倒“L”切口治疗胫骨平台后柱骨折的疗效分析

王庚启，唐 田，徐文强，谢 林，王黎明

·短篇论著·

倒“L”切口治疗胫骨平台后柱骨折的疗效分析

王庚启，唐 田，徐文强，谢 林，王黎明

目的 探究倒“L”切口治疗胫骨平台后柱骨折的临床疗效。方法 选取2012年1月～2014年1月收治的胫骨平台后柱骨折患者21例，男性13例，女性8例；年龄21～69岁。均采取后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板内固定术治疗。回顾性分析患者的临床资料，记录手术相关指标、术后并发症、骨折愈合情况以及膝关节美国特种外科医院(HSS)评分。结果 所有患者手术顺利，平均手术时间(162.3±39.2)min,平均术中出血量(176.4±52.0)mL，平均术后住院时间(15.2±4.5)d，平均骨折愈合时间(30.1±7.4)周。术中及术后无严重手术相关并发症。所有患者获得随访，平均随访时间(15.2±4.8)个月，术后12个月平均膝关节HSS评分为(83.5±16.2)，优良率为85.7%(18/21)，术后12个月平均膝关节活动度为(126.5±17.3)°。结论 后内侧倒“L”形切口入路安全可靠，适用于胫骨平台后柱骨折的治疗。

胫骨平台骨折； 固定术； 入路

随着交通伤及工伤数量的增多，胫骨平台骨折的发病率随之上升。胫骨平台骨折形态多样、分型复杂。其中，后柱骨折通常指胫骨内外侧平台后1/3部分的骨折。马治国等[1]对111例双侧胫骨平台骨折患者进行研究，发现65例(59%)骨折累及后内侧平台。任科伟等[2]报道323例胫骨平台骨折患者，其中累及后侧者有116例(35.9%)。由此可见，胫骨平台后柱骨折的发病率较高，且随着骨折复杂程度的增加，累及平台后侧的比例也相应上升。而且骨折端位置偏后，毗邻血管，切开复位内固定困难，即使对于经验丰富的骨科医师也是一个很大的挑战。传统的前外侧、前内侧手术入路很难对后方平台骨折进行暴露、复位及固定[3]。本研究选取2012年1月～2014年1月经后内侧倒“L”形切口入路治疗的胫骨平台后柱骨折患者21例，效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

经医学伦理委员会同意，选取2012年1月～2014年1月收治的胫骨平台后柱骨折患者21例，其中男性13例，女性8例；年龄21～69岁，平均(48.6±5.3)岁。致伤原因：道路交通伤17例，坠落伤4例。入院后行胫骨近端X线、CT及膝关节MRI检查，平台后外侧骨折5例，后内侧骨折11例，后内、后外广泛骨折5例，后交叉韧带损伤3例。受伤至手术时间3～15d，平均(6.4±2.1)d。手术入路均是倒L切口入路，切口软组织没有损伤，应用胫骨平台后侧T形钢板。纳入标准：(1)男女不限，年龄<70岁；(2)临床体征结合影像学检查确诊为单侧胫骨平台后柱骨折，手法复位不良；(3)新鲜闭合性骨折；(4)入院时生命体征稳定，未合并头颅、颌面、胸部及腹部脏器损伤；(5)随访时间>12个月。排除标准：(1)合并骨肿瘤、先天性成骨不全或甲状旁腺功能亢进等可引发病理性骨折的疾病者；(2)合并神经损伤或骨筋膜间室综合征者；(3)合并糖尿病及代谢性疾病者；(4)合并神经精神类疾病或无法完成随访者。所有患者对手术知情并签署同意书。

2 方法

2.1 术前治疗 患者入院后抬高患肢，石膏固定，给予冰敷、抗炎等对症处理，术前完善辅助检查，糖尿病、心血管疾病等内科合并疾病请相关科室会诊，待肿胀消退后行手术。

2.2 手术方法 患者取俯卧位，硬膜外麻醉或全麻插管，于大腿根部上止血带。选择后内侧倒“L”切口，其横行部分位于膝关节后侧皮肤的皱褶处，与皱褶平行，沿腓肠肌内侧头转弯向远侧延伸，切口长约15cm。作切口时注意保护大隐静脉、小隐静脉、腓总神经及腓肠内侧皮神经。钝性分离组织暴露腓肠肌内侧头，沿其内侧缘分离向外侧牵拉依次暴露比目鱼肌起点、腘肌起点及后内侧关节囊，过程中注意保护膝关节后侧的神经及血管，若暴露困难可选择部分切除腓肠肌内侧头。于比目鱼肌和腘肌的起点将两者部分切开后掀起，暴露后侧关节囊，将其小心切开暴露胫骨平台后侧。直视下复位塌陷的关节面及后侧骨皮质，所有病例术中均采用同种异体骨植骨，清除血肿组织，撬拨抬高复位关节面，取同种异体骨填充骨缺损，之后用1根直径1.5mm的克氏针临时固定，于C型臂X线机透视下安放接骨板。X线下确认固定满意后，生理盐水冲洗切口，后内侧切口旁常规留置引流管，将切口逐层缝合。切断腓肠肌内侧头的患者于屈膝30°位石膏固定3周。

