椎间盘切除植骨融合内固定术。原因如下：前路手术不破坏颈部肌肉，容易获得复位，融合率高；后路手术的体位导致复位困难，C2螺钉植入容易导致骨折端分离、椎间滑移加重。笔者所见的后路C2-3钉棒固定术后影像，基本都使C2-3椎体间处于前后滑移(滑移程度略优于术前、同术前和大于术前者均有)或成角后凸等不理想的位置，而前路手术者几乎均可满意复位。ⅡA型骨折是一种特殊类型，其特点是椎体间成角移位>11°而无前后滑移，其特殊在于牵引会导致移位加重，恰当的治疗是适用Halo架予以过伸位加压治疗，这样可获得复位。Ⅲ型骨折很少见，其特点是合并C2-3侧块关节脱位，此类型非常少见，笔者没有经治过此型骨折，从理论推测，前后路联合手术有望获得满意的复位及椎间稳定。

对于创伤性枢椎滑脱，笔者认为，应该关注C2-3椎间盘和C2-3侧块关节的完整性，而不是骨折形态。这两者直接关系到C2-3椎间关节的功能是否有望恢复到伤前的状态。绝大多数情况下后者是完整的，因此关注的重点必须放在C2-3椎体间滑移和成角移位上。如果C2-3椎间盘已被破坏，将其切除并做椎体间融合，并不增加患者的功能损失，且康复期间生活质量较高，不应算作过度治疗。许多专著中描述了后路切开复位螺钉固定骨折端的术式，笔者认为该术式立意很好，企图直接固定骨折端而保留C2-3椎间活动度，但是该术式的前提是C2-3椎间盘及侧块关节完整，这样的骨折本身是稳定的，手术治疗没有意义；如果C2-3椎间盘已经破坏，则2枚螺钉固定不足以对抗复位后C2-3椎间再滑移的力量，内固定失败机会大增，冒这样的风险，将置医患于不必要的翻修手术及法律诉讼当中，实不可取。

总之，对于上颈椎创伤，深刻理解其解剖结构的特殊性、运动学特征、各部位骨折致伤机制及经典分型是诊断与治疗的重要基础；非手术治疗是上颈椎创伤非常重要的治疗措施，在手术器械及技术迅猛发展的今天，仍然应该得到重视，而不应被过度手术治疗替代；手术方式的恰当选择及精准实施，应该基于对伤情的准确判断与术者对各种手术技术的熟练掌握，而不能基于术者对某种术式的技术偏好及个人习惯。

[1] Tuli S,Tator CH,Fehlings MG,et al.Occipital condyle fractures[J].Neurosurgery,1997,41(2):368-376.

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[3] Spence KF,Decker S,Sell KW. Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament[J]. J Bone Joint Surg(Am),1970,52(3):543-549.

[4] 殷翔,刘鹏,范伟力,等.上颈椎骨折的非手术治疗:5年经验总结[J].创伤外科杂志,2012,14(2):120-122.

[5] Ruf M,Melcher R,Harms J.Transoral reduction and osteosynthesis C1 as a function-preserving option in the treatment of unstable Jefferson fractures[J].Spine，2004，29(7):823-827.

[6] 尹庆水,夏虹,吴增晖,等.经口入路复位内固定治疗不稳定性Jefferson骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2012,4(6):405-409

[7] Abeloos L,De Witte O,Walsdorff M,et al.Posterior osteosynthesis of the atlas for nonconsolidated Jefferson fractures:a new surgical technique[J].Spine,2011,36(20):E1360-1363.

[8] Jo KW,Park IS,Hong JT.Motion-preserving reduction and fixation of C1 Jefferson fracture using a C1 lateral mass screw construct[J].J Clin Neurosci，2011,18(5)：695-698.

[9] 闫明,王超,王圣林.新鲜齿状突骨折的分型与治疗方式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(9):650-655.

(本文编辑： 郭 卫)

Concepts and pitfalls in the diagnosis and treatment of upper cervical spine trauma

LIUPeng,ZHAOJian-hua

(Department of Spine Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Upper cervical spine refers to conjunctional region of skull and cervical spine,including three bony structures(occipital condyles,atlas,axis) and two intervertebral joints. Due to contribution to nearly half of flexibility of cervical spine,upper cervical spine is prone to trauma. Because of the complex anatomy,important function,and special kinematics of this region,diagnosis and treatment of upper cervical spine trauma are always a challenge. The paper aims to review key points in this field and analyze the common pitfalls,based on ten-year clinical practice of authors and literatures. Authors suggest that possibility of fracture healing,as well as the possibility of restoration of intervertebral joints function(stability and mobility) should be paid special attention to in the whole course of diagnosis and treatment.

upper cervical spine; fracture; intervertebral joints; stability; mobility

1009-4237(2016)12-0705-03

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.001

2016-09-18)