严重烧伤过程中大剂量补充精氨酸体内相关指标变化及对脓毒症发生的影响

王 浩,刘江涛,叶维奇

·论 著·

严重烧伤过程中大剂量补充精氨酸体内相关指标变化及对脓毒症发生的影响

王 浩,刘江涛,叶维奇

目的 观察大剂量补充精氨酸(arginine,Arg)对严重烧伤患者白细胞介素-16(IL-16)、白细胞介素-17(IL-17)、血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及脓毒症发生的影响。方法 将2008年1月～2014年3月收治的重度以上烧伤住院患者201例，按随机数字表法分为试验组(n=112) 和对照组(n=89)，对照组精氨酸剂量0.1g/kg，试验组剂量0.4g/kg， 观察两组患者治疗前及治疗后3、7、14d血清IL-16、IL-17、CRP变化， 并统计两组脓毒症发病率。结果 治疗7d后，试验组患者IL-16、IL-17、CRP 较对照组显著下降(P﹤0.01)；脓毒症发病率显著低于对照组(P﹤0.05)。结论 大剂量Arg的补充能够降低严重烧伤患者体内炎症反应；降低脓毒症的发病率，可能是通过降低患者IL-16、IL-17、血清CRP的水平来实现的。

烧伤； 脓毒症； 精氨酸

严重烧伤患者大多会出现由炎症反应过度而导致的免疫功能障碍，患者在烧伤后其免疫和炎症反应作用的细胞因子包括白细胞介素-16(IL-16)、白细胞介素-17(IL-17)、血清C反应蛋白(CRP)等细胞因子。通过抑制肿瘤坏死因子(TNF)分泌来抑制巨噬细胞和T淋巴细胞的功能，而CRP可以通过结合血小板激活因子来降低炎症反应[1]。此外严重烧伤患者容易在烧伤的基础上发生感染导致产生脓毒血症等全身性炎症的临床综合征，大多数患者甚至因此死亡[2]。笔者此次实验通过观察大剂量补充精氨酸(arginine,Arg)对严重烧伤患者IL-16、IL-17、CRP及脓毒症发生的影响，旨在为降低严重烧伤患者体内炎症反应及其脓毒症的发病率提供理论依据，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

对2008年1月～2014年3月期间入住重症烧伤监护病房的患者201例进行筛选，纳入标准：烧伤总面积达到15%～88%，其中Ⅲ°烧伤面积为10%～68%的严重烧伤且并发脓毒症；烧伤原因为高温灼伤；入院时间均在伤后6h内。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组。试验组共112例，男性53例，女性59例；平均年龄(40.12±13.73)岁。烧伤总面积(49.27±9.48)%总体表面积(total body surface area，TBSA)，Ⅲ度烧伤面积(23.17±9.58)%TBSA。对照组89例，男性47例，女性42例；平均年龄(37.46±12.56)岁。烧伤总面积(52.23±12.56)%TBSA，Ⅲ度烧伤面积(26.25±13.23)%TBSA。所有患者在严重烧伤前无全身性慢性疾病，在收治入院后，经一系列治疗均渡过休克期，病情平稳。

2 治疗方法

对所有纳入对照组的患者均采取常规的烧伤治疗措施，如创面处理、换药，补液，抗炎抗休克，病情稳定后行手术切痂植皮术，辅以一定营养支持等，其中Arg使用剂量为0.1g/kg；试验组则将Arg使用剂量增至0.4g/kg(山东鲁抗辰欣药业有限公司生产)静脉滴注, 每天1次, 连续14d。

3 观察项目

观察治疗前及治疗后3、7、14d血清IL-16、IL-17、CRP变化，采用ELISA方法检测血清中IL-16、IL-17表达水平；CRP 采用常规的免疫比浊法进行测定。脓毒症的诊断标准：符合《2008年严重脓毒血症和感染性休克治疗指南》的诊断标准[3]。

4 统计学方法

使用SPSS 13.0进行相关的统计学分析。根据数据资料分型，计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为两组具有统计学差异。

结 果

1 两组患者脓毒症发病率比较

试验组(n=112)发病率15.2%；对照组(n=89)发病率为38.2%。经χ2检验分析，两组的脓毒症发病率存在统计学差异(P<0.05)。

2 四组患者不同时期血清IL-16、IL-17、CRP变化

在对照组和试验组中，根据患者是否发生了脓毒症，对数据进行拆分(脓毒症组为NS组，非脓毒症组为S组)，四组患者血清CRP比较见表1。 对照组和试验组治疗前CRP的水平比较，NS组均低于S组。对照组和试验组中的NS组CRP水平无差异；S组CRP水平也无差异(t检验后，P值均<0.05)。治疗后3d，四组CRP水平与治疗前相比均无统计学差异(P>0.05)。对照组和试验组在治疗后7、14d血清CRP 均显著低于治疗前(P﹤0.05)。

