Cockett综合征并发急性下肢深静脉血栓行腔内治疗患者的护理

路柳 徐任菊 张琼 陈思文

(南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科，江苏 南京 210008)



Cockett综合征并发急性下肢深静脉血栓行腔内治疗患者的护理

路柳 徐任菊 张琼 陈思文

(南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科，江苏 南京 210008)

目的 总结腔内治疗并发于Cockett综合征的急性下肢深静脉血栓的护理。方法 回顾性分析9例Cockett综合征并发急性深静脉血栓患者接受腔内治疗的临床护理资料。术前给予正确的心理辅导，充分准备；术后观察潜在并发症，给予合理的抗凝溶栓治疗，准确评估患肢肿胀程度，出院时给予正确的健康教育。结果 手术技术成功率100%，无肺栓塞、血管损伤等严重并发症的发生，术后深静脉血栓相关指标(膝关节以上15 cm和以下10 cm周径、静脉评分)较术前有明显改善。结论 插管溶栓联合髂静脉支架治疗Cockett综合征并发急性深静脉血栓有效且安全，合理的术前和术后护理可有效提高该疾病的治疗效果。

急性深静脉血栓； Cockett综合征； 插管溶栓； 围手术期护理

Acute deep vein thrombosis; Cockett syndrome; Transcatheter thrombolysis Peri-operative nursing

目前，急性深静脉血栓的治疗包括手术取栓术、吸栓术、插管溶栓术。但继发于Cockett综合征的急性深静脉血栓仍是目前临床治疗的难点。Cockett综合征又称左髂静脉受压综合征，是由于左髂静脉受前方右髂动脉和后方第五椎体的压迫导致的左髂静脉狭窄，这一解剖上的狭窄是急性深静脉血栓发生的重要因素[1]。约50%～60%的急性深静脉血栓患者合并有髂静脉的狭窄，而且合并Cockett综合征的深静脉血栓患者血栓后遗症的发生率大大增加[2]。我中心采用插管溶栓的方法治疗急性深静脉血栓，对术后沿溶栓导管造影提示合并Cockett综合征的患者建议行支架植入术，取得较为满意的疗效。现将我院2010-2014年收治的9例Cockett综合征并发深静脉血栓患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例患者，男性4例，女性5例，年龄18～75岁，平均(46.9±16.3)岁。合并高血压3例，糖尿病1例，高血脂1例，4例患者有吸烟史。所有患者均为初次发生急性下肢深静脉血栓，表现为左下肢肿胀或压痛。术前B超均证实左下肢深静脉血栓形成，其中，中央型血栓1例，全程型血栓8例。患者症状出现的时间从1 d到10 d不等,平均(5.8±3.2)d，术后造影和测压明确左髂静脉受压(病变两端压力差>0.2 kPa)。

1.2 手术方法 通过右侧股静脉入路在肾下腔静脉中放置临时滤器一枚,以预防致命性的肺栓塞。解剖暴露胫后静脉，送入0.038导丝至左髂静脉，沿途置入5F造影导管，手推造影剂来明确血栓范围，退出导管，沿着导丝送入5F长50 cm溶栓导管至髂总静脉开口处，退出导丝，插入溶栓导管管芯。造影显示造影剂从溶栓导管侧孔流出，沿导管灌入25万U尿激酶。固定溶栓导管，缝合皮肤，患肢棉垫包扎。术后予抗凝、溶栓治疗(尿激酶：25万IU2次/d；低分子肝素：4 100 IU 2次/d)，检测凝血五项，密切观察有无活动性出血的发生。术后造影明确血栓溶解情况，如造影无明显充盈、缺损和局部管壁僵硬，股浅静脉处可见竹节样瓣膜显影，提示血栓溶解良好。该组患者可见腰升静脉显影，盆腔大量侧枝形成，第5腰椎前左髂静脉造影剂充盈不全，测压后显示下腔静脉和左髂静脉压力差大于0.2 kPa，提示左髂静脉受压综合征。行球囊扩张和支架植入治疗后，造影提示局部管壁狭窄消失，未见侧支显影，以抓捕器取出下腔静脉滤器，再次造影显示下腔静脉通畅。

1.3 结果 本组9例患者溶栓时间5～10 h，平均溶栓时间6.7 h。溶栓术后造影均提示本组患者血栓残留<5%。术后造影提示伴有Cockett综合征。行髂静脉支架治疗，髂静脉支架植入技术成功率100%。术后膝关节以上15 cm处和以下10 cm处下肢周长较术前明显减小，静脉通畅评分较前有明显改善，见表1。术中无肺栓塞、血管损伤等严重并发症的发生。所有患者术后溶栓、抗凝均未观察到脏器出血的发生。

表1 术前和术后下肢深静脉血栓相关指标的比较

时间膝关节以上15cm/cm膝关节以下10cm/cm静脉评分/分术前45.7±4.932.4±3.07.9±1.7术后29.2±2.923.0±2.92.3±1.0

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 监测患者生命体征(心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度)，急性下肢深静脉血栓的患者有发生肺栓塞的可能，需密切监测患者血氧饱和度，如患者出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，要及时处理。病程中给予患者低脂、低蛋白饮食，嘱患者多饮水。患者入院后需绝对卧床，抬高患肢(抬高15～30°，高于心脏平面20～30 cm)，膝关节屈曲位(5～10°)，以促进下肢静脉回流，减轻肿胀，防止外力挤压或热敷患肢导致下肢血栓脱落，形成肺栓塞。每日测量患肢膝关节上15 cm处和膝关节下10 cm处下肢周长，观察患肢肿胀情况。