2.3 术后处理 术后抬高患肢并给予抗生素2d，切口隔日换药。未切断腓肠肌内侧头的患者于术后48h在医生指导下进行膝关节屈伸运动，切断腓肠肌内侧头的患者于3周拆除石膏后自主进行膝关节屈伸运动。6周后进行患肢部分负重训练，X线提示骨折愈合后进行完全负重训练。

3 观察指标

(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量以及术中并发症情况；(2)术后住院时间；(3)骨折愈合时间(以X线下骨折线消失为准)；(4)术后并发症情况，包括：切口感染、内固定松动或断裂、复位后有无丢失等；(5)术后12个月膝关节HSS评分及优良率；(6)术后12个月膝关节活动度。

4 评价标准

膝关节HSS评分：≥85分为优；70～84分为良；60～69分为中，≤59分为差。

结 果

所有患者手术顺利，手术时间121～205min，平均(162.3±39.2)min；术中出血量105～285mL，平均(176.4±52.0)mL；术后住院时间11～20d，平均(15.2±4.5)d；骨折愈合时间24～37周，平均(30.1±7.4)周。术中无神经血管损伤，术后未发生切口感染、内固定松动或断裂、复位后丢失等并发症。所有患者获得随访，平均随访时间(15.2±4.8)个月。术后12个月膝关节HSS评分61～94分，平均(83.5±16.2)分，优良率为85.7%(18/21)；术后12个月膝关节活动度为108°～145°，平均(126.5±17.3)°。

典型病例：患者女性，58岁，交通事故至左侧胫骨平台后柱骨折，采用倒“L”切口+自体植骨+支撑钢板内固定术，受伤至手术时间7d，见图1。

讨 论

胫骨平台后侧骨折多由暴力所致，该类骨折较特殊，后柱骨折块易在膝关节屈曲时向后下方脱位、 塌陷，如不能恢复胫骨平台的后倾角度，将影响膝关节的屈曲，不能早期进行功能锻炼[4]。同时，高能量导致的软组织损伤程度重，且膝关节周围软组织薄弱，血运易受干扰，腘窝血管神经结构复杂，容易损伤。手术治疗不仅要获得骨折的解剖复位和坚强内固定，还应尽量减少软组织损伤，避免神经血管损伤，同时不增加手术切口软组织损伤、感染、坏死的风险是手术治疗成功的关键。按照Schatzker分型，胫骨平台骨折分为6型[5]。但近年来胫骨平台骨折单纯内外侧髁后侧劈裂塌陷者并不罕见，这一类的骨折在夏科氏分型中未能有一明确的分类[6]。单纯的后侧胫骨平台骨折根据AO分型应属41-B3型，尽管AO分型对资料收集和分类较有利，但其难于记忆，对指导治疗作用有限。越来越详细、严谨的骨折分型，将会减少不同医生对骨折认识的差异，易于形成标准化的治疗方案。胫骨平台后侧骨折采用传统的前外侧联合前内侧手术入路治疗胫骨平台SchatzkerV型、Ⅵ型骨折，虽能直视下复位内、外侧平台，但无法直视下复位后柱骨折块[7-8]。因此，对于后柱骨折，经后侧入路成为必然趋势。目前此类骨折可以选择的手术路径主要有膝关节后侧正中入路和膝关节后内、外侧“S”形入路。但前者易损伤重要神经血管，后两者对骨折端的暴露有限，因此王保华等[9]在以往学者的研究基础上改进并提出了膝关节后内侧倒“L”切口。