对照组和试验组治疗前IL-16、IL-17的水平比较，NS组均低于S组。对照组和试验组中的NS组IL-16、IL-17水平无差异；S组IL-16、IL-17水平也无差异(t检验后，P值均<0.05)。治疗后3d，四组IL-16、IL-17水平与治疗前相比均无统计学差异(P﹥0.05)。对照组和试验组在治疗后7、14d血清IL-16、IL-17 均显著低于治疗前(P<0.05)。四组患者血清IL-16、IL-17 比较见表2、3。

表1 四组患者血清CRP(mg/L)

表2 四组患者血清IL-16(μg/L)

表3 四组患者血清IL-17(μg/L)

讨论

严重烧伤以及其并发炎症使得患者体内的大多数脏器组织处于一个低灌流、低氧水平，在后续的治疗过程中往往又会引发其他正常组织的再灌注损伤，诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，致使机体出现脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)[4-5]。脓毒症是一种由严重烧伤、缺氧等多种因素所引发的全身炎症反应综合征。严重烧伤患者的创面在愈合前易引起感染，据统计，在烧伤后2周内脓毒症的发病率最高。由于严重烧伤所引发的脓毒症来势凶猛，病情进展极快，病死率极高，因此，能否及时的对病情进行准确诊断、并对其采取有效的防治措施是提高严重烧伤患者生存率的关键[6]。

血清CRP是一种由肝脏合成的急性时相蛋白，在健康人的血清中水平表达极低，若机体存在创伤感染，其表达水平会显著升高，因此可以将它作为机体发生炎症反应的重要标志[7]。而血清IL-16、IL-17浓度在患者感染后24h内即可达到峰值，也可作为早期脓毒症的发生标志[8]。从本次病例研究中可观察到未发生脓毒症的患者血清CRP、 IL-16、IL-17水平在治疗后3d未明显下降，7d后下降明显；而发生脓毒症患者的血清CRP、IL-16、IL-17水平的发展规律虽与未发生脓毒症的患者相像，但表达水平仍高于前者。该结果提示，对于烧伤严重的患者，尤其是并发脓毒症的患者，在后续的治疗恢复过程中应更加予以重视，同时也说明了在应对严重烧伤患者时防治脓毒症的重要性。

目前研究表明, 合理的大剂量使用Arg可以维护内皮细胞的正常功能,保护溶酶体酶膜不被破坏，降低多种炎症介质的释放水平，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1、-6、-8(IL-1、IL-6、IL-8)等，从而达到控制局部炎症反应[9-10]，改善严重烧伤患者的血流动力学和流变学状态的目的。 根据本组的实验结果，在对严重烧伤患者采取积极有效的正确创面处理、抗感染、休克复苏等常规烧伤治疗后，并辅以一定剂量的精氨酸(0.4g/kg)，这样不仅能较快地降低严重烧伤患者血清IL-16、IL-17和CRP水平，还能从一定程度降低烧伤脓毒症的发生。Arg作为一种机体固有成分,早期适量使用，对机体并不会造成影响。若患者已出现明显的胃肠功能损害和免疫功能障碍时，此时Arg使用效果则不再显著。此外,在有些患者使用较大剂量的Arg后,也有出现创面渗血明显的结果。因此,对切痂植皮术前后Arg的使用量需谨慎考虑, 目前建议在植皮手术前1d和术后2d Arg的用量需要减少,防止创面渗血过多而影响皮片的存活[11]。目前，在烧伤临床阶段辅以一定剂量Arg的治疗应用仍处初探阶段,其实验结果是通过各大医院的大样本临床试验所获得，疗效指标一般由感染率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率和平均住院天数、ICU住院天数以及机械通气天数组成。这些工作的验证实施仍需要所有烧伤界和临床营养界同道们的共同努力, 为烧伤临床如何合理、规范使用Arg积累经验。

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(本文编辑： 郭 卫)

Effect of large doses of arginine supplementation on changes of relative parameters and on the occurrence of sepsis in severe burn

WANGHao，LIUJiang-tao，YEWei-qi

(Department of Burn and Plastic Surgery,The 180th Hospital of PLA,Quanzhou 362000,China)

Objective To observe the effect of large doses of arginine (Arg) supplementation on interleukin-16(IL-16),interleukin-17(IL-17),serum C reactive protein(CRP) and the occurrence of sepsis in severely burned patients. Methods Totally 201 patients with severe burn were randomly divided into the experimental group(n=112) and the control group (n=89). The control group received Arg with a dose of 0.1g/kg,and the experimental group received Arg with a dose of 0.4g/kg. The changes of serum IL-16,IL-17,and CRP were observed in both groups before treatment and at 3,7,14d after treatment. Also,the incidence of sepsis were statistically analyzed. Results At 7d after treatment,the levels of IL-16,IL-17,and CRP in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.01);and the incidence of sepsis in the experimental group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion High dose of Arg supplementation can reduce the inflammatory response in severe burn patients and reduce the incidence of sepsis,which may be achieved by reducing the levels of serum CRP,IL-17,and IL-16.

burn; sepsis; arginine

1009-4237(2016)10-0585-03

362000 福建 泉州,解放军180医院烧伤整形科

R 644

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.003

2015-11-24；

2016-02-28)