2.1.2 术前准备 术前完善心电图、血常规、尿常规、大便常规、生化全套、凝血五项，手术部位清洁皮肤，备皮。详细询问患者碘过敏病史，做碘过敏试验。

2.2 术后护理

2.2.1 术后一般护理 监测生命体征，观察腹股沟穿刺点处有无出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘的发生，24 h后方能拆除腹股沟加压包扎绷带，抬高患肢15～30°，嘱患者行踝泵运动，促进下肢静脉回流。观察患者肿胀情况，定时测量膝关节以上15 cm处和以下10 cm处下肢周长。根据Porter等[3]提出的标准评估静脉通畅情况(0分：完全通畅；1分：部分通畅；2分：不通畅。累加患肢髂外静脉、股总静脉、近端和远端股浅静脉和腘静脉的评分)。观察患肢末梢皮温、颜色、足背动脉搏动情况，预防股青肿的发生。

2.2.2 溶栓导管护理 本组病例溶栓导管均经胫后静脉小切口放置，治疗过程中，根据B超结果，调整溶栓部位，当股静脉溶栓完全时，可将溶栓导管退出20 cm，溶解低位血栓，因而护理时需牢固固定溶栓导管，防止脱出，密切观察溶栓导管周围有无渗出，定期消毒切口和暴露在皮肤外的溶栓导管，预防医源性感染的发生。溶栓结束后，拔出溶栓导管时需加压包扎，防止出血。

2.2.3 抗凝溶栓祛聚治疗的护理 本组患者术后采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓治疗。低分子肝素4 100 U皮下注射，2次/d，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下组织内，注射过程中需维持皮肤皱褶状态。尿激酶共50万U经溶栓导管2次/d微泵注入，每次泵入时间需>30 min。抗凝溶栓过程中，隔天复查凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(Fg)，根据检查结果调整用药剂量。治疗过程中，需预防抗凝溶栓祛聚的并发症，如药物过敏、出血和肺栓塞。密切观察患者有无皮疹、哮喘、发热等过敏反应的发生，观察患者有无皮肤黏膜和牙龈出血、大便隐血、黑便或尿血等全身出血征象。本组病例中，患者虽置入了下腔静脉滤器来预防致命性肺栓塞的发生，但仍有3 mm以下栓子可通过滤网孔，因而护理过程中需监测患者的血氧饱和度，观察患者有无胸闷、咳嗽等症状，预防肺栓塞。

2.2.4 髂静脉支架植入的护理 本组病例均行左髂静脉支架植入术，以消除深静脉血栓的原发因素，解决下肢静脉高压的病因。但支架作为一种异物，可使血黏度增高而形成血栓，影响远期疗效。术后护理中需定期测量下肢周长，观察支架植入后下肢肿胀情况，预防支架内急性血栓的发生。因术中需要扩张严重狭窄的左髂静脉，可能会导致左髂静脉破裂的发生，术后要密切监护患者生命体征和循环的变化，观察患者有无腰痛发生。支架植入术后需指导患者长期服用华法林，叮嘱患者复查凝血五项，将INR控制在1.5～2.5，D-二聚体升高需及时就诊，切勿私自停药，从而提高支架远期通畅率。告知患者支架植入一年后行下肢静脉造影术，明确支架的通畅情况。

2.2.5 出院指导 出院时告知患者口服华法林注意事项，指导患者穿医用弹力袜及坚持做静脉体操，可行气压泵物理治疗，缓解下肢静脉高压。指导患者戒烟，烟草中的尼古丁可损害血管内皮细胞，使患者再发深静脉血栓。饮食宜低脂、低盐，多饮水和多食用含纤维素的食物。

3 小结

Cockett综合征是并发急性深静脉血栓的重要解剖学因素。自从Berger等[4-5]报道第1例插管溶栓合并髂静脉支架植入术治疗Cockett综合征并发深静脉血栓的病例来，该方法已被多个研究证明是安全和有效的。腔内治疗并发于Cockett综合征的急性下肢深静脉血栓因治疗过程复杂、周期长，给术前、术后护理工作带来了极大的挑战。我们的护理经验表明：术前正确的观察、护理，术后及时评估下肢周长，观察支架植入后下肢肿胀情况，严密观察有无溶栓抗凝并发症发生，同时牢固固定溶栓导管，严防溶栓导管的脱出，密切观察溶栓导管周围有无渗出，防止医源性导管逆行性感染，本组病例术后均无出血和肺栓塞等并发症的发生。提示术后科学、严谨的护理可极大地提高患者的预后，降低血栓后遗症的发生率，有效地提高该疾病的治疗效果。

[1] May R,Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins[J].Angiology,1957，8(5): 419-427.

[2] Binkert CA, Schoch E, Stuckmann G,et al. Treatment of pelvic venous spur (May-Thurner syndrome) with self expanding metallic endoprostheses[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,1998,21(1):22-26.

[3] Porter JM, Moneta GL.Reporting standards in venous disease: an update. International consensus committee on chronic venous disease[J]. J Vasc Surg，1995，21(4):635-645.

[4] 李晓强，孟庆友. 下肢深静脉血栓形成导管溶栓术后髂静脉病变支架治疗的前瞻性对照性研究[J].中国血管外科杂志，2012,4(1):13-15.

[5] 董国祥，赵军，贾易木.顺行静脉取栓术治疗深静脉血栓形成[J].北京医科大学学报，1995,27(1):25-27.

路柳 (1991-)，女 ，江苏，本科，护师，从事临床护理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.025

2015-09-16)