从本次研究的结果来看，所有患者手术顺利，平均手术时间(162.3±39.2)min,平均术中出血量(176.4±52.0)mL，平均术后住院时间(15.2±4.5)d，平均骨折愈合时间(30.1±7.4)周。术中及术后无严重手术相关并发症。所有患者获得随访，平均随访时间(15.2±4.8)个月，术后12个月平均膝关节HSS评分为(83.5±16.2)，优良率为85.7%(18/21)，术后12个月平均膝关节活动度为(126.5±17.3)°。上述结果充分证实了后内侧倒“L”形切口入路的疗效。国内学者通过对尸体进行解剖，发现后内侧倒“L”切口对神经血管损伤的可能性较小，并成功运用该手术入路对累及胫骨平台后内、后外及双髁后侧骨折进行治疗[10]。本研究中，该入路遇到的重要血管神经结构主要有腓肠内侧动静脉和肌支、膝下内侧动脉；重要性次之的结构有小隐静脉和腓肠内侧皮神经；可能涉及的结构有隐神经和大隐静脉，整个操作过程视野开阔，未出现医源性血管神经损伤。笔者认为，与正中入路和膝关节后内、外侧“S”形入路相比，倒“L”形切口主要有以下优势：(1)胫骨平台后柱暴露充分，为术者降低操作难度；(2)路径中合理避开重要血管神经，降低医源性损伤发生率，且有大量肌肉等软组织保护，减少器械对神经的刺激；(3)切口横行部分与皮纹平行，即使术后形成瘢痕，对远期膝关节屈伸运动的影响也较小；(4)对于合并后交叉韧带损伤需行重建术的患者，切口完全满足需要，避免延长切口加重对患者的损伤。

综上所述，经后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台后柱骨折效果显著。在熟悉解剖的前提下，与其他传统入路相比，安全、便捷且损伤小，有临床推广价值。由于本组病例少，随访时问短，有待于临床和基础方面作进一步研究 。

a b c d e

f g h i

图1 a.术前X线正位片;b.术前X线侧位片;c.术前CT侧位片;d.术前CT正位片;e.术前CT重建;f.术后3个月X线正位片;g.术后3个月X线侧位片;h.术后3个月切口瘢痕;i.术后3个月膝关节屈曲度

[1] 马治国，娄宏亮，黄鑫，等.后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台骨折中后柱骨折的疗效[J].实用骨科杂志，2015,21(9)：839-842.

[2] 任科伟，姜雪峰，孙惠清，等.后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效[J].江苏医药，2015,41(21)：2586-2587.

[3] 乔晓红，查振刚，牛建军，等.联合入路治疗胫骨平台双髁骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2015，23(22)：2034-2037.

[4] 徐甄理，韩松，许耀丰，等.前后联合入路治疗累及后柱的胫骨平台骨折[J].江苏医药,2015,41(24):3026-3027.

[5] 何绍烜，赵刚，赵辉，等.改良后侧倒“L”形入路治疗累及胫骨平台后柱内外侧骨折[J].实用骨科杂志，2015,21(5)：468-470.

[6] 刘建民.后侧入路手术治疗胫骨平台后柱骨折临床观察[J].山东医药,2016,56(8):61-62.

[7] Barei DP,O’Mara TJ,Taitsman LA,et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bieondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauman,2008,22(3):176-182.

[8] Jansen H,Frey SP,Doht S,et al.Medium-term results after complex intra-articular fractures of the tibial plateau[J].J Orthop Sci,2013,18(4):569-577.

[9] 王保华，何学艺，张宇.后内侧倒L联合入路治疗胫骨平台复杂后柱骨折中应用[J].中国实用医药，2016,11(5)：47-48.

[10] 侯训凯，王国伟，石恩东，等.漂浮体位下治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志，2015,23(22)：2052-2056.

(本文编辑： 郭 卫)

Curative effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach

WANGGeng-qi1,2,TANGTian1,XUWen-qiang1,XIELin1,WANGLi-ming2

(1.Department of Orthopedics,Nanjing Integrated Traditional Chinese and Westem Medicine Hospital, Nanjing University,Nanjing 210014,China; 2.Affiliated First Hospital of Nanjing,Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China)

Objective To explore the curative effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach. Methods Twenty-one patients with posterior column fractures of tibial plateau who were treated with surgeries by posterior reversed L-shaped approach in our hospital from Jan.2012 to Jan.2014 were selected. There were 13 males and 8 females,with age ranging from 21 to 69 years. The clinical data of patients were analyzed retrospectively. Postoperative complications,fracture healing,and American Special Surgery Hospital(HSS) scores were recorded. Results All patients were successfully operated. The mean operation time was (162.3±39.2)min;the mean blood loss was (176.4±52.0)mL;the postoperative hospital stay was (15.2±4.5)d;and the mean fracture healing time was (30.1±7.4)week. There was no severe complication after the surgeries. Patients were followed up for an average of (15.2±4.8) months. The mean HSS score was 83.5±16.2 and the excellent rate was 85.7%(18/21) at 12 months after operation. The mean range of motion was (126.5±17.3)°. Conclusion The effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach is excellent and it is beneficial to expose the fracture end.

tibial plateau fracture; fixation; approach

210014 江苏，南京中医药大学附属中西医结合医院骨科(王庚启，唐田，徐文强，谢林)； 210006 江苏，南京医科大学附属南京第一医院(王黎明)

王黎明，E-mail:wangliming@126.com

1009-4237(2016)12-0744-03

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.012

2016-04-01；

2016-05-17)