加长PFNA与重建钉治疗股骨干合并同侧转子间骨折疗效对比

王晓锋，黄玉良，巫洪波，邬哲慧，刘志彬

·短篇论著·

加长PFNA与重建钉治疗股骨干合并同侧转子间骨折疗效对比

王晓锋，黄玉良，巫洪波，邬哲慧，刘志彬

目的 比较分析加长型股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与股骨重建髓内钉治疗股骨干合并同侧转子间骨折的临床效果。方法 收集2009年1月～2015年1月采用加长PFNA或股骨重建髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧转子间骨折患者100例，依据采用的髓内钉不同分为重建组(50例)和加长PFNA组(50例)，两组患者的一般资料具有可比性，记录两组患者手术时间、术中出血、术中透视次数、切口长度、骨折愈合时间、术后并发症率、Harris评分及髋关节功能恢复情况。结果 加长型PFNA组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度均高于重建钉组，差异具有统计学意义(P<0.05)，加长型PFNA组患者骨折愈合时间及术后6、12个月髋关节功能均优于重建钉组(P<0.05)，两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 相比股骨重建髓内钉，加长型PFNA治疗股骨干骨折合并同侧转子间骨折术中创伤较大、出血量及透视次数较多，但固定牢靠，术后骨折愈合时间短，患者功能恢复好。

股骨干骨折； 股骨重建； 髓内钉

临床资料

1 一般资料

本组100例，依据采用不同的髓内钉分为重建组和加长PFNA组。重建钉组50例，其中男性27例，女性23例；年龄25～58岁，平均(42.5±5.9)岁。致伤原因：道路交通伤32例，高处坠落伤13例，其他伤5例。左侧26例，右侧24例；转子间骨折改良Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型14例、Ⅲ型16例、 Ⅳ型10例；股骨干骨折：上1/3段20例，中1/3段25例，下1/3段5例；其中8例合并颅脑损伤，9例合并腹部脏器损伤；所有患者均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～8d，平均4.3d。加长PFNA组50例，其中男性25例，女性25例；年龄28～66岁，平均(43.8±7.9)岁。致伤原因：道路交通伤31例，高处坠落伤13例，其他伤6例。左侧25例，右侧25例；转子间骨折改良Evans分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型15例、Ⅲ型17例、 Ⅳ型10例；股骨干骨折：上1/3段22例，中1/3段23例，下1/3段5例；其中7例合并颅脑损伤，10例合并胸腹部脏器损伤；所纳入病例均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～8d，平均4.6d。两组患者年龄、性别、侧别、致伤原因、骨折分型、合并损伤、受伤至手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方法

首先积极处理危及生命的颅脑损伤及胸腹合并伤，维持生命体征平稳。患者取仰卧位，采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉，健肢屈髋屈膝外展固定于牵引架上，牵引闭合复位股骨干骨折后再复位转子间骨折，C型臂X线机透视复位满意后，重建组首先沿股骨近端纵轴作约5cm切口，再于股骨近端外侧大转子下沿侧皮质向股骨颈方向打入2枚斯氏针；沿大转子向髂骨翼作纵行切口，钝性分离外展肌，以梨状窝为进钉点钻透骨皮质并逐级扩髓，置入合适长度且直径比扩髓器小1mm的重建钉；在C型臂X线机和瞄准器的辅助下在股骨近端沿股骨颈方向拧入2枚拉力螺钉，待下肢力线及长度恢复后锁定远端锁钉。加长PFNA组于大转子顶点上方沿股骨纵轴作5～9cm长的切口，分离臀中肌，选取大转子顶点中央偏内侧作为进针点，开孔并置入导针；沿导针扩孔后选择加长型PFNA沿导针插入骨髓腔内，在螺旋刀片导向器接触部位作长度为2cm的切口，用130°瞄准臂定位，插入套筒，透视下钻入导针并使导针位于股骨颈中下1/3，侧位上位于股骨颈中央部，用11mm空心钻头钻孔后沿套筒插入螺旋刀片，并锤击至关节面5～10mm位置；顺时针旋转插入器锁定螺旋刀片，在瞄准器引导下于股骨远端置入2枚锁钉，根据主钉尾部深度选择合适的钉尾帽拧入，复位固定满意后逐层缝合切口。

3 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染，抗凝药预防血栓形成，术后第1天即进行股四头肌舒缩功能锻炼，主动或被动活动髋关节、膝关节、踝关节。根据X线提示的骨痂生长情况在机体能耐受的情况下逐步由不负重转变为部分负重或完全负重功能锻炼。

4 统计指标

(1)两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度；(2)两组患者股骨干骨折愈合时间、转子间骨折愈合时间；(3)螺旋刀片切出、主钉断裂、继发远端骨折、感染、延迟愈合等并发症情况；(4)术后6、12个月Harris髋关节功能评分，其中满分100分，90～100分为优，80～89为良，70～79为可，70分以下为差。

5 统计分析

结 果

1 术中情况比较

加长PFNA组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度均高于重建钉组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 术后愈合时间比较

加长PFNA组患者转子间骨折愈合时间及股骨干愈合时间均短于重建钉组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 术后并发症情况比较

重建钉组术后有合并主钉断裂、远端继发骨折、延迟愈合患者各1例，2例合并感染；加长PFNA组合并螺旋刀片切出、主钉断裂、远端继发骨折、感染患者各1例；两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

4 术后6个月、12个月髋关节功能比较

加长PFNA组术后6个月Harris评分为(87.12±3.8)，重建钉组为(80.67±4.2)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者髋关节功能优良率差异有统计学意义(P<0.05)见表4。加长PFNA组术后12个月Harris评分为(89.77±4.1)，重建钉组为(83.25±4.3)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者髋关节功能优良率差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表1 两组患者术中情况比较±s)

表2 两组患者术后住院时间及骨折愈合时间比较±s)

表3 两组患者术后并发症比较(例)

表4 术后6个月两组患者髋关节功能比较(例)

表5 术后12个月两组患者髋关节功能比较(例)

讨论

交通事故中，高能量暴力直接作用于股骨干，导致股骨干骨折，同时暴力沿股骨纵轴向上传导造成转子间发生骨折。高处坠落伤发生时，快速减速暴力沿胫腓骨向上传导，造成股骨干和转子间发生骨折，这是导致股骨干骨折合并同侧转子间骨折最常见的两类原因[7]。此类骨折破坏了下肢力线完整性，骨折断端多不稳定，治疗多比较复杂，临床上一般不采用非手术治疗，应在机体健康状况允许情况下尽快实施内固定手术[8]。目前治疗此类骨折内固定众多，早期有学者分别采用动力髋螺钉固定股骨近端转子间骨折，股骨干骨折采用加压钢板固定，然而此方法手术时间长、手术损伤大、术中出血较多、术后易并发内固定断裂或感染而导致内固定失败，且患者下床时间晚，不利于关节功能恢复，骨折延迟愈合或不愈合风险增加[9]。

目前临床上多采用股骨重建髓内钉或加长PFNA通过小切口一次性完成股骨干及转子间骨折的复位和固定，然而关于两者临床效果比较报道较少，故本研究设计临床对照研究分析此两种髓内钉的临床效果。由于加长PFNA置入过程中所需技术较高，PFNA的主钉较粗，术中扩髓会使失血加重，同时加长PFNA置入是切口较大、组织损伤较重，术中常需反复透视以确定锁定的方向和长度，然而重建钉仅需在大粗隆附近作5cm左右的切口，减少了手术创伤，且术中操作较为简单，故加长PFNA组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度均高于重建钉组。

不同于重建髓内钉的2枚拉力螺钉，加长型PFNA在股骨近端由1枚螺旋刀片组成，其在打入过程中患者骨量丢失更少，同时螺旋刀片置入后能压紧松质骨，与骨的接触面积大，增强髓内钉的锚合力，提高内置物的稳定性。此外已有大量研究证实螺旋刀片的抗旋性能优于拉力螺钉，患者可早期下床行功能锻炼，利于骨折愈合及关节功能的恢复[10-11]。加长型PFNA作为由股骨近端髓内钉(PFN)改进的内置物，其主钉尾部和锁定距离较远，且远端有凹槽设计，避免了传统髓内钉产生的应力集中现象[12]。本研究发现加长PFNA组患者转子间骨折愈合时间、股骨干愈合时间均短于重建髓内钉组，术后6、12个月髋关节功能优良率及Harris评分均高于重建髓内钉组，进一步证实了加长PFNA生物力学性能较好，患者能早期下床行功能锻炼从而促进骨折的愈合及髋关节功能的恢复。虽然有研究报道PFNA在术后存在螺旋刀片切出的风险[13]，但本研究结果显示两组患者并发症发生率无统计学差异，同时两组患者术后低并发症率进一步证实了加长PFNA及股骨重建髓内钉可以作为股骨干骨折合并同侧转子间骨折的治疗手段。

综上所述，相比于股骨重建髓内钉，加长型PFNA治疗股骨干骨折合并同侧转子间骨折术中创伤较大、出血量及透视次数较多，但固定牢靠、术后骨折愈合时间短、患者功能恢复好，值得临床推广。

[1] Bose WJ,Corces A,Anderson LD.A preliminary experience with the Russell-Taylor reconstruction nail for complex femoral fractures[J].J Trauma,1992,32(1):71-76.

[2] Tornetta PR,Kain MS,Creevy WR.Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture. Improvement with a standard protocol[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(1):39-43.

[3] 冯晓雷，吴俊毅.股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折应用加长防旋股骨近端髓内钉治疗体会[J].中国矫形外科杂志,2010，18(20):1759-1760.

[4] 张海波，王晓，邵越峰，等.股骨重建钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨转子周围骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2010,18(12):982-985.

[5] Wang WY,Yang TF,Liu L,et al.A comparative study of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures treated with long proximal femoral nail antirotation or plate combinations[J].Orthop Surg,2012,4(1):41-46.

[6] Bali K,Gahlot N,Aggarwal S,et al.Cephalomedullary fixation for femoral neck/intertrochanteric and ipsilateral shaft fractures: surgical tips and pitfalls[J].Chin J Traumatol,2013,16(1):40-45.

[7] O’Malley MJ,Kang KK,Azer E,et al.Wedge effect following intramedullary hip screw fixation of intertrochanteric proximal femur fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(10):1343-1347.

[8] Sharma G,Chadha M,Pankaj A.Hip dislocation associated with ipsilateral femoral neck and shaft fractures: an unusual combination and dilemma regarding head preservation[J].Acta Orthop Trauma Turc,2014,48(6):698-702.

[9] 杨英果，戈兵，王亮，等.两种内固定治疗股骨干合并股骨颈或粗隆间骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(9):837-838.

[10] Ma KL,Wang X,Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: A meta-analysis[J].Orthop Trauma Surg Res,2014,100(8):859-866.

[11] Yang YH,Wang YR,Jiang SD,et al.Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail: which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures[J].Singapore Med J,2013,54(8):446-450.

[12] 杨沛彦，李耀锋，尤元璋.股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2013,29(4):330-333.

[13] Helin M,Pelissier A,Boyer P,et al.Does the PFNA nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture? A 115 case-control series[J].Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(1):45-49.

(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of effect of the long type proximal femoral nail antirotation and reconstruction interlocking nail in treating femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture

WANGXiao-feng，HUANGYu-liang，WUHong-bo，WUZhe-hui，LIUZhi-bin

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Center People’s Hospital,Huizhou 516001,China)

Objective To compare the effect of the long type proximal femoral nail antirotation(PFNA) and reconstruction interlocking nail in treating femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture. Methods One hundred cases of femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture were collected from Jan. 2009 to Jan.2014 in our hospital,who were divided into two groups: the long type PFNA group(group P) and reconstruction interlocking nail group(group R). The operation time,intraoperative bleeding volume,intraoperative fluoroscopy times,length of incision,time of fracture healing, postoperative complications rate,Harris score and functional recovery were recorded. Results The operation time,intraoperative bleeding volume,intraoperative fluoroscopy and length of incision in group P were more than those in group R(P<0.05). The hip function at postoperative months 6 and 12 and the fracture healing time of patients in group P was better than those in group R(P<0.05). There was no statistical difference in the postoperative complications rate between the two groups(P>0.05). Conclusion Compared with the reconstruction interlocking nail,the long type PFNA for treating femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture has several disadvantages such as more invasiveness,a large amount of bleeding volume and more times of intraoperative fluoroscopy,but also has advantages of reliable fixation,short fracture healing time and superior hip function.

femoral shaft fracture; femoral reconstruction; interlocking nail

1009-4237(2016)10-0622-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.015

516001 广东,惠州市中心人民医院创伤骨科

股骨干骨折合并同侧转子骨折为临床上较为常见的高暴力型损伤，常见于年轻人，多伴有全身合并伤，临床上称之为复杂股骨骨折[1]。随着交通及建筑业的发展，此类骨折发病率呈上升趋势，占股骨干骨折2%～9%[2];部分患者合并损伤较重，临床医师易忽视无移位或移位很小、X线不易发现的转子间骨折，漏诊率为13%～33%[3]。由于重力及不平衡肌力牵拉的影响，此类骨折极不稳定，若复位不良、固定不牢固易导致治疗失败。股骨干及同侧转子间骨折的良好复位及稳定固定是此类骨折治疗的关键，也是患者预后良好的重要保证[4]。目前临床上此类骨折的治疗仍存在一定争议，Wang等[5]通过加长股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗此类复杂股骨骨折取得了良好的临床效果，Bali等[6]认为交锁髓内钉是股骨干骨折合并同侧转子间骨折理想内固定物。本研究回顾分析2009年1月～2015年1月采用加长PFNA或股骨重建髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧转子间骨折患者100例的临床资料，旨在为此类骨折髓内钉的选择提供临床指导。

2015-10-13；

2016-01-20)